PCMC聯合Sandwich 教學法在神經內科住院醫師規范化培訓中的應用

張 填,趙振強,馮曉麗,朱 嫻,王 埮

(海南醫學院第一附屬醫院 神經內科，海南 海口570102)

隨著人口的老齡化的增加，腦血管病、帕金森病、癡呆等神經內科疾病日益增多。神經病學，是內科系統最難學的學科，強調定位及定性診斷，與內科疾病診斷思路與不同，既抽象又復雜。醫學對神經系統疾病的認識相對局限，且因神經系統疾病的致殘、致死率高，病情變化快，且治療手段有限等特點增加了臨床診治及溝通的難度。對于住培醫師來說，神經內科理論知識有限，臨床思維、定位定性診斷能力不足，使其在剛入科時覺得神經內科特別難，診斷無從下手。隨著科技的進步、教學改革的深入發展以及醫療模式的不斷轉變，傳統的教學模式已不能滿足時代發展的需求。因此，如何有效提高住培醫師在神經內科規范化培訓階段的臨床思維及業務水平，成為值得我們帶教教師深入思考的問題。

研究發現，PCMC(Problem-originated Clinical Medical Curriculum)教學模式對鞏固教材專業知識、提升整體臨床思維幫助較大，但對培養住院醫師臨床技能來說作用稍差[1]。而Sandwich教學法通過理論學習后的實踐，有利于臨床技能的培養，但對于整體臨床思維來說作用稍差[2]。基于此實際情況，本研究旨在探索融入人文醫學的PCMC與Sandwich教學法相結合模式對神經內科住培醫師臨床能力的培養效果，以期為神經內科住培醫師的臨床帶教提供新思路、新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年4月在海南醫學院第一附屬醫院神經內科進行規范化培訓的醫師，包括：內科基地規培學員、全科基地規培學員、康復基地規培學員，以及新入科的神經內科基地規培學員(含專業碩士學位研究生)，90名作為觀察對象。其中，男46人，女44人，隨機分為研究組和對照組，各45人。研究組男22人，女23人，年齡(25.16±0.99)歲；對照組男24人，女21人，年齡(25.07±0.86)歲。規培醫師的性別、年齡等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1教學方法 對照組采用傳統的教學模式，包括小講座、教學查房及病例討論(每兩周進行一次)。研究組采用“融入人文醫學的PCMC+Sandwich聯合教學法”的教學模式，即除小講座、教學查房外，采用PCMC+Sandwich聯合模式代替傳統病例討論(每兩周進行一次)，同時融入人文醫學教育。教師給出紙質版“典型病例”并提出問題，進行模擬討論，學生經查閱文獻、討論，做出初步診斷、鑒別診斷，并制定治療方案、康復及預防措施，討論次日要求學生對同一診斷的實際病例進行病史采集及體格檢查，將模擬診斷及討論結果與實際病例進行對照，找出模擬與實際情況的差異并分析原因，同時整個過程融入醫學人文知識，使用適當的語言，讓患者參與到教學過程中，并在教學活動結束時，整理患者衣物、關懷患者，對患者及家屬的配合表示感謝。

1.2.2評價方法 在觀察對象輪轉入科及出科時，由3位主治醫師以上帶教老師組成評價小組，觀察住培醫師采集病史、體格檢查、初步診斷、治療，以及與患者溝通的過程和內容，采用Mini-CEX量表及SEGUE量表對其臨床能力及醫患溝通能力進行現場觀察測評。采用問卷調查對住培醫師進行教學滿意度評價及對教學效果的自我評價。

1.2.3評價量表 (1)Mini-CEX量表評估 依據醫學面談技巧、體格檢查、人道關懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率、總體臨床能力等 7個項目分別進行評分，每個項目1-9分，其中，1-3分為不合格，4-6分為合格，7-9分為優秀。(2)SEGUE量表評估 總分25分，溝通內容項(量表的第1-4、6-11、16-18、20-21、24-25項)只要出現1次就得1分，否為0分；溝通技巧項(量表的第5、12-15、19、22-23項)只要有1次沒有做到就得0分，反之得1分。(3)教學滿意度調查表 為自行設計調查問卷，包括知識掌握情況的改善、診斷綜合能力的提升、臨床思維的拓展、醫患溝通能力的提高、分析解決問題能力的提高、學習興趣和主動性的提高、團隊溝通和表達能力的提升、團隊合作意識的提升及是否希望繼續使用此教學法，共九項。評分標準：回答是，得 2分；不確定，得1分；否，得0分。(4)教學效果自我評價表 為自行設計調查問卷，包括相互溝通能力、自我學習能力、語言表達能力、歸納總結能力及邏輯思維能力的提升，共五項。評分標準：回答是，得2分；不確定，得1分；否，得0分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計處理分析，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后兩組規培醫生Mini-CEX量表各項目得分情況比較

培訓前，兩組規培醫生Mini-CEX量表各項目得分比較，無統計學差異(P>0.05)。培訓后，研究組規培醫生Mini-CEX量表總評分(50.11±4.35)，與對照組(40.76±4.16)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且在醫學面談技巧、人道關懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率及總體臨床能力方面，與對照組比較，均有顯著性差異(P<0.001)；而兩組體格檢查比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1-2。

表1 培訓前兩組間Mini-CEX量表各項目得分情況比較

表2 培訓后兩組間Mini-CEX量表各項目得分情況比較

2.2 培訓前后兩組規培醫生SEGUE量表各項目得分情況比較

培訓前，兩組規培醫生SEGUE量表各項目得分比較，無統計學差異(P>0.05)。培訓后，研究組規培醫生SEGUE量表總評分(22.33±2.10)，與對照組(12.51±2.23)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且兩組SEGUE量表各項目評分比較，均有顯著性差異(P<0.001)，見表3-4。

表3 培訓前兩組間SEGUE量表各項目得分情況比較

表4 培訓后兩組間SEGUE量表各項目得分情況比較

2.3 培訓后兩組規培醫生教學滿意度及教學效果自我評價得分情況比較

培訓后，研究組規培醫生教學滿意度調查表得分(17.09±1.13)，與對照組(13.51±1.16)比較，有顯著性差異(P<0.001)。研究組規培醫生教學效果自我評價表得分(9.44±0.76)，與對照組(7.04±0.83)比較，有顯著性差異(P<0.001)，見表5。

表5 培訓后兩組間教學滿意度及教學效果自我評價得分情況比較

3 討論

隨著社會科技發展，人類的疾病譜不斷變化，人類對健康要求不斷提高，社會、心理壓力增大，人的心理因素、社會行為已成為致病的重要原因[3]。現代醫學，是研究維護人類身心健康、提高生存質量及延長生命時間的科學體系與實踐活動[4]。現代醫學模式，即“生物-心理-社會醫學模式” ，20世紀70年代以后建立起來的一種全新的醫學模式，從生物、心理、社會全面綜合的水平上認識人的健康和疾病，反映了醫學技術的進步，從更高層次上實現了對人的尊重，標志著醫學道德的進步。這就要求醫生不僅要具備精湛的專業技術，還要具備良好的醫學人文精神，關心病人、尊重生命。臨床實踐教學，是將醫學理論運用于臨床實際的教學環節，是提醫療專業技術水平、培養醫學人文精神的重要階段。

傳統的臨床實踐教學著重于“教”，而忽略了“學”。不僅影響學生的獨立學習能力的提高和創造性思維的培養，同時也不利于學生人文關懷、醫患溝通、醫療法規等能力的提高。目前，我國已經全面推行住院醫師規范化培訓，在臨床規培階段，需要住培醫師直接面對患者及家屬、獨立處理部分臨床問題，培養臨床思維、提高實際操作能力，還需要注重醫學人文素質方面的培養，有利于住院醫師在今后臨床工作中良好醫德醫風的養成，構建和諧醫患關系。

PCMC教學模式[5]，是由加拿大Mc Master大學于1965年首創，其教學方法是將復雜的醫學知識融入“典型病例”，提出問題，誘導學生思考、交流、討論，對學生進行啟發式教學。此模式可鞏固住培醫師理論知識、提升其整體臨床思維，但對于臨床實際操作能力的培養略有不足。Sandwich教學法[6]，即通常所說的“三明治”教學法，目前已在臨床教學中逐步開展。其強調理論-實踐-理論，將教師講授的內容打散，中間穿插了學生的自學和討論。適用于在學生具備一定知識背景的前提下進行相關知識的實踐，有利于培養學生發散式思維、提高分析解決問題的能力，以及與他人溝通、合作的能力；但此法問題涉及面稍窄，不能充分、全面地進行文獻檢索，對于整體臨床思維的培養稍有欠缺[6-7]。而PCMC+Sandwich聯合模式，表現為“典型病例-查閱資料-討論-實際病例-查閱資料-再討論”的模式，同時融入人文醫學教育。此模式可充分調動住培醫師的主觀能動性，使其成為教學活動的主體，可增強理論知識的記憶，培養住培醫師們查閱資料、文獻檢索、綜合分析、歸納總結、自主學習、分工協作及口語表達的能力等。同時有利于加強人文素質培養，提高醫患溝通能力，提高醫療質量，保證醫療安全，構建和諧醫患關系，獲得較好的臨床療效。本研究發現，與傳統教學模式相比，融入人文醫學的PCMC+Sandwich聯合模式培養的住培醫師Mini-CEX量表總評分(50.11±4.35)與對照組(40.76±4.16，12.51±2.23)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且在醫學面談技巧、人道關懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率及總體臨床能力方面的比較，均有顯著性差異(P<0.001)；研究組規培醫生SEGUE量表總評分(22.33±2.10)，與對照組(12.51±2.23)比較，有顯著性差異(P<0.001)；且SEGUE量表各項目(準備、信息收集、信息給予、理解病人、結束問診五項)評分的比較，均有顯著性差異(P<0.001)。且住培醫師對教學滿意度及對教學效果的自我評價亦有顯著性差異(P<0.001)。提示，融入人文醫學的PCMC+Sandwich聯合教學模式培養的住培醫師具有更好的臨床能力及醫患溝通能力。

綜上，融入人文醫學的PCMC+Sandwich聯合教學法對神經內科住培醫師臨床能力的培養優于傳統的教學模式，可提高住培醫師的床思維與臨床實踐能力，進一步增強其關心病人、尊重生命的醫學人文精神，對神經內科住培醫師培養具有重要意義，值得進一步推廣。