1例兒童苯磺酸氨氯地平中毒報告及文獻復習

張磊晶，王 楠，趙學良，張小飛

(吉林大學中日聯誼醫院 兒科，吉林 長春130033)

苯磺酸氨氯地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)，對血管平滑肌具有選擇性，較少影響心臟[1]，是臨床常用的降壓藥，常規治療量的藥物可安全降血壓，但過量攝入則會引起低血壓，影響心臟功能?，F將我院1例兒童誤食過量苯磺酸氨氯地平中毒病例報告如下。

1 臨床資料

杜某某，女，15歲，因誤服過量苯磺酸氨氯地平4天于2018年9月20日入吉林大學中日聯誼醫院。家屬交代患兒4天前自行口服苯磺酸氨氯地平120片(約600 mg)，6-8小時后出現嘔吐、低血壓、發熱、咳嗽、尿少，于當地醫院行洗胃、補液、升壓對癥治療，1天前病情加重，咳粉紅色泡沫樣痰，不能平臥，伴水腫，遂就診于我院兒科。入院時體溫39.9℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓85/62 mmHg。端坐位，雙側頸靜脈怒張，三凹征陽性，雙肺呼吸運動略增強、一致，叩診呈濁音，聽診呼吸音粗，左肺滿布濕羅音。心率130次/分，心音低鈍，可聞及奔馬律。雙下肢凹陷性。輔助檢查：入院后動脈血氣分析示pH 7.50，PCO227 mmHg，PO244 mmHg，Na+133 mmol/L,K+4.0 mmol/L，Ca2+1.03 mmol/L，Glu 8.5 mmol/L，Lac 1.9 mmol/L,HCO3-21.1 mmol/L,HCT% 32%,BE-1.3 mmol/L，SO284%。血常規示WBC 27.24×109/L，NE% 85.0%，CRP 31.79 mg/L。心臟彩照示左室射血分數33%，床頭心電圖示竇性心動過速，不正常心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈缺血性改變。床頭胸片示右側肋膈角變鈍，心影增大,心胸比約為0.58。胸部CT示雙側胸腔可見弧形水樣密度影，以右側為著。盆腔CT示盆腔積液。考慮患兒為苯磺酸氨氯地平中毒，急性左心衰竭，急性呼吸衰竭，立即給予左卡尼丁、磷酸肌酸、二丁酰環磷腺苷鈣營養心肌，無創呼吸機輔助通氣，并行右頸內靜脈透析管置入術及左側鎖骨下靜脈置管，行持續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療，模式為連續性靜脈-靜脈血液透析(continuous venous-venous hemodialysis,CVVHD)，接下來幾天持續呼吸機輔助呼吸(S-T模式，FiO2=70%)，持續CRRT(CVVHD模式)。經積極治療5天后患兒狀態明顯較前好轉，無發熱，可平臥，水腫消退，于2018年9月25日撤機，繼續鞏固治療?；純汉笃诓轶w心率低于60次/分，心音低鈍，血壓大致恢復正常，尿量正常，對癥支持治療6天后患兒入院時癥狀及體征消失，復查胸部CT示雙側胸腔積液吸收，準予出院。

2 討論

苯磺酸氨氯地平是二氫吡啶類CCB，選擇性抑制鈣離子跨膜進入平滑肌細胞和心肌細胞，作為外周血管擴張劑，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，從而降低血壓。藥物過量可導致外周血管過度擴張，初期可引起反射性心動過速，后則表現為心臟抑制，致循環血容量不足，進一步可出現頑固性低血壓，并導致腎臟功能損害[2]。本品口服后吸收完全但緩慢，6-12 h達到峰濃度，持續用藥7-8天達到穩定血藥濃度。循環中藥物以95%以上與血漿蛋白結合，故不能被血液透析清除，血液灌流、血液置換效果好[3]。

CRRT是一種長時間體外血液凈化技術，模擬腎臟對水和溶質的清除模式，通過置換液在彌散、對流作用下清除體內代謝的毒素、炎性因子、細胞因子，清除多余水分，改善電解質紊亂等現象，有利于血漿再充盈，腎素-血管緊張素系統穩定，細胞外液容量變化小，血流動力學穩定，可以保護心血管、增強心血管穩定性，從而提升心肌血氧量，減輕呼吸困難癥狀[4-5]。本病治療采用的是CRRT的CVVHD模式，是在血泵驅動下通過靜脈-靜脈建立血管通路，能夠減少置換液使用量，提高對小分子的清除力，減少對腎臟的損傷。CRRT作為新興的技術有其突出的優勢：(1)血流動力學穩定；(2)溶質清除率高；(3)提供充分的營養支持[6]。與升壓藥維持血壓、呼吸機輔助呼吸聯合治療，在臨床工作中取得良好的治療效果，大大提高了中毒患者的生存率[7]。

對于苯磺酸氨氯地平等鈣通道阻滯劑引起的急性左心衰，因心輸出量下降，組織低灌注，進而代償性引起的左心室充盈壓增高，體循環、肺循環淤血，臨床多選用袢利尿劑呋塞米減輕液體負荷，緩解呼吸困難、心力衰竭癥狀。但考慮患者存在因外周血管擴張導致的頑固性低血壓，我們在利尿的同時，可能會使血壓進一步下降，通過該病例我們建議對此類患者采用“邊補邊利”的原則。由于氨氯地平在體內代謝緩慢，對于心臟的抑制作用持久，故患兒出院時仍存在心動過緩，而對于心臟的遠期影響尚不清楚。

通過本病例的治療，我們可以有以下思考：①早期洗胃對于藥物中毒的治療至關重要，建議在中毒后1個小時內完成，可大大減少藥物的吸收。該患兒服藥量大，藥物中毒后6-8小時出現臨床癥狀才洗胃，藥物已達到最大血藥濃度，故后期出現嚴重并發癥。②因氨氯地平中毒導致的低血壓合并心力衰竭引起的鈉水潴留，故治療過程中促排泄同時，補液要慎重，否則會進一步加重心臟負擔。③針對藥物性心動過緩，臨床可應用阿托品，但要權衡心功能等情況綜合評估，大部分患兒心率隨療程而恢復。④此外葡萄糖酸鈣、胰島素等也可改善心臟功能[8]，但需結合電解質情況，綜合評估。⑤CRRT在治療藥物中毒方面的優點：①血流動力學穩定；②溶質清除率高；③提供充分的營養支持。我們采用CRRT的CVVHD模式治療后患兒中毒癥狀明顯改善，生命體征很快平穩，故臨床應用可大大提高中毒患者的生存率。