和血明目片治療濕性年齡相關性黃斑變性臨床應用專家共識

中華中醫藥學會眼科分會

和血明目片由四物湯、二至丸、生蒲黃湯3 個經典名方加減而來，為2018 版《國家基本藥物目錄》[1]的入選品種和2020 版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》[2]的乙類品種，并收錄于2020 版《中國藥典》[3]的一部。主要由蒲黃、丹參、地黃、墨旱蓮、菊花、黃芩（炒炭）、決明子、車前子、茺蔚子、女貞子、夏枯草、龍膽、郁金、木賊、赤芍、牡丹皮、山楂、當歸、川芎組成，具有涼血止血、滋陰化瘀、養肝明目的作用，用于陰虛肝旺，熱傷絡脈所引起的眼底出血。

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種隨年齡增加而發病率增高并導致中心視力下降的黃斑區視網膜組織退行性病變，尤其是濕性年齡相關性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，wAMD）嚴重損害視力，影響日常生活和工作，致盲率高，給患者家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔[4]。隨著人口年齡結構的老化，AMD 發病率有逐年增高的趨勢：50～59 歲5.7%，60～69 歲13.9%，70 歲以上20.9%，80 歲以上23.5%。伴隨患病率的不斷上升，該疾病已成為我國老年人群不可逆視力損傷的主要原因[5]。和血明目片作為純中藥制劑，在治療wAMD 時有較好的臨床療效，對wAMD 所致的黃斑水腫、視網膜出血等癥狀有明顯的改善作用，同時能夠縮短患者病程、改善視功能，在《中成藥治療年齡相關性黃斑變性(濕性)臨床應用指南》[6]中作為治療藥物推薦使用。

目前，雖然已有文獻報道和血明目片治療wAMD 有較好的臨床療效[7-8]，但尚無相關規范指導和血明目片的臨床應用。為了促進和血明目片治療wAMD 時的臨床合理用藥，由中華中醫藥學會眼科分會牽頭，組織中西醫眼科專家、藥學專家及方法學專家，按照2020 年版《中華中醫藥學會中成藥臨床應用專家共識技術方案（試行）》（內部資料，未公開發表）的相關要求，根據臨床經驗總結該藥的特點和優勢，系統整理中成藥的循證證據與臨床應用情況，編制了本共識。本共識采用國際公認的證據分級推薦標準（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）對證據體進行質量分級，然后對證據總體進行評級[9-14]。專家共識意見的形成采用名義組法[15]，主要考慮6 個方面的因素：證據質量、療效、安全性、經濟性、患者可接受性及其他。證據充分，形成“推薦意見”；證據不充分，形成“共識建議”。本共識采用簡潔明了的體例，闡明了和血明目片臨床應用于wAMD 的癥候特點、用法用量、療程、不良反應、禁忌癥等問題，為臨床使用和血明目片提供有價值的參考文件，從而提高臨床療效，減少用藥風險，但仍需通過大量的高質量研究提供循證支持，并在未來根據實際應用中新的臨床問題的出現及循證證據的更新予以修訂。

1 共識適用范圍

本共識明確了和血明目片治療wAMD 的臨床應用優勢、劑量、療程、聯合用藥、安全性等問題，適用于醫院、基層衛生服務機構的臨床醫生，為合理使用和血明目片提供指導和參考。

2 藥品基本信息

和血明目片由四物湯、二至丸、生蒲黃湯3 個經典名方加減而來，藥物組成包括蒲黃、丹參、地黃等19 味藥材，具有涼血止血、滋陰化瘀、養肝明目的作用，用于陰虛肝旺，熱傷絡脈所引起的眼底出血。該藥為薄膜衣片，除去包衣后顯棕褐色，氣微香，微苦、辛，每片重0.31 g。

3 診斷標準

本共識中wAMD 的中醫診斷參考 《中醫眼科學》[16]的診斷、分期和辨證標準；西醫診斷參照《中華醫學會眼科學分會眼底病學組中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[17]中的診斷標準。早期：黃斑區色素脫失，中心凹光反射不清或消失，玻璃膜疣常有融合；中期：黃斑區出現漿液性或出血性盤狀脫離，重者出現視網膜下血腫，視網膜內出血，玻璃體積血；晚期：瘢痕形成。患者眼底可見黃斑區局部隆起、出血、滲出，玻璃膜疣，漿液性或出血性盤狀改變，甚者玻璃體積血，眼底窺不見；OCT 或眼底造影提示典型或隱匿型新生血管、異常的內層脈絡膜血管息肉樣改變、黃斑區水腫、漿液性或出血性神經上皮脫離或色素上皮層脫離等。中醫辨證為陰虛肝旺、熱傷絡脈；患者表現為頭暈頭痛、視物昏花、五心煩熱，口干舌燥、腰膝酸軟、失眠；舌紅少苔，脈細數。

4 臨床應用建議

4.1 臨床應用優勢

和血明目片治療wAMD 時，可改善患者視功能[18]（D 級證據，強推薦）；可改善患者黃斑水腫程度[19]（C 級證據，強推薦）；可縮小視網膜出血面積[20]（共識建議）。

4.2 介入時機

和血明目片治療wAMD 時，臨床辨證屬陰虛肝旺、熱傷絡脈均可應用（共識建議）；在非CNV 病灶活動期單用，可縮短病程（共識建議）。

4.3 用法用量

和血明目片治療wAMD 時，最佳用藥劑量為每次5 片，每日3 次，飯后30 min 服用（共識建議）。

4.4 療程

和血明目片治療wAMD 時，1 個月為1 個療程（根據患者病情增加療程）（共識建議）。

4.5 聯合用藥

和血明目片治療wAMD 時，根據臨床病情需要，可與抗VEGF 藥物聯合應用，可促進患者眼底出血的吸收，減少抗VEGF 藥物注射次數，在CNV 病灶活動期聯合應用抗VEGF 藥物，具有增效作用，可改善黃斑水腫程度（C 級證據，強推薦）；可提高視力改善率（D 級證據，強推薦）；且在CNV 病灶活動期與抗VEGF 藥物聯合治療時可縮短抗VEGF 藥物使用療程（共識建議）。

4.6 安全性

4.6.1 不良反應 2020 年修訂版和血明目片說明書中，“不良反應”記載為：“可能出現惡心、嘔吐等胃腸系統反應，也可能出現皮疹、瘙癢等反應”。國家藥品不良反應監測系統反饋及自主收集數據顯示，2012 年—2020 年，收到和血明目片不良反應（adverse drug reaction，ADR）/不良事件（adverse drug event，ADE）報告488 例次，一般的469 例（96.11%），嚴重的19 例（3.89%）。ADR 處理結果254 例好轉（52.05%），224 例痊愈（45.9%），5 例未好轉（1.02%），5 例不詳（1.02%）。

和血明目片治療wAMD 時，如出現與和血明目片相關的不良反應，應具體根據患者臨床癥狀及實驗室生化檢查決定停藥或減少用量并觀察（共識建議）。

4.6.2 禁忌 2020 年修訂版和血明目片說明書中，“禁忌”為：“對本品所含成分過敏者禁用”。

4.6.3 注意事項 2020 年修訂版和血明目片說明書中，“注意事項”為：“（1）孕婦及哺乳期婦女慎用。（2）兒童應在醫師指導下服用”。根據臨床用藥經驗和專家建議，長期連續服用和血明目片治療wAMD時，需根據患者病情定期復查血尿常規及肝腎功能（共識建議）；和血明目片治療wAMD 時，伴肝腎功能不全患者應慎用（共識建議）。

利益沖突：所有參與制定的共識組成員在參加項目工作前均實名簽署了“利益沖突聲明書”，填好的所有聲明表掃描件提交本共識歸口單位統一存檔。在本共識制定過程中，所有相關參與者均無利益沖突，無企業人員參與到共識決策工作。