幽門螺桿菌感染與胃息肉病理分型關系的研究進展

張珊旗 沙瑞華

1.牡丹江醫學院第一臨床醫學院，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院消化內科，黑龍江牡丹江 157000

胃息肉是胃黏膜細胞過度增生，突出至胃腔的有蒂或無蒂基底的結構[1]，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp） 感染和胃黏膜病理組織分型與存在密切關系。現存大量對Hp 感染的相關研究成果，顯示胃癌發生與Hp 相關[1]；認為胃腺瘤性息肉可以發展為惡性腫瘤[2]。有研究發現增生性息肉亦有癌變可能，Hp導致增生性息肉國內外研究達成共識[1]；由于質子泵抑制劑（PPI）用于根除Hp，胃息肉病理類型逐漸發生轉變。因PPI 的廣泛使用和過度殺菌治療導致Hp 感染率的下降，西方國家的胃底腺息肉已經逐步超過增生性息肉成為主要的病理類型，部分研究也顯示胃底腺息肉比例正逐步增高[2-3]。Hp 感染可能為胃底腺息肉的保護因素，Hp 檢測陰性患者與胃底腺息肉發生具有一定關系但是否與PPI 使用相關還需繼續探究，且發現胃底腺息肉癌變率低，對于胃底腺息肉與Hp感染關系認識尚不統一，缺乏相關大數據來支撐此推斷。本文就Hp 感染與胃息肉病理分型的關系進行綜述。

1 病理類型

胃息肉常見的病理類型為分為四類：炎性、增生性、胃底腺、腺瘤性息肉[4]，具有一定惡變傾向，發病環境與胃癌相似，并且Hp 被劃歸為首類致癌因素。腺瘤性息肉和增生性相比于胃底腺息肉癌變率高。胃息肉的發病機制不完全清楚尚待進一步深入研究，目前傾向于認為，Hp 感染、慢性炎癥刺激、長期應用PPI、遺傳易感性、膽汁反流等因素均與胃息肉的發生有關[5]。

1.1 胃底腺息肉

胃底腺息肉是胃息肉中最常見類型之一，可以分為散發胃底腺息肉、PPI 使用相關胃底腺息肉、和腺瘤性息肉綜合征三種類型[6]，且近年來有逐漸升高的趨勢。臨床研究表明[2]，內鏡下鉗除送檢診斷率高達74%，其中6%為胃底腺息肉。散發胃底腺息肉內鏡下可見充血、基底廣泛、表面光滑黏膜突起，與正常胃黏膜相似，直徑為1~8 mm，胃底或胃體多見，顯微鏡下可見特征性的胃壁細胞紊亂增生和泌酸腺體鋸齒樣擴張[7]。但息肉的異型增生可能性很低，癌變風險低于1%[8]，因此可以不需要內鏡切除。首次發現胃內息肉時，鉗除組織活檢為不典型增生息肉即可，其余建議定期復查內鏡。國外有數據表明[9]，PPI 應用超過5年的患者，息肉發生率超過對照組的4 倍。此外停用PPI 后出現胃底腺息肉數量減少甚至消退現象，此類不需要內鏡切除治療，選擇PPI 停用效果更好。國外有學者通過Hp 的組織學檢測、細菌培養等相關試驗也證實胃底腺息肉感染率較低[10]。Hp 陰性，其胃底腺息肉發生率相對較高，胃底腺息肉患者會表達一種天然的溶菌酶素，這種物質可以抵抗Hp 感染，胃底腺息肉與Hp 陰性相關但是否與PPI 應用有關還不得知[11]，由此還需更更多的試驗證實。另外，胃底腺息肉發生還與過度根除Hp 有關，長程使用PPI 會誘導泌素血癥[12]，這與目前根除Hp 治療及PPI 的過度使用情況一致。

1.2 增生性息肉

增生性息肉是胃黏膜及腺頸細胞損傷，從而導致黏膜細胞增生隆起，本質上是胃黏膜細胞的過度增生產物，主要與Hp 感染相關慢性胃炎、萎縮性胃炎密切相關，少數與自身免疫性胃炎相關，其中Hp 感染與胃增生性息肉的發生關系最密切，我國在2012年《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中已將增生性息肉作為根除Hp 的適應證[13]。其發病機制普遍認為Hp 可以產生毒性因子，刺激機體多種炎性介質的產生和釋放，激活組織因子，直接或者間接損傷胃黏膜，產生炎癥反應。此類好發于胃竇，常多發，直徑0.5~1.5 cm，大者可致幽門梗阻，息肉表面糜爛出血可致慢性貧血。組織上可見變形小凹細胞增生，并延展至固有層。臨床上炎性息肉和增生性息肉類似，炎性息肉是胃黏膜組織的良性增生，息肉多無蒂，形似黃豆或綠豆，體積大多為幾厘米，多數表面光滑，部分可并發潰瘍、糜爛，質地較脆，病理組織學常發現炎性息肉伴腺體密集增生。炎性息肉腺上皮細胞增生明顯，且排列異常擁擠，病理下表現為不同程度的炎癥反應，多見于胃部伴長期慢性炎癥的老年人群。國外有學者研究[14]認為，增生性息肉發生惡變的風險不高，直徑較大的息肉除外。如果患者有慢性萎縮性胃炎會增加此類息肉的惡變風險，增生性息肉惡變率為1.9%~19.0%，腺癌發生率為0.6%~2.1%[6]，胃鏡下鉗除此類息肉需要同時鉗取周邊黏膜送檢，習慣性要求鉗取胃竇三塊，胃小彎及胃大彎各兩塊。臨床上應重視增生性息肉的胃黏膜活檢，并行根除Hp 治療，加強對胃增生性息肉治療與隨訪，對預防早期胃癌的發生有重要意義，做到胃癌的早防早治。息肉直徑超過1 cm 者，即使無癥狀也要行全切術，有出血、梗阻癥狀的患者更應在內鏡下行息肉全切術。所有患者均應進行13C 或14C 呼氣試驗檢測有無Hp，因為Hp 與增生性息肉密切相關，Hp 陽性患者同時有增生性息肉產生可能，研究表明[15]，息肉治療后但Hp 未根除患者，發生胃癌風險增加4%。反之，Hp 根除者，癌變風險降低3 倍[16]。息肉切除術后均需定期復查，首次1年內進行復查，其后若無變化定期3~5年即可。

1.3 腺瘤性息肉

腺瘤性息肉是上皮異常增生，胃癌前體病變，胃鏡下無蒂寬基底，直徑在幾毫米到幾厘米，單發常見于胃竇部上皮細胞異型增生，多發生于Hp 相關的慢性萎縮性胃炎腸化生后，絨毛成分越多，癌變概率越大。組織學類型可分：胃小凹型腺瘤、幽門腺腺瘤、腸型腺瘤。胃小凹型腺瘤通常發生于正常胃黏膜；幽門腺腺瘤源于幽門化生黏膜；腸型腺瘤起源于Hp 感染相關的慢性萎縮性胃炎腸化生黏膜。其中后兩者具有高度惡變風險，胃小凹型通常不惡變，只有低度惡變可能[17-18]。直徑超過2 cm 息肉及惡變風險高者均是行內鏡下行息肉全切術的指征，胃鏡下鉗除此類息肉需要同時鉗取周邊黏膜送檢防止惡變，評估其癌變風險必要時考慮結腸切除。若息肉未能完全切除或活檢息肉組織學顯示重度異型增生者，息肉切除后均需每半年定期復查一次胃鏡[19]，并且應隨訪1年，以期評估復發的可能性。

2 Hp 感染和主要病理類型胃息肉的關系

Hp 引起胃息肉病的發病機制是Hp 的代謝產物：氨、毒素等，引起炎癥因子釋放，對胃黏膜產生損害。有學者認為：在光鏡下炎癥范圍及白細胞浸潤與Hp 菌群數量呈正相關，這可能與Hp 感染后胃黏膜慢性炎癥有關[20]。國外學者認為Hp 感染導致體內一種特殊酶激活表皮生長因子受體從而導致增生性息肉形成甚至形成胃癌[21]。腺瘤性息肉也是上皮異常增生的結果，異型增生常發生于胃竇部，如果此類患者并發萎縮性胃炎伴重度腸化，癌變概率將增高，應嚴格防治早癌的發生。直徑較大的息肉或難于鉗除的息肉和具有高惡性轉化風險的息肉都是胃鏡下息肉切高頻電凝電切除術或者是行EMR 圈套套扎息肉的適應證。為了判斷息肉的惡變程度，必須在內鏡下吸引鉗取的息肉組織，然后將組織選取送檢病理，周邊組織的黏膜也需鉗取并送去檢查以防止惡變。如若息肉病理顯示惡性或者未完全切除或活檢息肉的組織學表現為嚴重的不典型增生，則應在切除息肉后至少半年復查一次胃鏡，以評估復發的可能性。有研究指出增生性息肉可能與胃泌素、環氧合酶-2 產生有關[22-23]；也有學者研究提出胃增生性息肉、高胃泌素血癥以及結腸腺瘤綜合征說法[24]。胃黏膜上皮細胞增生能導致胃息肉甚至胃癌的發生，因此研究胃黏膜上皮增生與Hp 感染之間的關系對分辨胃癌、胃息肉具有重大意義。對于胃息肉的治療目前常規建議行內鏡下息肉切除，對于炎性息肉及增生性息肉可先根除Hp 后復查患者息肉有無逐漸縮小，根除Hp 亦可防止息肉根除后復發。據研究表明，增生性息肉比例由原來的70%下降至20%，這一改變與Hp 感染率的下降有關[1，3]。相關研究證實，絕大多數的增生性息肉在非Hp 感染狀態下逐漸縮小甚或消失[25-26]。由于Hp 感染使白介素和肝細胞生長因子激發上皮細胞增生，形成息肉[27]，西方國家建議切除增生性息肉，同時根除Hp[1]。同時，在西方國家PPI 的廣泛使用致使胃底腺息肉占比逐年增加，并且超過增生性息肉成為主要分型[1-3]。長期使用PPI 可導致高胃泌素血癥，促使胃腺體代償性擴張，形成息肉。相反部分患者停用PPI 后出現息肉消退的情況[28]。

胃底腺息肉是指胃黏膜形成寬基底息肉樣增生，又稱為Elster 氏囊腫[29]，本質是胃腺上皮的增生，內含有壁細胞、主細胞與黏液頸細胞。既往研究對比，國外胃鏡檢查者中胃底腺息肉檢出率為0.8%~1.9%，而國內胃底腺息肉檢出率為4.1%，檢出率高于國外[30]，分析原因可能有： ①隨著內鏡技術的不斷進步和發展，現內鏡檢查技術已相當成熟，因此檢出率升高是必然趨勢；②人們的生活水平日趨改善對自身健康重視程度越來越高，導致就診人數基數增加，隨之檢出率增高；③中西方飲食和生活方式大有不同，因此國內檢出率高于國外，但是具體因素還需進一步研究。胃鏡檢查醫生臨床普遍發現胃底腺息肉是目前發病率最高的息肉類型[31]。有研究者進行大量病例對照研究，對71 575 例胃息肉患者與74 135 例對照發現，胃底腺息肉占所有胃息肉類型的80%[32]。Sonnenberg 等[14]進行病例對照研究結果顯示：胃底腺息肉占所有胃息肉類型的77%；Genta 等[29]的研究同樣顯示胃底腺息肉占所有胃息肉類型70%以上。

3 小結與展望

除了與Hp 感染相關，胃息肉的發生也有可能與長期應用PPI、遺傳、環境因素等有關。胃息肉的發病機制不完全清楚尚待進一步深入研究。現有的研究對胃息肉的特征及特點分析不夠全面，如年齡、性別、病理譜等的變化缺少闡述，并且目前對于胃底腺息肉Hp 的感染相關性研究較少。胃息肉的各種不同病理類型和胃息肉在不同部位的發生特點正在發生改變，掌握發病機制和臨床特點有助于提高內鏡下診斷的準確率，更好地確定在首次發現胃息肉時判斷息肉性質，提高檢出率以早期預防和治療，減少誤診和漏診，監測和預防可能影響息肉變化的因素，對于指導內鏡下治療和確立正確的隨訪方式都具有重要意義。