胃腸道吻合術后胃腸收縮功能生理性改變與臨床對策

李君鵬,房學東，孫立波*

(1.吉林省人民醫院 急診外科,吉林 長春130021;2.吉林大學白求恩第三醫院 胃結直腸肛門外科,吉林 長春130033)

胃腸道切除、吻合術后出現的消化道功能異常或器質性障礙是術后常見的并發癥。術后引起消化道功能障礙的臨床表現及程度與被切除的部位、范圍及手術方式密切相關。胃腸道的蠕動收縮功能由中樞神經、交感神經、副交感神經以及消化道管壁內神經所支配。同時也受到胃泌素、腦腸肽、胰泌素、膽囊收縮素等消化道激素所控制。當胃腸道經手術操作后其內的消化道管壁內神經或能夠分泌消化道激素的細胞遭到破壞后，消化道的蠕動收縮機能將發生異常性改變。本文將簡述因胃腸道切除、吻合術后所引起的胃腸道蠕動收縮功能生理性改變與臨床對策。

1 正常消化道蠕動收縮機能

正常攝入胃內的食物經過胃液的稀釋、胃蛋白酶的消化及幽門環的收縮碾壓，食物被充分攪碎、混勻，易排空。當食物被排擠入十二指腸后，胰液和膽汁會與食物相混合，使進入小腸的食物更容易被消化吸收，同時，胃酸對鐵、鈣的吸收也起到了促進作用。胃的形狀近似袋狀結構，近端側胃與遠端側胃的作用與功能不相同。近端側胃主要對攝入的食物起容納作用。遠端側胃具有蠕動收縮功能，能將食物攪碎、混合并將其排擠入十二指腸內。近端側胃受無膽堿性迷走神經支配，不具備蠕動收縮功能，僅能夠調節胃的緊張度。當食物進入胃內，近端側胃變松弛，使其能夠容納更多的食物。遠端側胃受迷走神經胃支支配，具有較強的收縮蠕動功能。正常消化道的收縮蠕動規律餐前與餐后明顯不同，餐前空腹期最明顯的特征是約每間隔90分鐘由胃體部發起強有力收縮，沿腸管傳導至肛門側。這種空腹期收縮稱為(interdigestive migrating motor contraction IMC)。同時，空腹期收縮與血中胃泌素濃度密切相關，當胃泌素達到峰值更容易出現空腹期收縮。其生理意義為通過消化道強有力的收縮，使沒有被消化的食物殘渣或脫落的粘膜細胞以及腸內的消化液輸送至肛門側[1]。當攝入飲食后消化道的強收縮消失，收縮力減弱，收縮規律且持久。這種特點的收縮能夠使食物得到充分的攪拌，有利于腸內容物的吸收。

2 消化道切除、吻合術后胃腸道蠕動收縮機能將改變

當行消化道切除、吻合術后，因采取的手術方式不同，術后消化道功能障礙的癥狀及臨床表現亦不盡相同。例如行幽門側胃大部切除術、Roux-en-Y重建后，因胃的切除，胃的物理容積將減少[2]。因淋巴結清掃，迷走神經胃支被切斷，胃容受性松弛反射也消失。胃幽門環被切除，食物排出亢進，食物以高濃度、固塊狀的形態快速排入腸道。同時因迷走神經被切斷，胰液和膽汁的分泌功能低下，食物停滯于Y 腳內，食物與消化液無法同期混合。以及小腸蠕動功能亢進、腸內細菌增殖，出現消化吸收功能障礙、營養障礙、稀便等癥狀。胃切除、吻合重建術后對機體的影響不單是對胃本身的影響，對食管、膽囊、胰腺、小腸、結腸等整個消化系統均帶來影響。消化道蠕動收縮功能的特點是沿腸管的收縮性傳導，當行消化道切除、吻合術后，消化道將發生傳導功能障礙。據報導行小腸切除、小腸吻合的實驗動物狗，4周以內吻合口處發生腸蠕動收縮傳導障礙，超過4周腸蠕動收縮可順利恢復傳導。在選擇吻合方法上，無論是選擇端端吻合還是端側吻合，對腸蠕動收縮傳導的影響沒有明顯差異[3]。對吻合口處組織標本進行病理分析，發現腸管壁內神經并沒有接續在一起。分析其原因，腸蠕動收縮的產生與傳導可能與吻合口輸出端腸管的壓力感受器或化學感受器有關。消化道的功能受神經與體液的雙重調節，行消化道切除、吻合術淋巴結清掃時會切斷調節胃腸道功能的迷走神經、交感神經、腸壁內神經。分泌消化道激素的區域也可被切除，上述原因均可引起消化道功能障礙。

2.1 食管切除術后重建對消化道收縮蠕動功能的改變

食管切除術后常采用的重建方法是制作胃管。重建的胃管起到了導管的作用，食物依靠重力作用向下移動[4]。通過檢測胃管收縮蠕動功能，發現胃管仍具收縮蠕動功能。其特點是自幽門環向胃竇前庭部上行性收縮蠕動，胃底及胃體部無收縮，當胃內攝入飲食后胃底和胃體會變得松弛。因重建的消化道仍保持了原有的連續性，所以自胃管發起的蠕動收縮會沿十二指腸向肛門側傳導。

2.2 胃切除、吻合術后消化道蠕動收縮功能的改變

幽門側胃大部切除術后的殘余胃為胃底和胃體，胃底和胃體不發生收縮，胃內容物的排出依靠吻合口的大小及角度。輸出端依靠十二指腸的收縮。所以殘余胃的吻合口無收縮傳導。十二指腸在術后早期發生收縮傳導障礙，但經過恢復期，十二指腸可以觀察到空腹期收縮。為了減少十二指腸的收縮功能障礙，手術時應盡量減少對分布于十二指腸的神經損傷。行胃切除、吻合術時保留迷走神經腹腔支，可以減少術后十二指腸的收縮障礙，同時也可減少對胰島素分泌周期性變化的影響。行幽門側胃大部切除術時，如果不保留迷走神經腹腔支，術后早期十二指腸將發生收縮障礙，觀測不到空腹期收縮。因此可以分析出保留迷走神經腹腔支對十二指腸收縮的早期恢復有幫助。

賁門側胃切除術后的最常見并發癥是反流性食管炎，因此，消化道重建的重點是有效預防反流性食管炎的吻合結構。反流性食管炎的發生還與胃酸的基礎分泌有關。除此以外，與食管下端括約肌和幽門括約肌張力有關。賁門側胃切除術后，隨著殘胃、十二指腸收縮功能的恢復，反流性食管炎的發生將會減少。賁門側胃大部切除術后，胃底部和胃體部被切除，胃竇部被保留，殘胃的蠕動收縮，能傳入十二指腸并向肛門方向傳導。

2.3 十二指腸切除術后消化道收縮蠕動功能的變化

因十二指腸癌或胰腺癌行胰頭十二指腸切除術的患者，必然會發生消化道功能障礙。因十二指腸內存在大量的消化道激素分泌細胞，參與調節消化道的收縮分泌功能[5]。胰頭十二指腸切除術后的患者血中胃泌素濃度減低，空腹期周期性收縮減弱或消失。跨越吻合口的收縮傳導發生障礙。術后由于胃收縮功能減弱，常常發生胃內容物潴留。

2.4 結腸切除術后消化道的蠕動收縮功能變化

由于結腸內存在糞便，所以結腸的蠕動收縮在空腹期與餐后期的區別不明顯。結腸的收縮分為傳導性收縮與非傳導性收縮兩種。非傳導性收縮與結腸吸收腸內水分有關。傳導性收縮與排擠糞便移動有關，通過進食誘發胃結腸反射神經，增強結腸收縮。結腸切除術后的患者，結腸收縮蠕動傳導無法越過吻合口，但經過一段時間恢復，消化道的蠕動收縮傳導會恢復。但比起正常人的收縮，傳導速度加快。分析其原因，可能與腸管被切除、結腸壁內神經的連續性中斷有關[6]。由于結腸收縮蠕動傳導速度加快，結腸內水分的吸收發生障礙，所以結腸術后的患者常排稀便。

3 消化道切除、吻合術后功能障礙的預防

3.1 消化道切除、吻合術式的研發

隨著消化道腫瘤早期診斷率上升，新輔助療法的進步，消化道腫瘤術后的長期生存率有所提高。為減輕消化道手術后胃腸道功能障礙，提高生存質量，對消化道手術術式的研發有了進一步提升。以胃癌手術為例，如縮小切除范圍手術(胃局部切除術、分段胃切除術)，保留幽門及迷走神經等功能續存術式。以及制作胃管功能重建手術，各種吻合方法、吻合手技，開腹或腹腔鏡手術等多種術式被創新[7]。針對腫瘤的生長部位、大小及其進展程度可供選擇的術式也變得多樣化。在術式的選擇上既要達到根治的目的，又要考慮術后使胃腸道功能障礙降到最低。除此以外也要考慮手術的安全性、術后穩定性及手術的難易程度。與標準術式相比較，縮小切除范圍手術，功能續存手術，功能重建手術對提高患者生存質量的報道有很多[8]。但并不是說一定是最理想的術式。隨著術式的多樣化，更復雜的手術被研發，也會帶來新的消化道功能障礙及新的問題，需要共同努力去解決。

3.2 通過調節飲食生活習慣減輕胃腸道負荷

因消化道切除術后，胃腸道蠕動收縮功能減弱，術后如果攝入過量的飲食，負荷過重，超過胃腸道容受能力，則會出現胃腸道功能障礙。消化道切除術后患者的適應力存在個體差異，也存在同術前相同的飲食習慣不出現消化道功能障礙的情況。為預防胃腸道功能障礙，刻意減少飲食，已成為消化道手術后營養不良的主要原因[9]。有時，有些患者進少量的飲食也會引起消化道癥狀。給營養和生活方面帶來不便。胃切除術后在飲食方面建議緩慢飲食，充分咀嚼，控制單次攝入量。尤其是早期術后患者要選擇柔軟容易消化的食物。盡量每日分4至6次攝入。避免高脂、高鹽、酒精、牛奶、涼飲料、生食物等容易引起腹部癥狀的食物。

4 消化道切除術后胃腸道功能障礙的治療

針對消化道切除術后胃腸道功能障礙的患者，根據其癥狀及臨床表現，結合輔助檢查等，為其制定飲食方案。必要時可給予藥物治療，如質子泵抑制劑、蛋白水解酶阻滯劑、消化道動力改善劑、解痙藥、中草藥、消化酶制劑、口服營養劑、止瀉藥、鐵劑、維生素、補鉀藥等[10]。各種治療均無法改善胃腸道功能障礙的情況下，可以選擇手術治療。符合手術適應癥的情況下，手術治療是一種有效的治療方法。