國醫大師夏桂成基于“心（腦）－腎－子宮生殖軸”理論治療高催乳素血癥性不孕癥

唐星冉，周惠芳，鐘秋喜，馮華，2*

（1. 南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210023；2. 江蘇醫藥職業學院，江蘇 鹽城 224008）

高催乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）是各種原因引起外周血清催乳素水平持續高于正常值的狀態，臨床上以月經失調、月經量少、閉經、溢乳、不孕及習慣性流產等為主要表現，占女性不孕癥的15.2%，在原發性不孕癥中占23.8%［1］，成為危害女性生殖健康的一種常見疾病。

國醫大師夏桂成教授從事中醫臨床婦科七十余載，提出“心（腦）－腎－子宮生殖軸”理論，強調心（腦）對女性生殖軸的調控作用，即所謂“治病先治人，治人先調心”。筆者導師周惠芳教授師從夏桂成教授，秉承其學術思想，認為催乳素升高不孕癥患者中醫病機主要為腎虛心肝氣郁，心腎失濟，難于成孕，臨床上重視心腎合治，常獲良效，其具體學術思想報道如下。

1 心（腦）在女性生殖中的作用

1.1 心主導女性生殖軸功能

《素問·靈蘭秘典論》中言：“心者，君主之官也，神明出焉”，心者，火也，八卦中的離卦，屬手少陰心經，是臟腑經絡的主宰者，又腦為神明之府，夏桂成教授在長期臨床實踐和從事“月經周期與調周法”的觀察中，根據太極八卦的理論，提出心（腦）－腎－子宮生殖軸，強調心（腦）對女性生殖軸調控作用，心藏神，腎藏精，精能生髓，髓通脊背骨腔，上達于腦；腦為髓之海，又為元神之府；髓能養神，神能馭精，即包括女性生殖之女精，因此心腦神明才是駕馭排卵之所在［2］。并且指出心實屬腦的功能，相當于現代醫學女性生殖軸（下丘腦－垂體－卵巢軸）中下丘腦、垂體的作用，對靶器官卵巢、子宮起主導作用；腎主生殖，藏精，且內寓真陰真陽，腎氣、天癸、任督沖帶等奇經八脈皆與腎相關聯，腎涵蓋現代醫學中卵巢的功能［3］。

1.2 子宮之瀉主宰于心

夏老認為，心調節子宮有兩種形式：一種是心通過腎作用于子宮，主宰藏瀉功能；一種是心直接主宰子宮之瀉［4］。心藏神明，又主血脈，心氣下降，胞脈通暢，子宮開放，行瀉的作用。腎為生殖之本，藏精，為封藏之臟。子宮的藏瀉功能實際上受心腎主宰，且必須在心腎交合的情況下完成。心在上，屬火，在于動；腎在下，屬水，在于靜?！渡鼾S遺書》中云：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”“欲補腎者，須寧心，使心得降?！毙哪I兩臟，心為主導，且心藏神，神能馭精，心神妄動必泄其精，心火妄動必耗其陰精，所以寧心安神，對腎精固藏亦具有重要作用?！端貑枴ぴu熱病論篇第三十三》中云：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心，而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”?！恶T氏錦囊秘錄·經病門諸論》中亦云“婦人經閉不行者，或因勞心過度，心火上行，不得下通府脈，是以月事不來者”。因此，心主宰子宮之瀉，心氣下降，胞脈通暢，氣血活動正常，子宮行瀉，使經血排出，從而實現重陽必陰的轉化［5－6］。

1.3 心與肝脾升降相互協調

肝藏血，主疏泄，具有協助排經、排卵的作用；脾為氣血生化之源，是后天之本。肝脾通過升降疏泄功能調節沖任，同時協助心腎相交，若肝郁氣滯或脾虛失健，亦能影響心腎，因此夏老在前期基礎上又提出“心（腦）－腎－肝－脾－子宮軸”，認為女性生殖周期節律應從整體觀出發［7-11］，如《傅青主女科》載：“經前大便下血”的方藥后注釋云：“不知肝乃腎之子，心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間，不啻介紹之助也?！逼⑽妇又薪?，為上下升降之樞紐，故心腎相交，水火交濟，必涉及升降，需得脾胃升降的協助。肝為腎之子，肝為心之母，母子相生，肝又將心腎聯系在一起，癸水陰血充盈，才能促進心腎交合，進而調節生殖節律。陳自明在《婦人良方》中云“夫腎乃陰中之陰也，主閉藏者，肝乃陰中之陽也，主疏泄者。然而二臟皆有相火，其系上屬于心，心火以動，則相火翕然而從之?！币虼?，肝之疏泄與腎之封藏亦受心的調節。

2 心（腦）與經前期的關系

月經周期性、節律性的來潮是通過子宮藏瀉來調節陰陽消長轉化的體現。行經期為重陽轉陰時期，是一個新的周期開始，心氣下降，子宮行瀉，經血得以順暢排出。而經前期為陽長陰消的階段，陽氣開始偏盛，木火變旺，若心肝氣郁或心肝火旺，窒閉陽氣，可引起腎陽不足，因此此期不僅需考慮助陽來維續重陽，還需以調心疏肝，正如《傅青主女科》中言：“胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也”。筆者導師周惠芳教授師從夏桂成教授，秉承其學術思想，將心（腦）－腎－子宮軸理論實踐于臨床，認為不孕癥患者催乳素升高主要病機為腎虛心肝氣郁，心腎失濟，難于成孕。治療上強調補腎的同時注重疏肝解郁，寧心安神，通過對《景岳全書》中毓麟珠及《女科》中六大助陽方藥的篩選，創制了專方——補腎助孕方，于經前期使用，其臨床療效顯著［12－13］。該方由炒白芍、山茱萸、淮山藥、醋柴胡、菟絲子、鹿角片、紫石英等中藥組成，全方具有寧心補腎疏肝之效，其中調心（腦）的要藥是紫石英，該藥具有鎮心安神，降逆氣，暖子宮的作用，紫石英在《本草綱目》中言：“上能鎮心，重以去怯也。下能益肝，濕以去枯也”?，F代研究表明，紫石英能夠抑制神經應激能力，具有鎮靜、解痙作用，還能促進卵巢激素分泌功能［14］。課題組實驗研究已經證明補腎助孕方能夠降低升高的催乳素水平，同時促進下丘腦GnRH 和垂體GTH 分泌［15－20］，緩解卵巢內質網應激降低卵巢凋亡水平［21－22］，提高子宮內膜容受性［23－24］，起到有效調節生殖軸的作用，說明補腎助孕方能夠有效調節心（腦），從而恢復女性生殖軸功能。

3 HPRL不孕癥的治療

HPRL 不孕癥患者常出現月經不調，甚至閉經，且伴有溢乳、胸脅脹滿、經前乳脹、煩躁易怒、善太息等肝郁癥狀，夏老認為本病的主要原因在于心肝氣郁，然肝與心為母子之臟，心藏神，肝舍魂，《類經》中云：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩”，若肝失疏泄，可導致心神不寧，故患者常亦伴有心煩、心悸、失眠等癥狀。心肝氣郁，日久窒閉陽氣，導致腎陽不足，腎陽虛不能溫煦子宮，子宮虛冷，則不能攝精成孕，反之，腎陽不足，無以抒發心肝之氣，又加重心肝氣郁；心肝氣郁或心肝氣火偏亢，疏泄不利，亦可傷及腎陰，腎陰虧虛，精血不足，不能凝精成孕，故導致不孕；反之，腎陰不足，無以涵養肝木，而致肝氣郁結或肝郁化火，腎陰虛不能上濟于心，則心火更熾，久之即形成腎陰虧虛，心肝火旺的惡性循環。因此，HPRL 不孕患者由于心肝氣郁，腎水不足，肝失所養，疏泄失職則致氣血逆亂，血不循常道下注血海為月經，反隨肝氣上逆乳房為乳汁，引起溢乳、月經稀少、閉經或不孕，而肝郁必將引起心（腦）功能異常，最終使心（腦）－腎－子宮軸出現紊亂，故在治療中強調疏肝補腎的同時，重視調心。

4 病案舉例

張某，女，29 歲，已婚。2019年12月12日初診。主訴：未避孕1年余未孕，月經量少半年余。月經初潮14 歲，5～6/28～30 d，量中等，色紅，夾血塊，無痛經?；颊咦? 個月前出現月經量少，約減少原經量一半，3 d 干凈，月經周期如常。1 個多月前在外院查月經周期第3 天血LH 3.75 mIU/mL，FSH 6.92 mIU/mL，PRL 38.67 ng/mL，E220.24 pg/L，T 0.28 ng/dL，盆腔B超子宮形態大小正常，雙側附件區未見異常。頭部MRI 示：垂體內未見異常信號。診斷高催乳素血癥，原發性不孕癥，未曾用藥治療。末次月經2019年11月27日?？滔拢涸陆浿芷诘?6 天，白帶量少，面部痤瘡，小腹不痛，腰略酸，手足發涼，口干不顯，情緒急躁易怒，夜寐欠安（凌晨入睡），納谷尚可，二便自調，平素無溢乳，舌尖紅，苔薄膩，脈細弦。證屬腎陽偏虛，心肝郁火，夾有血瘀。治補腎助陽，調肝活血，寧心安神。經前期予補腎助孕方為基礎方加減。處方：炒白芍10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，鹿角片10 g，蓮子心5 g，川牛膝10 g，川芎10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，紫石英10 g，合歡皮10 g，炮姜5 g，生麥芽30 g，澤蘭葉15 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，囑患者月經來潮停服。按此療法于經前期服藥14 劑，連續用藥治療3 個月經周期后，患者月經量恢復正常，腰酸及手足發涼明顯好轉，復查催乳素降至正常范圍。治療第4 個月患者即受孕，停經7 周后超聲檢查見胎心。

按語：催乳素水平升高分生理性和病理性，生理性升高主要有懷孕、哺乳以及應激反應等；病理性升高常見于泌乳素瘤、藥物以及特發性因素。該患者未避孕1年余未孕，雖月經周期正常，但月經量減少，血催乳素升高，頭部MRI 未見垂體微腺瘤，臨床屬高催乳素血癥性不孕，其最大原因在于心肝氣郁，氣火上炎，心氣不得下降，胞脈阻塞，經血排泄不暢，故見月經量減少；肝經郁火，火擾心神，故急躁易怒，夜寐欠安；心肝氣郁，窒閉陽氣，引起腎陽不足，故患者出現腰略酸，手足發涼。因此治療需補腎助陽，調心疏肝，以補腎助孕方加減，該方為治療腎陽偏虛，伴有心肝氣郁的基礎方，方中菟絲子、鹿角片補腎中之陽，山藥、白芍、山茱萸等補養腎陰，含有陰中求陽之意，在此基礎上加入寧心疏肝和胃之品，如柴胡升陽解郁抒發肝氣，紫石英、合歡皮、蓮子心等寧心安神。隨證化裁用藥3 個月患者經量恢復正常，第4 個月妊娠，療效顯著。

5 小結

高催乳素血癥的主要原因在于心肝氣郁或郁火，此外，在發生發展過程中亦可致脾土薄弱或腎陰腎陽的虧虛，故治療以調肝為主，加入寧心安神或抒發心氣之品，結合補腎健脾、降火清熱、活血化瘀等，抑制溢乳，通暢月經，從而受孕。周教授根據夏老的學術理論，認為抑乳調經雖是治療本病的首要措施，但由于陰陽失衡，心（腦）－腎－子宮軸功能紊亂，屬心腎整體的失調，因此辨證論治亦不容忽略，且恢復患者的氣血陰陽平衡是治療的關鍵。在治療的同時，必須進行心理疏導，穩定情緒，謹防急躁，方可獲良效。如催乳素過高，超過正常值5 倍，或伴有腦垂體腺瘤者，則非單純中藥所能治。