住院老年病人吞咽障礙的影響因素及與衰弱的相關性

王 敏，習 玲

吞咽障礙是指食物或液體難以安全、有效地從口腔輸送到胃內，出現殘留、誤吸、咳嗽、鼻腔反流、重復吞咽、清喉過多、聲音嘶啞等一組癥狀和體征，長期嚴重影響病人健康、營養狀況、功能狀態、死亡率和生活質量[1-2]。除明確的神經系統疾病及口咽部病變外，心因性[3]或衰弱[2，4]可能影響老年人吞咽功能。本研究調查住院老年病人吞咽障礙現狀及影響因素，并探討其與衰弱的相關性，以期為臨床早期識別潛在的吞咽障礙風險提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年1月山西醫科大學第一醫院收治住院的269例病人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；病人病情穩定，意識清楚，生命體征平穩；知情同意，可理解問卷內容并配合完成。排除標準：重癥或疾病終末期；有嚴重視聽障礙、認知障礙、精神疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集病人性別、年齡、是否獨居、受教育程度、體質指數(BMI)等一般資料，有無嗆咳史、用藥情況、腦血管疾病、心血管疾病、肺部疾病等。

1.2.2 吞咽功能評估 采用洼田飲水試驗。病人取端坐位，喝下30 mL溫開水，觀察吞咽效率及有無嗆咳發生，根據觀察結果分為1～5級：正常為1級(吞咽時間<5 s)，可疑為1級(吞咽時間≥5 s)或2級，異常為3～5級；本研究將可疑和異常歸為吞咽障礙。

1.2.3 綜合評估量表 通過日常生活能力、住院病人跌倒/墜床風險評定病人軀體生活自理能力及跌倒風險。營養狀況采用老年簡易營養評價法(MNA)進行評定，包含客觀測量、常規評估、飲食狀態及自我營養評價等，評分<17.0分為營養不良。認知功能采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)快速篩查，評估內容覆蓋廣泛，若病人受教育時間≤12年，需在評估結果上加1分，評分<26分為認知功能異常。情緒心理狀況采用Zung抑郁自評量表(SDS)評定病人過去1周內自身情況，評分>50分為異常。

1.2.4 衰弱評估 采用Fried衰弱表型(FP)評估，以軀體衰弱為核心特征，包括握力減退、體重減輕、自覺疲乏、步速減慢、體力活動減少5項內容。具有3～5項為衰弱期，1項或2項為衰弱前期，無任何一項為無衰弱。

1.3 資料收集 調查人員選擇符合納入與排除標準的調查對象，告知本研究目的和調查內容，取得調查對象和照顧者、科室相關負責人的同意，通過吞咽功能及衰弱評估、問卷調查方式收集病人相關信息，并在資料庫中完整錄入。

2 結 果

2.1 住院老年病人吞咽障礙與衰弱情況 共納入269例老年病人，年齡60～104(75.06±9.93)歲。吞咽障礙66例(24.5%)，其中可疑36例，異常30例；衰弱：衰弱期59例(21.9%)，衰弱前期112例(41.6%)。

2.2 病人吞咽障礙影響因素的單因素分析 吞咽障礙組嗆咳史、患腦血管疾病、患肺部疾病、營養不良、抑郁、認知障礙比例、受教育程度、跌倒風險評分和衰弱評分均高于無吞咽障礙組，年齡大于吞咽障礙組，慢性病種類、用藥種類多于無吞咽障礙組，BMI、日常生活能力評分低于無吞咽障礙組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 病人吞咽障礙影響因素的單因素分析

2.3 住院老年病人吞咽障礙發生影響因素的多因素分析 以是否發生吞咽障礙(無=0，是=1)為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的14個變量(年齡、BMI、慢性病種類、用藥種類、日常生活能力評分、跌倒風險評分、衰弱評分以實測值納入；嗆咳史、腦血管疾病、營養不良、肺部疾病、抑郁狀態、認知障礙中，無=0，是=1；文化程度：小學及以下=1，初中=2，高中=3，本科及以上=4)作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、腦血管疾病、認知障礙、衰弱評分是吞咽障礙發生的獨立危險因素(P<0.01)。詳見表2。

表2 住院老年病人吞咽障礙發生影響因素的多因素分析

2.4 吞咽障礙病人與無吞咽障礙病人FP內容及衰弱分期比較 吞咽障礙組衰弱期及衰弱各評估指標(體重減輕、步速減慢、握力減退、體力活動減少、自覺疲乏)發生率高于無吞咽障礙組(P<0.01)。詳見表3。

表3 有無吞咽障礙病人FP內容及衰弱分期比較 單位：例(%)

2.5 吞咽障礙與衰弱的相關性分析 吞咽障礙與衰弱程度及衰弱指標(如步速減慢、握力減退、體力活動減少、自覺疲乏)呈正相關(P<0.01)。詳見表4。

表4 吞咽障礙與衰弱的相關性分析

3 討 論

3.1 住院老年病人吞咽障礙及衰弱現狀 吞咽障礙是老齡化社會常見的慢性健康問題，相關研究顯示，住院老年病人吞咽障礙患病率為8.4%～60.0%[2，5]。本研究結果顯示，住院老年病人吞咽障礙發生率為24.5%，與文獻報道一致[2，5]。吞咽障礙導致老年人出現營養及能量攝入不足、脫水、嗆咳、誤吸、反復肺部感染甚至窒息等并發癥，對精神心理狀態及社會人際交往有一定的影響，增加死亡風險，降低生存質量。因此，應重視對住院病人吞咽功能的篩查及早期干預。目前國內外對吞咽障礙的流行病學調查、風險評估、干預措施等研究多建立在腦卒中、神經退行性變、頭頸部腫瘤等高發疾病基礎上，較少關注心因性或增齡、功能衰退對吞咽功能的影響，因此本研究選取住院老年病人進行吞咽障礙的現況調查，綜合分析高發疾病及健康狀況異常對吞咽障礙發生的影響。

衰弱作為一種多因素臨床綜合征，可較好地反映老年人群健康狀態，預測臨床不良事件的發生。本研究結果顯示，住院老年病人衰弱患病率為21.9%，與田鵬等[6]Meta分析得出的衰弱患病率22.6%一致，高于Collard等[7]行Meta分析得出的衰弱患病率9.9%，分析與衰弱的量化標準和評估工具未統一、研究者選擇目標人群及篩查工具不同有關。相關研究顯示，處于衰弱前期的老年人經過運動、營養、心理狀態干預等措施，可有效逆轉或延緩衰弱進展，提高生活質量，獲得較好的臨床結局。本研究病人衰弱前期患病率為41.6%，因此，醫護工作者應重視對病人衰弱狀態的早期篩查及干預[8-10]。

3.2 住院老年病人吞咽障礙的危險因素

3.2.1 年齡 本研究結果顯示，增齡是住院病人吞咽障礙發生的危險因素，與李超等[5]研究得出吞咽障礙患病率與年齡呈正相關結果一致。隨著年齡增長，機體發生解剖學和生理學改變，影響老年人進食和吞咽功能的安全性及有效性，增加吞咽后口咽部攝入物的殘留、誤吸的風險[11-12]。參與吞咽動作的骨骼肌(口咽部的舌骨上肌及食管上段括約肌)萎縮和功能減退、舌骨和環狀軟骨骨化、味覺和嗅覺的減少或喪失、口咽部唾液分泌減少等，使老年人出現吞咽動力減退及反射延遲；胃底順應性降低，可影響飽腹感，減少食物攝入；牙齒脫落或假牙佩戴不合適等口腔問題，可影響對食物種類的選擇。因此，臨床工作應密切關注高齡老年人的吞咽功能評估與管理，重視口腔健康問題及食物質地的選擇。

3.2.2 腦血管疾病 患有腦血管疾病是吞咽障礙發生的重要危險因素，腦卒中病人可能出現中樞受損(如大腦皮質、延髓吞咽中樞)、與吞咽有關的腦神經受損(如迷走神經、舌下神經、面神經)、錐體外系受損等，引起吞咽延遲或不能吞咽，增加病人誤吸、吸入性肺炎、窒息等風險[13-14]。因此，患腦血管疾病人群是臨床工作中應重點篩查的對象，首先通過吞咽量表篩查、飲水試驗等，初步評估病人吞咽功能，對有嗆咳、反復肺部感染等病人，建議行吞咽功能測定，如咽喉部纖維內窺鏡下檢查、吞咽造影檢查等。

3.2.3 認知障礙 無論是神經系統病理性改變、增齡所致的功能減退，還是精神心理異常、代謝綜合征、糖尿病等慢性病的發生[15]，均可能造成認知功能異常，認知障礙呈慢性進行性進展，導致老年癡呆發生，而吞咽過程需要認知及行為參與。本研究結果顯示，認知異常是吞咽障礙發生的獨立危險因素。考慮可能是認知障礙病人發生感覺、記憶、思維等異常[16]，表現為對食物辨別不能、食欲下降、吞咽延遲或拒絕、咳嗽反射減退、不能執行進食或吞咽動作等，影響吞咽過程的安全性和有效性。因此，吞咽障礙病人康復鍛煉同時應進行認知功能訓練，加強鍛煉的有效性，防止認知功能進一步減退，提高老年人生存質量。

3.2.4 衰弱 本研究結果顯示，衰弱是吞咽障礙發生的危險因素，且衰弱表型評估中吞咽障礙組各指標病人比例高于無吞咽障礙組，與王田田等[4，17]研究結果一致。Butler等[18-19]進行了后舌力量與握力相關性比較，結果顯示二者呈正相關。Yamanashi等[20]研究顯示，后舌力量與衰弱存在獨立相關性，但最大等長舌壓測定需要專業性，故老年人握力減低提示可能存在后舌力量減低，可能有吞咽障礙發生的風險。

衰弱是一種增齡性、加速機體衰老進程的慢性、進行性疾病狀態，核心表現為機體自我平衡調節能力失調，生理儲備功能及抗應激能力減退。衰弱老年人常存在骨骼肌功能和結構減退，包括吞咽動作肌肉群；肌肉質量、力量下降，出現吞咽動力減退及反射延遲；體力狀況較差；進餐時姿勢選擇及方式不正確；服用鎮靜助眠及抗焦慮抑郁藥物等；因吞咽過程中嗆咳、誤吸等發生不敢進食，產生恐懼心理。上述因素均可能影響吞咽過程，增加吞咽后口咽部攝入物的殘留、誤吸的風險。故應密切關注老年人衰弱狀態，尤其是已存在的吞咽障礙，注意保持病人進食環境安全舒適、姿勢恰當，并早期進行康復鍛煉等，改善生存質量。

綜上所述，老年人群吞咽障礙發生率較高，且與衰弱程度及表現相關。引起吞咽障礙有較多原因，除患明確的神經肌肉系統器質性病變外，還包括認知、衰弱狀態等引起的吞咽功能異常，這部分人群由于早期癥狀不典型，易被老年人和照護者忽視，待引起反復嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發生時才考慮去醫院就診。故需早期識別高危老年人潛在的吞咽障礙風險，以進行規范化管理與預防，減緩上述進程，改善老年人生存質量。