立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術對顱后窩血腫病人腦功能恢復及并發癥的影響

梁意能

顱后窩血腫(posterior fossa hematoma，PFH)多由枕區著力損傷引起，包括小腦幕以下硬腦膜外、硬腦膜下、腦內及多發性4種血腫，臨床表現為噴射狀嘔吐、煩躁不安、視盤水腫、意識障礙、眼球震顫、共濟失調、腦疝等，病情多危險而急，死亡率為45.6%～54.3%[1]。PFH治療主要采用傳統的開顱手術進行血腫清除，手術創傷大、風險高、術后并發癥多等問題日益凸顯，嚴重影響病人術后臨床療效與生命健康[2]。隨著微創外科技術的發展，立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術憑借其定位精準、手術創傷小、風險低、術后恢復快、并發癥少等優點，近年來越來越受到臨床重視[3-4]。本研究探討立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術對PFH病人腦功能恢復及并發癥的影響，旨為治療PFH提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月我院收治的PFH病人102例作為研究對象。納入標準：均符合外傷性顱后窩血腫早期診斷與治療問題中PFH的診斷標準[5]。排除標準：合并除PFH外其他腦部疾病；合并凝血功能障礙；合并嚴重心、肝、腎功能不全；合并糖尿病等嚴重代謝性疾病；合并惡性腫瘤；合并精神疾病；合并認知、五官功能障礙；肢體殘疾；非首次治療；不耐受手術；不配合本研究。根據病情選擇不同術式將病人分為對照組和研究組，各51例。研究組，男27例，女24例；年齡25～78(48.40±12.73)歲。對照組，男25例，女26例；年齡26～79(48.58±12.76)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，且經病人及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行降低顱內壓、調節電解質、控制血壓等常規術前準備，給予傳統開顱手術治療。通過顱腦CT圖像明確血腫具體位置、大小與累及層面，針對血腫累及最大層面進行正中切口，逐層開顱直至血腫腔，于血腫腔內放置引流管，同時借助腦穿刺針吸除血腫，術畢沖洗血腫腔，最后逐層關顱。

1.2.2 研究組 病人常規術前準備同對照組，給予立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術治療。通過顱腦CT圖像明確血腫具體位置、大小與累及層面，將CT影像資料輸入Brainlab立體定向手術計劃系統合成血腫三維數據。使用腦穿刺針于血腫同側枕外隆凸上3 cm、旁開3 cm處刺入，緩慢進針，進針4～5 cm可感到阻力，提示到達小腦幕，換用克氏針沿穿刺針管刺破小腦幕后換回腦穿刺針穿刺，送至血腫部位后進行血腫吸除，吸除完畢拔除穿刺針，視血腫清除程度決定是否放置引流管，術畢進行傷口縫合、包扎。

1.3 觀察指標 ①參照美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[6]評分于術前1 d與術后4周對兩組神經功能缺損情況進行評定，觀察比較兩組臨床療效：NIHSS評分較治療前減少91%及以上為治愈；NIHSS評分較治療前減少46%～90%為顯效；NIHSS評分較治療前減少18%～45%為有效；NIHSS評分較治療前減少17%及以下為無效。②記錄兩組術后血腫排空時間、住院時間。③于術后6個月對兩組日常生活能力分級進行評定[7]，Ⅰ級：日常生活完全自主；Ⅱ級：日常生活基本自主；Ⅲ級：日常生活不能自主，需要他人幫助；Ⅳ級：臥床，有意識；Ⅴ級：植物人狀態；Ⅵ級：生物學死亡狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級視為優良。④于術前1 d和術后1周采用酶聯免疫吸附法檢測兩組清晨空腹狀態下外周血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)和S100B水平，試劑盒均購自武漢博士德公司。⑤對兩組病人術后進行門診、電話、郵件隨訪，隨訪時間為6個月，前3個月為每2周1次，4～6個月為每月1次，記錄兩組術后6個月內并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率(92.16%)高于對照組(70.59%)，差異有統計學意義(χ2=7.826，P=0.005)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組術后血腫排空時間、住院時間比較 研究組術后血腫排空時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組術后血腫排空時間、住院時間比較(±s) 單位：d

2.3 兩組術后日常生活能力分級比較 研究組術后日常生活能力分級優良率高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后日常生活能力分級比較 單位：例(%)

2.4 兩組手術前后血清NSE、S100B水平比較 兩組術后血清NSE與S100B水平較術前均降低(P<0.05)，且術后研究組血清NSE與S100B水平低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術前后血清NSE、S100B水平比較(±s) 單位：ng/mL

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組(5.88%與25.49%，P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

腦出血屬于致死率、致殘率極高的腦卒中類型，發病后半年內死亡率為40%～50%，主要病理變化為腦出血后形成的血腫壓迫周圍組織，造成顱內壓升高，并引起周圍組織大量釋放炎性因子和凝血酶，進一步加速周圍組織水腫壞死，最終導致腦組織缺血缺氧，形成腦疝，甚至造成不可逆腦損傷[8]。PFH屬于腦出血的特殊類型，由于顱后窩容量小，并有重要的生命中樞，病情兇險[9]。傳統開顱手術具有創傷大、手術觸及深度有限、術后恢復期可能面臨二次手術等局限，而立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術作為一種新型微創外科技術，可針對性地解決這些難題[10]。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，研究組術后血腫排空時間、住院時間均短于對照組，提示立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術可促進PFH病人腦功能恢復，提高臨床療效，并促進術后血腫排空，縮短住院時間。分析原因可能是立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術手術創傷小，穿刺針觸及血腫深處，且通過Brainlab立體定向手術計劃系統合成血腫三維數據，可精確、詳細顯示血腫位置與大小等，血腫清除更徹底，同時其較傳統開顱術簡便，手術時間縮短，可盡快達到血腫清除目的，及時解除血腫對周圍組織壓迫，降低顱內壓，并改善血腫周圍炎癥和腦組織缺氧環境，減輕腦損傷，極大程度地避免了不可逆腦損傷，從而促進PFH病人腦功能恢復[4]。立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術徹底清除血腫時，由于手術波及面小、術中造成創傷小、無須二次手術進行顱骨修補，血腫再形成率小，同時可改善血腫周圍腦組織生理環境，促進血腫吸收與排空，從而整體上促進術后血腫排空，縮短住院時間[11]。

NSE是一種參與機體糖酵解過程的關鍵酶，S100B是一種低分子的鈣結合蛋白，兩者特異性存在于人體神經細胞中，腦組織損傷時神經細胞壞死，快速從崩解壞死的細胞中釋放出來，可靈敏地反映腦組織損傷及損傷程度，其水平與病情嚴重程度呈正相關[12-13]。本研究結果顯示，研究組術后日常生活能力分級優良率明顯高于對照組，術后研究組血清NSE與S100B水平低于對照組，提示立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術可減小PFH病人術后腦損傷，提高術后生活質量。分析原因可能是PFH特殊的生理位置，血腫瘀積部位較深，傳統開顱手術無法全面觸及，且由于顱后窩容積較小，血腫后壓力迅速增高，造成腦組織損傷速度快，可壓迫附近神經中樞，造成四肢癱瘓、呼吸衰竭、循環衰竭等一系列嚴重后果，若不及時解除血腫壓迫導致不可逆損傷，將嚴重影響病人預后。而立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術手術觸及層面較深，且手術時間短，能及時有效地解除血腫所致神經壓迫，減輕腦組織水腫與神經細胞壞死，減小腦組織損傷，從而促進PFH病人術后生活自主能力恢復[14-15]。研究組術后并發癥發生率低于對照組，提示立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術能減少PFH病人術后并發癥，具有較高的治療安全性，其原因可能是由于立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術作為一種微創外科技術，在現代化立體定向系統引導下，手術目的明確，手術通道精準，手術過程可避免不必要的神經血管損傷，從而減少術后并發癥[16]。

綜上所述，立體定向系統下經小腦幕顱后窩血腫微創清除外引流術可促進PFH病人腦功能恢復，提高臨床療效和術后生活質量，減少腦損傷和并發癥，促進術后血腫排空，縮短住院時間，具有較高的治療安全性。