超聲引導下單純周圍神經阻滯應用于乳腺癌手術：5例病例報告

王申桐，李 凱，趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

乳腺癌手術通常可在全身麻醉與椎管內麻醉下安全進行。但一些高齡患者基礎疾病多，全麻術中不易管理，有些患者甚至不耐受全麻。椎管內麻醉操作難度大且失敗風險高。因此，選擇超聲引導下單純周圍神經阻滯對乳腺癌改良根治術進行圍術期鎮痛。在超聲引導下胸神經阻滯(PecsⅡ)聯合胸橫肌平面阻滯(TTP)、胸椎旁阻滯(TPB)聯合肌間溝臂叢神經阻滯(ISB)均可對支配乳腺及腋窩區域的神經進行阻滯[1]，配合輕度鎮靜可使患者在保留自主呼吸、反射、意識的情況下完成乳腺癌手術，避免全身麻醉及椎管內麻醉的風險與并發癥。在本系列病例報告中，我們將介紹5名乳腺癌患者在超聲引導下行周圍神經阻滯完成乳腺癌改良根治術的成功經驗。本研究經吉林大學中日聯誼醫院批準，所有患者均簽署知情同意書。

1 病例資料

例1 女性，65歲，右側乳房9-10點位距乳頭2.6 cm處，約1.5 cm×1.0 cm腫物，術前穿刺病理—右乳腫物組織內見浸潤癌，擇期行乳房右側乳腺癌改良根治術。該患者有慢性支氣管炎，雙肺上葉小葉中央型肺氣腫，右肺下葉背段肺大泡，肺功能嚴重失代償，基礎脈搏氧飽和度91%。胸11椎體畸形。該患者偶有心前區不適，舌下含服速效救心丸的經歷。由于患者年齡較大，循環系統不佳并有嚴重的肺功能失代償，胸椎結構異常，是全身麻醉和椎管內麻醉的高危病例。最終在超聲引導PecsⅡ聯合TTP阻滯下成功完成了乳房右側乳腺癌改良根治術。石蠟病理-右乳腺(腫物)非特殊

型浸潤癌Ⅱ級。

例2 女性，72歲，BMI 32.04 kg/m2，左側乳房外上象限約雞蛋大小的通性腫物，術前穿刺病理—左乳腫物組織內見浸潤癌，擇期行乳房左側乳腺癌改良根治術。患者有高血壓病史，血壓最高時可達到180/90 mmHg。心臟超聲示主動脈硬化，二尖瓣反流，左室舒張功能降低。該患者年齡較大、肥胖，并伴有高血壓，循環系統功能較差，是全身麻醉和椎管內麻醉的高危病例。最終采用PecsⅡ聯合TTP阻滯下，行乳房左側乳腺癌改良根治術。術中患者訴輕微疼痛，由外科醫生于切口處局部浸潤注射5 ml 2%利多卡因后成功完成手術，術后未反映疼痛。石蠟病理回報(左乳腫物)乳腺非特殊型浸潤性癌Ⅲ級。

例3 女性，65歲，右側乳房近乳頭處大小約5 cm×3 cm腫物，術前穿刺病理-右乳腫物組織內見浸潤癌，右鎖骨上窩淋巴結組織內可見轉移癌，擇期行乳房右側乳腺癌改良根治術。該患者有高血壓病史，血壓最高160/100 mmHg。雙肺局限性肺氣腫，右側胸膜局限性增厚。患者有腰椎摔傷病史，伴坐骨神經痛。長期身體乏力、全身疼痛，口服鎮痛藥治療(具體不詳)。該患者主觀抗拒全身麻醉。綜合患者病情及本人意見，鑒于例2患者的疼痛主訴，最終采用超聲引導TPB聯合ISB阻滯下進行乳房右側乳腺癌改良根治術。患者術中各項生命體征平穩，術中未反應疼痛，成功完成手術。術后石蠟病理-(右乳腫物、乳頭乳暈)組織內見多灶浸潤性癌，大部分為非特殊型，少部分為微乳頭型，并見少許高級別導管內癌。

例4 女性，52歲，右側乳房外上象限黃豆大小腫物。擇期行右側乳腺病損切除術。高血壓3級(很高危)，最高160/110 mmHg，間斷口服降壓藥，自述控制不佳。2型糖尿病病史多年，規律服用胰島素與拜糖平，空腹血糖9 mmol/L。2012年行左側乳房腫物切除術，術后發生嚴重的惡心嘔吐，因此拒絕全身麻醉。最終選擇超聲引導下的右側TPB聯合ISB阻滯進行乳房右側乳腺癌改良根治術。手術成功完成，患者未訴疼痛，術后石蠟病理—(右乳腫物)乳腺粘液癌ⅠA期。

例5 65歲，女性，雙側乳腺內腫物，左側腫物位于乳房2點位，大小約1.0 cm×1.0 cm，右側乳房腫物位于12點位，大小約0.4 cm×0.6 cm。術前穿刺病理回報左側乳房腫物組織內見浸潤癌。擇期行乳房左側乳腺癌改良根治術、乳房右側乳腺病損切除術。患者有冠心病3年余，高血壓病3級(很高危)，血壓最高220/110 mmHg。心臟超聲示主動脈硬化，三尖瓣反流，左室舒張功能減低。該患者年齡大，有高血壓病史且循環功能較差，全身麻醉風險大。征求患者同意后，行超聲引導的雙側TPB聯合左側ISB神經阻滯。手術成功完成，患者未反應疼痛，術后石蠟病理—(左乳腫物)乳腺非特殊型浸潤性癌Ⅱ級，右乳房乳腺纖維腺瘤。

2 討論

非全身麻醉下對乳腺外科手術的鎮痛目前有多種方式，但各有局限性。胸部硬膜外阻滯[2]鎮痛效果好，但操作難度較大，并會抑制交感神經引起低血壓。胸膜腔間阻滯[3]和肋間神經阻滯[4]持續時間短，鎮痛效果不完善。與以上方法相比，本文中兩種神經阻滯操作更簡單，鎮痛效果更好，并發癥更少。

PecsⅡ可對支配乳腺外側區域包括胸長神經和胸背神經及腋窩區域的神經進行阻滯[5-6]。TTP可以阻斷支配乳腺內側區域的多個肋間神經前分支(T2-6)。PecsⅡ聯合TTP阻滯可在非全麻的狀態下為乳腺癌手術提供充分的鎮痛[7]。操作方法：患者呈仰臥位，于第2肋水平將15 ml 0.5%羅哌卡因注射于胸大肌與胸小肌之間，于第4肋腋中線水平將20 ml 0.5%羅哌卡因注射于前鋸肌深面進行PecsⅡ阻滯。于第4、5肋間，將5 ml 0.5%羅哌卡因注入肋間內肌與胸橫肌的間隙進行TTP阻滯。TPB是將局麻藥注射到椎旁間隙內，對脊神經及其分支進行阻滯，ISB對發自臂叢神經的胸內、外側神經，胸長、胸背神經進行阻滯。TPB聯合ISB從脊神經根水平對整個乳房及腋窩區域的神經進行阻滯。操作方法：患者側臥位，患側向上，于T3、T4與T6、T7椎旁間隙分別注射10 ml，15 ml的 0.5%的羅哌卡因進行TPB阻滯。隨后轉為仰臥位，確定斜角肌和位于前、中斜角肌之間的臂叢，注射15 ml 0.5%羅哌卡因直至完全包饒臂叢神經進行ISB阻滯。兩種阻滯方法各有利弊，PecsⅡ聯合TTP阻滯操作簡單，并發癥更少，仰臥位即可完成。TPB聯合ISB阻滯鎮痛效果更完善，但操作時間長，需反復變換體位，操作難度大，學習曲線長，需警惕椎間隙血腫、全脊髓麻醉、呼吸抑制等風險。

本文5例患者均為全身麻醉和椎管內麻醉高危病例。入室后，行標準手術監測，開放靜脈通路、面罩吸氧2 L/min。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg輕度鎮靜。在超聲引導周圍神經阻滯麻醉下5例患者均成功接受了乳腺癌改良根治術，手術期間所有患者均不需要額外的阿片類藥物或非甾體類鎮痛藥。所有5例患者術后24小時鎮痛效果良好。

例2患者在術中切除乳腺組織及皮下縫合期間有輕微的疼痛反應，而接受TPB聯合ISB阻滯的3例患者均未反應疼痛，分析原因可能與局麻藥擴散范圍相關。PecsⅡ與TTP阻滯局麻藥物均需依靠筋膜下擴散的方式對一定區域內的神經進行阻滯，可能發生部分神經支阻滯不全的情況。復合全麻時此情況可被掩蓋，但非全麻下患者會有明顯不同程度的疼痛反應[8]。因此單純神經阻滯需要在操作技術熟練，有效性和安全性都有保障的前提下進行，不建議盲目推廣。

綜上所述，對于全身麻醉或椎管內麻醉后發生術后并發癥風險高的乳腺癌患者，單純周圍神經阻滯技術是一種有吸引力的替代方案。