張景岳《婦人規》論治滑胎特色探析

趙碩琪，朱雅文，許博文，郭錦晨，譚輝

(安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038)

凡墮胎或小產連續發生3次或3次以上者，稱“滑胎”，亦稱“數墮胎”或“屢孕屢墮”[1]。西醫學中“復發性流產”亦屬于滑胎范疇。《婦人規》是明代醫家張景岳《景岳全書》中的婦科專篇，此書博采眾家,理論翔實，論治思路寬廣而清晰，方藥兼備又不乏創新。其中胎孕類篇章凝聚了張氏對胎孕類病證的學術思想，其對滑胎的病因病機、辨證治療有著獨特見解，更是提出防治滑胎的關鍵在“預培其損”，對后世臨床應用影響深遠。筆者通過研讀《婦人規》中滑胎及安胎之法，分析總結張氏論治滑胎的特色學術思想如下。

1 滑胎之病因病機

1.1 氣血不和，胎元失養

《素問·五音五味》云:“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”其率先指出女子以氣血為本的生理特質，并將此與滑胎聯系起來。《諸病源候論》提出:“若血氣虛損者，子臟為風冷所居，則血氣不足，故不能養胎”[2]，認為滑胎是由于氣血不足，胞宮又受寒，氣血凝滯胎元失養所致。張景岳認為“妊娠胎氣本乎血氣”[3]，即是否受孕、胎元是否牢固，胎兒是否正常生長都以血氣為根本。“夫胎以陽生陰長，氣行血隨，營衛調和，則及期而產”[2]，母體先天稟賦良好，后天脾胃功能正常，氣血充足，營衛調和，氣血下聚于胞宮，源源不斷的滋養胎元，則兩精相合后，胎元穩固，發育正常，及期而出。反之，若母體有稟賦不足，體質薄弱；年老體衰，氣血虧損；七情過極，損傷氣脈等癥狀，則為氣血失和，或表現為胎不長，或氣血不能下聚胞宮反離經下行而見胎漏下血，必不能充養胎元，最終發生滑胎。故張景岳總結：“凡胎孕不固，無非氣血損傷之病。蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產”[3]，強調氣血對胎元充養的重要性。

1.2 脾腎氣陷，命門不固

張景岳命門學說重視命門與腎對人生長發育的作用，這一思想同樣被用于胎孕病證，張氏認為胎孕正常與否除與氣血相關，還重在脾、腎二臟，尤其在腎。早在《內經》中就有“女子七歲，腎氣盛……月事以時下，故有子……地道不通，故形壞而無子”之說，指出女子因腎氣充足而有胎孕能力。《婦人規》言：“況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防”[3]，張氏從孕婦腰痛癥狀出發，腰為腎之府，腰痛提示腎虛，提出女子可因腎虛不能載胎而致腰痛滑胎，說明腎虛與滑胎密切相關。張氏又云：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養”，而精血之源在腎，水谷之源在脾，故可見“因脾腎氣陷，命門不固而脫血……不速為調理，則必致墮胎矣”[3]。脾為氣血生化之源，后天之本，腎藏精主生殖，為先天之本，后天氣血持續濡養胎元，先天腎精則在攝胎穩固胎元，脾腎二臟功能失常，命門不固，胎元不穩，出現胎漏下血、胎動等，如不及時救治，則最終發展為滑胎，揭示了滑胎病位多在脾、腎二臟。

2 安胎之術:審證求因，預培其損

針對滑胎病證，張景岳提出“預培其損”的防治原則，即先根據之前滑胎癥狀，審證求因，明確病因病機，察其所損，而后有的放矢地預先培補，這一思想正是中醫治未病理念的具體體現。

張氏所言的“預培其損”可分為未孕先調和孕后早期干預兩個方面。未孕先調指有滑胎病史的女性再次受孕前，針對“其損”進行調治。張景岳認為妊娠期間胎兒居于胞宮，胎元的生長需依賴于母體氣血的滋養，如若母體臟腑本虛，妊娠更虛，不能承擔濡養胎元之責，則胎元不固，且“孕之胎氣，必隨母之臟氣”胎元形成過程需要秉承母體部分體質，胎元先天基礎良好也有利于后續生長，減少滑胎幾率。《產實方序論》曰:“婦人以血為基本，茍能謹于調護，則血氣宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”景岳亦認為女子經水不調便生諸多疾病，因而，臨床應用時可根據女子月經周期色質等癥狀表現，辨證地采用健脾補腎、補益精血、疏肝理氣、調和沖任、活血化瘀等方法調至最佳受孕狀態再進行備孕[4]。另外，張景岳提出“父氣薄弱”之說，指出如果兩精相合時父精虛弱，則胎不能全受，胎元先天稟賦不足，易發生胎漏下血而滑胎，故未孕先調既要調補母體又要滋養父氣，以確保胎兒先天根基牢固。現代醫學認為男子精子活性不足、數量少等與復發性流產相關，可見張景岳這一創見對臨床有重要指導意義，臨證不可忽視滑胎患者配偶的診治。

孕后早期干預是指對已受孕的婦女進行提前干預，顧護母體，充養胎元，謹慎調攝，防傷胎元，保障順利生產。張景岳認為滑胎者多次發生流產的孕期月份大都一致，即之前滑胎傷害某一經，再次受孕時恐還會在同一經墮胎，多有“墮必如期”的特點，故再次受孕后醫者必須及時干預，要早在滑胎時間點前辨證用藥，或補腎健脾，或調和沖任，確保胎元得到足夠的滋養，穩固胎元，避免再次墮胎。王倫在《明醫雜著·婦人半產》補充:“其有連墮數次，胎元損甚者，服藥須久，久則可以留。”他指出孕后防治滑胎不但要及早干預，還要保證安胎力度之足，現一般認為實施安胎之術的時長應超過既往墮胎小產時間的2周以上[5]。

3 安胎之方

3.1 不泥于古，靈活用藥

景岳所處時代，世人深受丹溪思想影響，尊崇黃芩、白術為安胎圣藥，凡見胎孕必用芩術。張景岳批判此種濫用之法，認為孕婦體質有寒、熱、平之分，黃芩性寒清熱，熱宜用之，氣虛陽虛者用之則更損胎氣，甚至影響母體本身；白術性燥氣閉，益氣安胎之功良好，但陰虛者用之則損傷陰血，氣滯者用之則加重妊娠嘔吐脹滿等癥，故《婦人規》云：“安胎之方不可執，亦不可泥其月數，但當隨證隨經，因其病而藥之”[3]。張景岳論治滑胎時強調依據辨證，靈活運用方藥，還根據具體的證型創制多個新方。如胎元飲治婦人沖任不足，胎元不固，方中取人參、白術、甘草健脾益氣；當歸、熟地黃、白芍養血；諸氣血藥中搭配杜仲補腎，取先后天同補，氣血互生之意，共奏益腎健脾、補氣養血、安養胎元之功[6]。治療肝腎虛而血熱者創涼胎飲，既有生地黃、黃芩清熱涼血，又有茯苓、甘草健脾益氣，還不忘芍藥、石斛等滋養陰血，全方充分考慮辨證原則，不拘一格且面面俱到。

3.2 寒熱虛實，辨證取方

張景岳認為:“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或實，或寒或熱”[3]，而“去其所病，便是安胎之法”，他強調治療時細辨寒熱虛實分而論治，凡是不辨寒熱虛實執用成方者，必然為害。

因寒而胎動不安者，張景岳認為此皆是陽虛之象，可表現為吞酸吐酸、腹滿、惡心嘔吐、喜溫惡寒、泄瀉等癥，治療宜溫中健脾。因腎主先天真陰真陽，脾主后天水谷之精氣，先天與后天相互資生，可通過溫補脾陽以充養腎精，去其寒補其虛則胎自安[7]。故方用溫胃飲、理陰煎類，溫胃飲中干姜溫胃祛寒止嘔，人參、白術、炙甘草、扁豆健脾益氣，共奏祛寒安胎之效。因熱而胎動不安者，是血中有熱，張氏認為是由素體陰虛陽亢或過服辛溫之品所致，多表現為口渴、煩躁、下血、小便赤等，治宜清熱養陰，方用涼胎飲、保陰煎等，以黃芩、生地黃清熱涼血滋陰。若孕婦但熱無虛，則選用枳殼湯、黃芩散一類。因虛而胎動不安者，張氏認為此可分先天之虛和后天之虛，但究其根源皆在氣血。先天虛為稟賦不足，治時須審其陰陽偏頗，漸加培補，不可求速；后天虛者有情志、房勞、飲食等病因，治療須察其所致之由，去除病因則胎自安。遣方用藥上無論先后天之虛均可使用胎元飲補腎益氣調血，但根據其虛在心脾、肝腎、脾腎和兼證的不同，張氏仍強調隨證應變，不可鑿言。因實而胎動不安者，多為實邪阻滯，氣機不利，可見食滯脹滿、氣滯夾痰、氣滯夾火、嘔吐不止等證候，治宜開之導之，常用藥物為陳皮、砂仁、厚樸、白術等行氣益氣之品。

4 妊娠禁忌:謹慎調攝，防傷胎元

《婦人規》載：“妊娠胎氣傷動者，凡跌撲、怒氣、虛弱、勞倦、藥食誤犯、房室不慎，皆能致之。”胎元穩固除與胎兒從父母秉承的先天精氣強弱相關，還與妊娠期間孕婦的調攝保養有關，張氏列舉諸多妊娠禁忌，提示女子孕期謹慎調攝對防治滑胎也十分必要。

葉天士《女科證治》明確指出:絕欲是保胎的第一要素[8]，張景岳專列《婦人規·妊娠寡欲》篇章，以此呼吁男女一定要在妊娠期控制房室之欲，指出胎孕期間胎元未穩，宜保護宮城，茍不知慎而多動欲火，陰精盜泄，則血氣大亂不能下聚胞宮，胞宮受損不能固護胎元，胎元不固則有滑胎之患。張景岳認為情志有致病和治療的雙重性[9]。《婦人規》中記載孕期情志調暢可以促進胎兒的生長和輔助臨盆生產，而郁怒傷肝會使肝失疏泄，氣逆動火，沖任失調，氣血不和，憂思傷心脾則會影響氣血運化，無以濡養胎元，易發生胎漏下血、胎動不安、滑胎等證。其主張孕婦要避免情志過極，時刻調暢情志，時間跨度為孕前至整個孕期[10]。在《婦人規·妊娠藥忌》篇中張景岳引用《便產須知》妊娠用藥歌訣，指出水蛭、虻蟲、桃仁、紅花、三棱等活血化瘀藥,烏頭、附子、牽牛、干漆、常山、水銀等毒性藥物,大黃、番瀉葉、芒硝等下行作用明顯的藥物等可能對胎兒有不利影響，使用時要謹慎權衡。飲食上張氏主張女子應擇其喜而食，保障量和質，使脾胃化生水谷精微源源不斷滋養胎元。同時《子嗣類·飲食》中強調禁酒，因酒生濕熱會傷精，“精為酒亂，則濕熱其半，真精其半耳。精不充實，則胎元不固”[3]，故男女雙方備孕期間就應戒酒，女子妊娠期更是嚴禁飲酒。

5 小結

中醫藥治療滑胎的歷史悠久，經驗豐富，效果顯著。張景岳博采眾家之長，結合自己臨證經驗，著成《景岳全書·婦人規》，總結女子滑胎的常見病因病機為氣血不足、脾腎虧虛，繼承中醫治未病思想并進行具體發揮，提出“預培其損”的關鍵治療原則，強調滑胎重在預防，臨證治療上不拘泥于古，主張辨寒熱虛實，靈活處方用藥，又列舉出諸多妊娠禁忌，呼吁重視妊娠調攝，防傷胎元，倡導以防治結合論治滑胎。綜上可見張氏論治滑胎的思想嚴謹周到，全面具體，對后世醫家有很大影響，諸多理論更在現代科學研究中得到有效驗證，具有極高的臨床價值，值得深入研究而進一步挖掘推廣。