基于五運六氣理論闡述心陽在水液代謝中的作用

陳瑤，李瑞本，李玉紅，張運嬌，徐宗佩

(天津中醫藥大學，天津 301617)

戰國末期的《呂氏春秋·十二紀》是運氣學說的最早萌芽，后人所說的五運六氣理論見于唐·王冰補注的《黃帝內經·素問》七篇大論，包括《天元紀大論篇》《五運行大論篇》《六微旨大論篇》《氣交變大論篇》《五常政大論篇》《六元正紀大論篇》和《至真要大論篇》。目前學術上對于五運六氣概念，解釋比較貼合《素問》的是以顧植山教授為代表的龍砂學派提出的“廣義”五運六氣，是指古人基于天人相應的周期變化理論(“六氣六律”和“五氣更立”)，進而探討自然界變化的周期性規律及其對人體健康和疾病所產生的影響[1]。作為運氣學說的起源，《黃帝內經》一書為歷代醫家所重視。

1 五運六氣

五運即木、火、土、金、水五行之氣，六氣即風、寒、暑、濕、燥、火三陰三陽之氣，分別配以天干、地支，以推演氣候運動變化規律及其對人體正氣盛衰之影響。五運有主運、客運之分，六氣又有主氣、客氣之分，分而述之。

1.1 主運

主運主司十年或一年內氣候運行變化的正常規律。主運既可主歲又可主時，主運主歲，指主運五運配以十天干分別統主十年內氣候變化，以十天干表示為：甲乙東方木，丙丁南方火，戊己中央土，庚辛西方金，壬癸北方水。主運主時，是指一年內五步運分主五時。將一年365日25刻分為五步，每步73日5刻，木、火、土、金、水，依次為初運、二運、三運、四運、終運，歲歲如此，居恒不變。

1.2 客運

客運主司十年或一年內氣候運行變化的特殊規律。客運既可主歲又可主時，客運主歲，指客運五運配以十天干分別統主十年內氣候特殊變化規律，以十天干表示為：甲己化土乙庚金，丁壬化木丙辛水，戊癸南方化為火。正如《素問·五運行大論》所載：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸。”其中，甲、丙、戊、庚、壬為陽干，均為歲運的有余，是為太過，正如《素問·氣交變大論》所謂：“歲土太過，雨濕流行”；乙、丁、己、辛、癸為陰干，均為歲運的衰少，是為不及，正如《素問·氣交變大論》所言：“歲火不及，寒乃大行”。而化運之五行十干之所以為陰陽配合，因其以五方、五季等關系而確定。客運主時，是指一年五時的異常氣候變化。客運行于主運之上，每年五步的任何一步，均有一個客運和主運主持，十年之內，年年不同，如客之往來，故名客運。

1.3 主氣

主氣主司一年季節中的正常氣候變化。一年二十四節氣分為六步，依次為初之氣厥陰風木，二之氣少陰君火，三之氣少陽相火，四之氣太陰濕氣，五之氣陽明燥金，終之氣太陽寒水，年年不變，靜而守位。正如《素問·六微旨大論》記載：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之；復行一步，水氣治之；復行一步，木氣治之；復行一步，君火治之。”此即主氣六步推移。

1.4 客氣

客氣，運動不息，如客之往來，故名客氣。客氣六步，有司天之氣、在泉之氣，司天左右間氣、在泉左右間氣之分。其中，司天之氣在上，為客氣三之氣，主司上半年之氣候變化，統管上半年初、二、三之氣；在泉之氣在下，主司下半年之氣候變化。正如《素問·六元政紀大論》言：“歲半之前，司天主之。歲半之后，地氣主之。”

五運與六氣之間，變化之極，卻總不外太過、不及、生化、克制諸端。《素問·六元政紀大論》言：“運有余，其先至；運不及，其后至。”運氣的太過(先至)或不及(后至)可造成異常的氣候變化，容易影響人體的正常生理功能而發病。因此，正確地推斷運氣的變化對人體產生的影響，對于預防疾病，遣方用藥，有著重要的指導意義[2]。

2 五運六氣影響心陽盛衰

《素問·臟氣法時論》有言：“病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏……愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。”心在手少陰經為丁火(紀旬日十天干丁屬陰火)，長夏為戊己土，火生土，土克水，水克火。因土為火生之子，當心病適逢長夏土氣旺時，土氣旺盛而克水，水受克不能制火，心病便可逐漸緩解；反之，心火恰逢壬癸冬水旺時，便會加重。若勉強度過，適逢甲乙木氣旺時，木生火，便能借木氣的滋生而逐漸好轉。因而心病以及水腫(心陽虛)在冬季為發病高峰。“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。”這是一日的五行關系，日中時屬巳午，心火之氣旺，夜半屬亥子，水氣勝，水克火，故而心病多在夜間發作或加重[3]。

3 心陽與水液代謝

《素問·六節藏象論》說：“心者，生之本……為陽中之太陽。”心屬火，其陽氣最為旺盛，可促進水液氣化和正常運行，反之，當心陽受損時則易致水液代謝異常；另一方面，心主血脈，心陽可推動血液運行，心陽受損則血液凝滯，血不利則為水；此外，肺、脾、腎等臟參與人體水液代謝，而心為五臟六腑之大主，《臨證指南醫案·汗》言：“夫心為主陽之臟，凡五臟六腑表里之陽，皆心主之”。心陽與肺、脾、腎等臟腑陽氣關系密切，同樣參與水液代謝。以下結合運氣學說具體闡述心陽與水液代謝的關系。

3.1 心陽偏虛或偏勝

3.1.1 它運太過，邪害心火(陽)

邪害心火，是指邪氣損傷心陽，然何謂邪氣？經曰：“非其位則邪”，可以理解為一切不在其正常位置或正常水平的因素。《素問·氣交變大論》言：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸，陰厥，上下中寒，譫妄，心痛……甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出，憎風……病反腹滿，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒。”是指水運太過之年(六丙年)，“寒氣流行”(自然界寒氣偏勝)，天人相應，則人體之腎水偏勝，水勝乘火，心火受害而病，此即“邪害心火”，輕則心陽為水寒所郁，郁而發熱，癥見“身熱煩心，躁悸”及“譫妄”；重則損傷心陽，陽虛寒凝，則見“心痛”，陽虛氣化不利，水飲停聚，則見“腹大脛腫，喘咳”。文中辰星、熒惑星分別為水星、火星，揭示其病機為水勝乘火(邪害心火)。由此可見水寒之邪太過可能損傷心陽出現水腫、汗出等癥狀，并且揭示心、腎二臟在水液代謝過程中關系密切。劉渡舟老先生在《傷寒論十四講》中直接指出心、腎在水液代謝中的關系，言：“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽氣而制陰于下。若心陽不足，坐鎮無權，不能降伏下陰則使寒水上泛，而發為水氣上沖”。是指心陽對下焦水邪有鎮懾的作用，心陽虛，則鎮懾無力，下焦水邪乘虛上沖。《傷寒論》中奔豚之例，發汗后心陽受損，致腎水上泛而發為奔豚之證，是心陽受損，不能鎮懾下焦水邪的具體實例。

正所謂有勝有復則為常，當水寒之氣偏勝到一定程度(指歲水太過之年，遇上司天之氣是太陽寒水，兩寒相加)，心火之子土氣來復，自然界土濕之氣偏勝，此即“大雨至，埃霧朦郁”，在人體則表現為脾濕偏勝，癥見“腹滿，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒”。可見心、腎、脾三臟在水液代謝過程中關系密切。

3.1.2 火運不及，心陽素虛

火運不及之年，五運之火氣衰少，而心屬火，“為陽中之太陽”，故火運不及之年，心陽素虛，此外還可導致勝氣妄行及復氣來復。《素問·氣交變大論》言：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內痛……胸腹大……病鶩溏，腹滿，食飲不下，寒中，腸鳴泄注，腹痛，暴攣痿痹。”即火運不及之年(六癸年)，火氣不足，水氣偏勝，故曰：“寒乃大行”，在人體則為心陽素虛，腎水偏勝，腎之陽氣閉藏而呈陽虛寒凝之象，腎陽虛則氣化不利，心陽虛則震懾無力，水飲內停而上泛，則見“胸腹大”；心陽素虛，復為腎之水寒郁閉，則見“胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內痛”等心病癥狀。同理，歲火不及，水勝乘火，火之子土氣來復，故曰：“復則埃郁，大雨且至，黑氣乃辱”，在人體則為脾濕壅盛，癥見“鶩溏，腹滿，食飲不下，寒中，腸鳴泄注，腹痛，暴攣痿痹”。原文中熒惑、辰星、鎮星分別是火星、水星、土星，暗示其病機為火運不及，寒氣偏勝，土氣來復。由此可見心陽素虛可能出現“胸腹大”(胸腔、腹腔積液)等癥狀，并且心、腎、脾三臟在水液代謝過程中關系密切。《內經知要》載：“心者脾之母，心虛則脾亦薄”，指出五行之中心為脾之母，心陽溫煦脾土，脾土方生生不息，功能正常，中焦水液得運，反之則水液不化而為水濕痰飲；且心主血而脾統血，是血液化生和運行的重要生理基礎，心虛行血無力，則出現血不利則為水的現象[4]。臨床上許多心衰病人伴有消化系統癥狀就是證明，甚至有研究發現部分老年心衰患者在臨床中可能出現以消化系統癥狀為主要表現，常見水腫伴納差、惡心嘔吐、腹脹等癥[5]。

3.1.3 君火司天，火勝乘金

《素問·至真要大論》言：“少陰司天，熱淫所勝……民病胸中煩熱……腹大滿，膨膨而喘咳。”少陰君火司天，火熱之氣偏勝，天人相應，人體之心火偏勝，火勝乘客肺金，肺金不用，不能通調水道，水液內停，則見“腹大滿，膨膨而喘咳”(若是少陰君火在泉亦是同理)。由此可見心火偏勝可能出現水液內停的癥狀，并且心、肺二臟在水液代謝過程中關系密切。心肺同居上焦，心火偏勝，乘客肺金，可致肺氣虛而不能通調水道。

3.2 心之液“汗”與水液代謝

汗液是津液的重要排泄方式之一，參與人體水液代謝。汗液化生之源為心精、心血，排泄受心陽的調控，即“汗為心之液”[6]，正如《素問·五臟生成》載:“五臟化液，心為汗”。《素問·陰陽別論》言:“陽加于陰謂之汗。”汗液排泄失常則會影響人體的水液代謝，如汗出過多會造成體內陰津的損耗；汗出不暢，水液停聚而易致水腫、痰濕等水氣病，因而汗液的排泄是水液代謝的重要環節。

心陽虛可致汗之排泄異常。《素問·氣交變大論》言：“歲水太過，寒氣流行……寢汗出”“太陽所至為屈伸不利……為寢汗”，均是心陽為水寒之氣所傷，津液外泄，故“寢汗出”。至后世《諸病源候論·卷八·傷寒病后虛汗證》明確指出：“心主于汗，心臟偏虛，故其液妄出也。”其原因有二：其一，心肺同居上焦，心陽可溫煦肺氣，心陽虛可致肺氣不足，衛外不固，營陰外泄而見汗出；其二，心藏神，汗孔的開合受心神的調節，心陽虛，心神不安,汗孔開合失司，則見汗出[7]。有研究表明，汗出異常往往是多種心臟疾病的主要表現，風心病、心衰與汗證存在一定的相關性，且出汗量的多少與氣虛(陽虛)的程度相關[8]。

4 結語

心為五臟六腑之大主，心陽為重，溫煦諸臟諸腑，脾可運化，肺可通調，腎可蒸騰。通過對五運六氣中大運、主運、客運的太過、不及和主氣與客氣的司天、在泉的推演可知心陽的虛實，直接或間接影響肺、脾、腎三臟，進而導致人體水液代謝障礙出現水腫。此外，多篇文章從心之生理功能，心主血脈等方面闡述心陽在水液代謝中的作用，可為佐證[9-10]。

五運六氣是中醫整體觀念的依據，是天人合一的具體應用體現。運氣學說可以幫助醫者診斷疾病發生的原因、部位及性質并指導疾病的治療。《素問·六節藏象論》有言:“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”歷代諸家深諳運氣要旨，如張介賓《類經·運氣類》曰：“自余有知以來,常以五六之義,逐氣推演,則彼此盈虛，十應七八”[11]。影響疾病的因素很多，包括先天稟賦、后天飲食、勞逸、情志等，運氣因素也是其中之一。臨床遇到常規辨證論治效果欠佳的患者，若能將運氣與常規辨證方法合參，可更為全面的了解病機，提高辨證的準確性、全面性，不容易被假象所迷惑[12]。故通過推演五運六氣可以更深入了解水腫的病機，以及氣運影響心陽進而出現水腫的理論，對臨床心陽或虛或實出現的水腫的診斷、辨證和防治發揮更大的指導價值。