股骨骨轉移癌膝關節腫瘤型假體置換1例

田 昊，肖建林，周忠圣，左建林

(吉林大學中日聯誼醫院 骨關節外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，68歲，主訴：“右膝疼痛8個月，加重1個月”。患者8個月前無明顯誘因自覺右膝疼痛，針灸對癥治療。1個月前患者右膝疼痛加重，對癥治療后未見明顯好轉，遂于當地醫院行膝關節MRI，提示：右股骨遠端占位性病變。患者近期病情未見明顯好轉，遂于2019年7月2日于吉林大學中日聯誼醫院骨科就診。入院查體：患者跛行入病房，神清語明，查體合作。視診：雙下肢基本等長，雙下肢皮膚無明顯破損、竇道及瘢痕。觸診：右膝關節皮溫略高，右膝皮膚感覺未見明顯異常，右膝關節內側壓痛陽性，左下肢皮溫及皮膚感覺正常，左膝關節無明顯壓痛。雙下肢足背動脈及脛后動脈搏動可觸及。動量診：右膝關節(屈)90°-0°(伸)，余查體未見明顯異常。實驗室檢查：血尿常規、凝血常規、肝腎功未見異常。院外膝關節MRI報告：右股骨遠端占位性病變。患者入院PET/CT檢查報告：左肺下葉前內基地段縱隔旁伴糖代謝增高的結節影，考慮為MT(惡性腫瘤)可能。右側股骨遠端形態不規整，鄰近皮質骨模糊，周圍見花邊狀骨膜反應，伴糖代謝增高。患者入院后右股骨腫物病理診斷報告：骨組織內見轉移癌，結合免疫標記結果符合低分化腺癌，可能來自肺。患者于2019年7月30日在我院全麻下行“右股骨瘤段切除術、右膝關節腫瘤型假體置換術”。術中標本送檢快速病理，結果回報：骨組織內見轉移癌伴壞死。術后病理診斷報告：右股骨遠端瘤段骨組織(圖1)內見轉移性腺癌伴壞死，局部見微乳頭狀結構(圖2)，結合免疫組化結果提示可能來自肺。右股骨遠端瘤段免疫組化(圖3-6)：A3片CK7(部分+)；CK20(-)；Villin(-)；TTF-1(局部弱+)；NapsinA(+)；Ki67(灶狀5%+)；ALK(D5F3)(-)；A5片TTF-1(部分+)。符合右股骨骨轉移癌(腺癌，肺來源可能)診斷。右股骨近端切除段送檢骨及骨髓組織內未見癌。右膝脛骨平臺切除段送檢骨、軟骨及纖維結締組織內未見癌。患者術后右股骨遠端瘤段骨組織石蠟切片基因診斷報告：非小細胞肺腺癌。本次基因檢測中，發現有臨床意義的基因變異包括：EGFR p.S752_I759del(E19)；TP53 p.H193Y(E6)。患者術后按照指南，口服吉非替尼，入院PET/CT報告：左肺結節影大小約為4.5 mm×3.9 mm，治療1年后，肺CT提示：左肺結節影大小約為1.6×0.9 mm，具有臨床治療意義。患者術后1年隨訪，右膝關節疼痛明顯改善，右膝關節穩定性良好，右膝關節(屈)110°-0°(伸)，活動度較術前明顯改善。復查右膝關節X線，見假體位置良好，無松動。

2 討論

肺癌是臨床上常見的嚴重影響人類健康的惡性腫瘤。2015年世界衛生組織公布了新的肺癌組織學分類，其中最主要的4種類型肺癌的發生率依次為：肺腺癌、肺鱗癌、小細胞肺癌、大細胞肺癌[1]。肺癌骨轉移發生率為30%-40%。肺癌易發生骨轉移可能與基因的改變和癌細胞的親骨性有關[2]。肺癌骨轉移在脊柱中最常見，其次是肋骨轉移，四肢骨轉移的發生率僅為6%[3]。目前藥物靶向治療成為晚期肺癌患者治療的重要方式，靶向治療針對表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變的患者，可提高患者的生存率，改善患者生活質量[4]。

對于股骨骨轉移癌，腫瘤型假體置換術已經成為臨床上常見的手術方法[5]。患者不用面對截肢的恐懼，保留下肢的腫瘤型假體置換術能夠解除患者的骨痛、盡快的恢復患者的膝關節功能，明顯改善患者的生活質量。

轉移性骨腫瘤比原發性惡性腫瘤更常見，二者均可破壞骨質。對于惡性腫瘤骨破壞的患者，以往常選擇截肢手術治療。截肢手術能夠切除腫瘤，防止復發，但對患者的心理健康造成很大影響。目前，隨著醫學的進步，保肢手術相較于截肢手術對于四肢惡性腫瘤而言，有著不錯的治療效果[6-7]。對于膝關節腫瘤患者腫瘤切除后的節段性骨缺損，腫瘤型膝關節置術換能重建腫瘤切除后的骨缺損、保持關節功能、恢復其良好的運動能力[5]。腫瘤型膝關節置換術是惡性腫瘤切除術后骨缺損重建的常用方法[8]。

本篇個案報道中，患者為非小細胞肺腺癌骨轉移，肺癌四肢骨轉移的發生率僅為6%[3]。肺癌骨轉移常引起骨痛，該患者也是因膝關節疼痛加重入院。患者膝關節MRI可見股骨遠端骨皮質破壞，股骨髓腔不均勻密度影，考慮轉移來源，PET/CT提示肺的惡性腫瘤，考慮肺癌骨轉移，患者標本病理診斷符合股骨骨轉移癌(腺癌，肺來源可能)，對于股骨骨轉移癌，保留肢體的腫瘤型假體置換術是臨床上常見的手術方法。通過對患者股骨遠端瘤段骨組織石蠟切片進行基因檢測，發現具有臨床意義的基因變異，靶向藥物治療提高了患者的生存率，改善患者的生活質量。非小細胞中腺癌極易發生骨轉移，可使非小細胞肺癌患者3年總生存下降46.8%-71.6%[9]。對于股骨骨轉移癌的早期發現、早期診斷、及時治療尤為重要。