葛根芩連湯辨治瞼板腺功能障礙性干眼

李媛媛，桑子瑾，吳烈

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是指各種原因導致的瞼板腺終末導管阻塞和(或)瞼酯分泌異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，可引起淚膜不穩定和眼表異常改變[1]。MGD會降低淚膜穩定性，引起眼部干澀、粘膩、異物感、視力下降等癥狀，是干眼最主要的病因之一[2]。MGD 性干眼是目前最常見的干眼類型，屬蒸發過強型干眼[3]，在干眼患者中瞼板腺異常者占比高達65%，與MGD相關的干眼患者則高達總量的85%[4-5]。隨著生活、工作方式的改變，其發病率不斷升高，嚴重影響生活和工作質量，治療手段主要有改善不良用眼方式、熱敷、瞼板腺按摩、人工淚液等[4]。中醫以整體觀為指導，辨證論治，恢復人體陰陽平衡，在眼病的治療上具有獨特優勢。MGD 性干眼屬濕熱內蘊者，乃濕熱困阻中焦，中焦氣機紊亂，清濁升降失常，津傷失布，目失濡養所致。葛根芩連湯功擅升清降濁，健運中焦。基于此，本文就葛根芩連湯治療濕熱內蘊型MGD 性干眼的思路與方法進行探討。

1 葛根芩連湯證

葛根芩連湯見于《傷寒論》[6]第34 條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”太陽病見桂枝湯證，治當用汗法，解肌祛風、調和營衛，表散外邪兼顧營陰。若治不得法，誤用攻下，使邪氣內陷陽明，從陽化熱，下迫大腸，而見熱利不止；表邪未盡除，里熱已壅盛，里熱迫于肺，伴見喘而汗出；脈促乃表證未解，正氣抗邪外達之征[7]。對此太陽病變證治宜葛根芩連湯解表清里、升清止利。在經典醫書中，葛根芩連湯主要治療太陽病桂枝湯證誤下協熱下利者。盧濤[8]用葛根芩連湯治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎；左明晏[9]用葛根芩連湯治療早期病毒性心肌炎；任盈盈[10]用葛根芩連湯治療脂溢性皮炎；鮑國瑞[11]用加味葛根芩連湯治療糖尿病。葛根芩連湯在臨床辨治中應用廣泛，凡證屬表里同病、太陽未解但里熱已盛、清濁升降失常者皆可用之。

2 干眼的中醫認識

中醫無瞼板腺功能障礙性干眼的相關命名，根據其主要癥狀可歸屬于“白澀癥”“干澀昏花”等范疇。“白澀癥”之名首見于《審視瑤函》[12]：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀。”《靈樞》[13]言：“五臟六腑之津液，盡上滲于目……液竭則精不灌，精不灌則目無所見矣。”經中所言入目之津、精乃屬清陽之氣，清陽氣上注，眼目得養。目居于上，乃清陽之戶，清陽上升，濁陰下降，則目竅空明而可明視，無晦澀昏花之患。《諸病源候論》[14]專設目澀候，內傷臟腑、外感六淫皆可致津液竭而目澀。現代論本病者，武丹蕾等[15]認為，干眼以目失濡養為要，或為邪熱留戀，外應之肺首當其沖，肺氣宣肅失職，不得布津液于周身，目失濡潤；或為肝腎陰血虧虛，目失濡養；或為脾胃蘊積濕熱，清濁升降失司，環周不得，濕土本氣蘊積，濁氣塞堵于目，目竅失養。

3 MGD 性干眼濕熱內蘊之病因病機

干眼以目失濡養為要，MGD 性干眼屬濕熱內蘊者可致津傷失布、目失濡養，臨床上可見瞼緣充血、瞼板腺開口堵塞、分泌物混濁粘稠等眼部征象。其病位在胞瞼，歸臟于脾，八廓論之屬地廓，為水谷之廓，脾胃司之。太陰目病，脾氣不運，累胃氣之降，不能運化水濕，濁陰不降，氣機遏而不暢，郁而不升，降而不利，瞼板腺不得通暢致濁陰阻塞，脂質層異常，淚膜失于保護，水液層蒸發過快致眼目干澀。陽明目病，胃家實是也，陽熱之氣盛而攻于胞瞼，胞瞼可現紅腫；陽熱熏蒸瞼酯，混濁凝結阻于瞼板腺，致開口堵塞；熱蒸津液，分泌物呈牙膏狀、顆粒狀或粘稠狀。

足太陰脾臟與足陽明胃腑同居中州，以膜相連，經脈相互絡屬，互為表里，表里之臟腑相互影響，共司胞瞼，太陰、陽明目病易結合而成濕熱內蘊之證。從六氣而論，太陰濕土主令，辛金從土而化濕，陽明燥金主令，戊土從金而化燥，己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，子氣不敵本氣，燥濕不得相敵，故聚濕以為病矣。六經所言陽明實熱之證，從六氣論之者，屬甲木之不降，母病及子，而順連離位之丁火，共為相火上逆、心火炎上之火熱證。持中央運四旁，中央既病，四旁不運，中央之濕殃及四旁，濕與熱合，而為濕熱[16]。是濕之為病，濕郁日久而郁蒸成濕熱，或多有火氣趁亂裹挾，火性炎上，濕借火勢彌漫于上，浸淫目竅，濁氣堵塞清竅可知也。甲木、丁火降之不得而淫濕于上，火炎之勢旺于上，脾土成濕而升清不得，或可假風木而助脾升清，而上有火迫不得上，故風木不得上亦可知矣。黃坤載[17]言：“少陰病熱，方其上熱，必有下寒”，是北方坎水有寒也。當下之患起于中央而禍及五方，中焦之土壅塞、南方之火炎上、西方之金不降不燥、東方之風郁而不升、北方之水寒不得上濟。治之當持中央運四方，以運轉中軸、斡旋中焦氣機、恢復升降為主，而后借四方之力消五方之患以解決濕熱之患而還眼目之清明，腎水之寒當于臨證辨別應用，水寒表現不明顯者可不予處理，上下交濟，火降水升寒自消。

4 葛根芩連湯方解

葛根甘辛平，質輕，輕清上浮助風木左升，開左升之道路，甘可入中土助脾升清，辛可入肺透散邪氣，助復肺功。《本經逢原》[18]言：“葛根輕浮，生用升陽生津”；《本草正義》[19]言：“其氣味皆薄，最能升發脾胃清陽之氣”。黃芩苦寒，入肺經降肺金于右，入膽經降瀉膽火，共復右降之勢；又能入中土燥濕，助解中土之縛，使中土運轉如常。《本草綱目》[20]記載：“張潔古言黃芩瀉肺火，治脾濕”。黃連，味苦性寒，專入心經，清上炎之火，其苦寒又可燥瀉中土濕熱。《藥品化義》[21]言：“甘草炙用溫而補中，助脾之功”。甘草取其炙者，甘溫補中，主入中焦脾胃，以作培土之用，培補中焦，健運脾胃，而復升降；然其味厚且甘，如遇濕熱劇者，恐有甘甜壅滯之禍，故臨證量濕熱之輕重而取用之。

葛根芩連湯治療MGD 性干眼證屬濕熱內蘊者。方中黃芩、黃連作用于中土，燥瀉中焦土濕，使戊土下行，作用于西、南，共降心膽肺火，俾心火復常、金降膽安，瞼酯由黃濁轉淡黃清白，濁物得除，腺口得通。葛根同甘草作用于中土，助己土左升。葛根作用于東方風木，助風木左升，共主升清，又取風來濕去之意；作用于肺金，主以其辛味入肺表散邪氣，復宣發之能，同黃芩共復肺之宣降。葛根既升津液于目竅，消眼目之干澀，又助他藥化濕。黃連之于葛根，黃連清上炎之火，葛根升達清氣于左，火消氣清乃可升達于上，化濕降濁升清可知矣。甘草主入中宮恢復中土樞轉運化之能，又可助諸藥升者升、降者降。全方以運轉中軸、斡旋氣機、恢復升降、通達上下為主，降濁升清，降濁以消濕熱，消濕熱所致之瞼酯、黃稠之分泌物，消灼熱、異物之感，開濕熱阻塞之腺口，使脂質層復全，避免水液層過度蒸發；升清以升津液潤養眼目，消眼目干澀不適。

5 葛根芩連湯臨證加減

臨證每多加減，有腹瀉下利等下寒表現者，是坎水不溫，予肉桂溫腎水，引心火下行，同黃連共交心腎，達水火既濟之功，如黃煌[22]活用葛根芩連湯自擬葛根芩連加大黃肉桂方，取清熱升清通陽之功。病久濕纏綿有化痰之患者，加半夏入燥金收降，入中土燥濕化痰；濕熱傷陰者，且苦燥之品每多傷陰，加生地黃、麥冬滋其陰；濕邪彌漫三焦者，每多假以小柴胡湯疏利三焦道路以布散津液；病久入血分者，濕熱纏綿終是難解，每加桃仁、紅花活血化瘀以助濕去；病久入絡者，每用蟲類藥入血通絡，如土鱉蟲、地龍之品。

6 病案舉隅

患者，男，40 歲，2019 年4 月2 日初診。主訴：雙眼干澀2 年，加重2 個月。患者2 年前無明顯誘因出現雙眼干澀伴視力下降，未予重視。2 個月前雙眼干澀明顯加重，于當地醫院診斷為“干眼”，予養陰生津中藥內服，玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴眼合并熱敷治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，遂來診。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.8，矯正均為1.0。眼壓正常范圍。雙眼瞼皮膚無紅腫，無倒睫，上下瞼緣輕度肥厚充血，瞼板腺開口有干酪樣栓塞，擠壓有混濁顆粒狀分泌物，MGD 分級為中重度，球結膜充血（+），角膜熒光素染色（+），呈點狀散在分布，雙眼淚膜破裂時間（break-up time，BUT）均為1 s，余大致正常。刻下癥見：雙眼干澀、酸脹不適，有異物感，偶視物模糊，形體偏胖，面色暗紅，怕熱，口黏、口苦，不欲飲水，納眠可，大便不爽，日一行，質粘，小便可；舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑數。西醫診斷：雙眼瞼板腺功能障礙性干眼；中醫診斷：雙眼白澀癥（濕熱內蘊證）。治以清熱利濕降濁，升清明目。方以葛根芩連湯加減：葛根15 g、黃芩10 g、黃連3 g、柴胡10 g、法半夏8 g、茯苓10 g、陳皮10 g、夏枯草10 g、郁金10 g、麥冬10 g、生地黃10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每次1 滴，每日4 次。同時囑其自行熱敷眼瞼，每次15～20 min，每日1次。

二診（2019 年4 月16 日）：雙眼干澀、酸脹不適、視物模糊較前緩解，口苦口黏較前減輕，大便不爽較前減輕，質仍偏粘；舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑偏數。瞼緣肥厚充血減輕，瞼板腺栓塞減少，擠壓有小顆粒狀分泌物，MGD 分級為中度。濕熱漸消，效不更方，守方14 劑繼服。余治療同前。

三診（2019 年4 月30 日）：眼部癥狀明顯緩解，口稍干；舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉滑。雙眼BUT：2 s，瞼緣充血基本好轉，瞼板腺栓塞明顯減少，擠壓僅有黃色粘性分泌物，MGD 分級為輕度。濕熱大消，陰津待布，原方加白芍10 g、玄參10 g 直補陰津于所需，直擊其癥，14 劑。余治療同前。

經治療患者癥狀基本消失，舌暗紅，苔薄微黃膩，脈弦滑。津已布，濕已去，熱留戀，上方加金銀花10 g 清余熱，輕清助升津達目，14 劑。再次復查，舌苔轉薄白，脈弦滑，雙眼BUT 均為6 s。瞼板腺擠壓有淡黃色分泌物。停服中藥，囑規律生活方式，合理用眼，清淡飲食。隨訪至今，癥狀未反復。

按語：白澀癥，證系陰津不足，治以滋陰生津、潤澤目竅者多。本案患者干眼癥狀2 年，予滋陰生津之法未能奏效，是治不得法。病為MGD 性干眼，病位在肉輪，應臟為脾，體胖、偏嗜肥甘是脾胃運化失司，聚濕生痰之征；濕濁內生盤踞中焦，中土不運四方不寧，南方生火與痰濕膠結而成濕熱，西方燥金不得順降，攜膽木上逆，合于心火而成炎炎之勢，表現為濕熱蘊蒸于上之象。東方肝木攜脾土升清不及，清不得升，火不得潤，故見雙目干澀不適、大便不爽質黏、脈沉滑等清濁異位之癥。治用葛根芩連湯加減升清降濁，健運中焦，加柴胡助東方左升之力；加半夏，辛開苦降，升已而降，化痰濁復升降；加茯苓、陳皮助運中焦；加夏枯草、郁金調肝膽使各歸其位。濕熱之癥漸除，并現口干之癥是濕熱去津液復轉接之機，可現短暫銜接不及，清陽之氣上升不及，不能濡養上竅，故加白芍、玄參滋陰養血之品潤養之。又病久濕熱傷陰，陰傷者難復，養陰之法貫穿始終，起始方中酌加麥冬、生地黃養陰之品。諸方各居其位，諸力各司其職，持中央，運四旁，陰陽升降復常，濕熱不存，則病愈。

7 小結

近年來，隨著對MGD 性干眼認識和研究的逐步深入，其臨床診出率逐漸提高，治療以去除病因、物理治療、對癥治療、抗炎抑菌等較為常見，但收效不理想或常反復。中醫對白澀癥的認識，多停留在陰虧津液不足等層面，雖也有辨證者，但也常存在專科專病的局限性思維。隨著生活條件的改善，現代人多坐少動、飲食偏嗜肥甘厚味等不良生活習慣，使濕熱、痰濁內生，加之運動少，脾機能減退，無法運化濕熱、痰濁而伏于體內，循經上于眼表者，可發作MGD 而致干眼。葛根芩連湯治療濕熱內蘊型MGD 性干眼確有實效，也是意欲強調辨治干眼當打破唯陰津不足論，臨證時當遵整體觀念、辨證論治的中醫診病思維，基于生活工作習慣、體質等予以眼體同辨治療。