曹志群教授治療難治性胃食管反流病的經驗

高 慧 戰俊邑 曲 夷 王冬媛 曹志群

1.山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；3.山東中醫藥大學傷寒教研室，山東濟南 250355；4.山東電力中心醫院急診科，山東濟南 250001；5.山東中醫藥大學附屬醫院消化內鏡診療科，山東濟南 250014

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃及十二指腸內容物反流至食管所引起的各種不適癥狀或伴有食管損傷，臨床上常見燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀[1]。近年來GERD 的發病率逐漸升高，目前，質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、鉀離子競爭性酸阻滯劑、促動力藥為臨床上西醫治療GERD 的首選藥物[2]，但多達40%的患者經周期治療后癥狀無明顯好轉[3]。2016 年專家提出難治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）的概念，即“經標準劑量PPI 治療8 周后，GERD 癥狀僅部分緩解或完全無緩解”[4]。專家認為，RGERD 的發生可能與持續的弱酸或非酸性反流、食管高敏感及患者心理因素相關[5-7]。優化PPI 的使用、手術治療可能是RGERD 治療的有效手段，但尚缺乏高質量的循證依據[8-9]。中醫診療疾病具有整體觀念、辨證論治的特色，在改善臨床癥狀、減少復發頻次等方面具有明顯優勢。曹志群教授為山東中醫藥大學附屬醫院消化內鏡診療科主任，山東省名中醫專家，山東中醫藥大學中醫內科教研室主任，山東中西醫結合學會消化疾病分會主委，從事消化系統疾病的醫療、科研、教學工作30 余年，臨證經驗豐富。筆者有幸師承曹教授，學有所獲，現將曹教授治療RGERD 的經驗介紹如下，以饗同道。

1 郁火內涵

郁火作為常見病機，歷代醫家對其皆有論述。何為郁火？《赤水玄珠·郁證門》曰：“夫郁者，結滯而不通暢之謂。”[10]郁火即指氣機郁滯不通所致之火[11]。其最早見于《素問·六元正紀大論》，意指五運之氣中火運之郁[12]。后代醫家多有所補充。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》曰：“設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。”[13]張仲景雖未明確提出郁火理論，但已認識到“陽氣怫郁”是病機傳變中的關鍵。劉河間以“玄府”理論革新郁火，強調除風寒外，六淫皆可致郁，進而化火，即“六氣皆從火化”，打破了《傷寒論》中郁火含義過窄的局限。張從正言：“君子貴流不貴滯，貴平不貴強。”[14]認為痰瘀等病理產物阻礙氣血運行，閉塞不通致使郁火產生。朱丹溪對張從正的思想加以繼承，認為“氣有余便是火”，妄動之相火郁滯一處便成病理狀態的郁火。李東垣認為內傷脾胃，運化失司也會產生郁火。脾胃氣虛，可生濕熱，相火被郁，然則“邪實”為標，氣虛為本，故以補中益氣、升陽散火致郁火消除。曹教授繼承并創新前人的思想，指出RGERD 的發生與郁火密切相關，認為從郁火理論辨治本病在臨床上具有重要的指導意義。

2 郁而化火是RGERD 的關鍵病機

2.1 氣機郁滯是RGERD 的發病基礎

根據其臨床癥狀，中醫學目前將RGERD 歸為“吐酸”“吞酸”“胃痛”“嘔苦”“嘈雜”范疇[15]。曹教授認為，氣機郁滯是RGERD 的發病基礎，其發病與肝脾肺關系密切。生理狀態下人體氣血流通不息，脾升胃降，臟腑功能得以調衡，若邪氣阻滯，氣機閉塞則生“郁”。“郁”可由氣、血、痰、火、食、濕等病理因素產生，而“氣郁”又為諸郁之首。氣機的運行依賴脾胃之升降、肝之疏泄、肺之肅降。黃元御言：“清升濁降，全賴中氣，中氣非旺，則樞軸不轉，脾陷胃逆。”[16]《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”[17]臟腑的升降沉浮，皆以脾胃為樞紐。脾宜升則健，胃宜降則和，升降相司、納運相濟才能氣機調暢。若脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，壅滯中焦，郁久化熱。或因脾虛無以運化，生濕化痰進一步加重中焦氣機壅滯，成虛實夾雜之證。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達而惡抑郁。肝疏泄失職，土無木則不達，脾不升清、胃不降濁故見反酸、噯氣等。肺胃在生理上關系密切。《素問·六節藏象論》云：“肺者，氣之本。”[18]《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”[18]肺居于人體上位，通過納清吐濁，使一身之氣周流不息。肺失肅降，氣機失調，濁氣盤踞中焦，郁而化熱，故見反酸、咳嗽、咽喉不適等癥狀。故而曹教授認為RGERD 的發病基礎在于氣機郁滯，與肝脾肺密切相關。

2.2 久郁化火是RGERD 發病及復發的關鍵因素

曹教授認為，郁火發于久病，RGERD 癥狀反復發作，氣機郁久不通，六淫、七情、痰瘀、氣虛等而來并向火熱轉化。《醫學心法·吞酸》云：“氣不舒則郁而化熱，熱則酸矣。”《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”[18]又曰：“諸逆沖上，皆屬于火。”[18]反者，逆也；燒者，熱也[19]，可見火熱在RGERD 病機中占據了重要地位。曹教授指出，本病不僅有熱亦有寒。《證治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也，若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也。”[20]中焦為全身氣機升降之樞紐，寒氣入胃，中焦氣機受阻，乖戾無常，患者可作寒象之癥。然則“寒”為因，“熱”為果，因“郁”成“熱”，火熱炎上、胃失和降為發病關鍵。

3 基于“火郁發之”探討RGERD 的關鍵治法

“火郁發之”見于《素問·六元正紀大論》，意指使所郁之火能夠發越透達[21]。曹教授認為RGERD 的關鍵病機為郁、火（熱）、逆，臨床上以“火郁發之”為治則，提出具體治法為：開郁閉，通結滯；清郁熱，養陰液；調脾胃，降逆氣。

3.1 開郁閉，通結滯

“郁火”的關鍵在于“郁”，故開通郁閉是治療的第一步。曹教授指出，肝胃郁熱證是RGERD 臨床上最常見的類型。現代社會進入了快節奏時代，人們生活飲食無節制，精神壓力大，易致七情內郁、煩躁易怒。肝疏泄失職，郁而化火，肝無疏達則火難滅。臨床上患者多見胸骨后灼痛感，胸脅或脘腹脹痛，口干口苦，煩躁易怒，舌紅，苔黃，脈弦等癥。治療上宜疏肝解郁，清泄郁熱。藥用柴胡、白芍、香附、木香、蘇梗、玫瑰花、綠萼梅等品，使肝氣升發，氣機條暢，郁散熱清。柴胡味辛苦，性微寒，疏泄肝氣，透解郁結，為治療肝氣郁結的要藥，佐以白芍酸甘化陰，養肝柔肝。香附味辛香，性平，偏于宣暢十二經氣分，兼入血分，善散肝氣之郁結，平肝氣之橫逆，且以調經止痛見長。木香味芳香氣烈，通理三焦之效強。《本草匯言》載其“氣味俱厚，可升可降，陰中陽也，諸經氣分藥”。蘇梗較蘇葉寬胸散結能力更強，可引兩脅肝經藥性走中，兩者相伍，可消中焦氣滯。加入玫瑰花、綠萼梅等理氣不傷陰之花品，可疏肝解郁，泄郁火而不傷脾土。曹教授指出，肺為氣之主，肺胃之氣皆以下降為和，并可互相影響。肺失肅降，氣機失調，濁氣盤踞中焦，郁而化熱，故見反酸、咳嗽、咽喉不適等癥狀。此類患者臨床常見大便干燥或便秘，因肺與大腸相表里，肺氣宣發肅降功能失調，則易影響腸腑氣機。“六腑以通為要”，腸腑郁滯，久而化熱，濁氣上逆亦可為病。治療宜宣肺通腑，疏散郁熱。藥用黃連、蘇葉、杏仁、桔梗、木蝴蝶、射干、玄參等。黃連、蘇葉相伍，取“連蘇飲”之義。蘇葉氣味芳香而不燥，宣散郁熱，行氣寬中，薛生白云：“肺胃之氣，非蘇葉不能通也。”[22]黃連苦寒泄熱，兩者相伍，一辛一苦，可增暢中清熱之功。杏仁、桔梗一升一降，宣肅肺氣。曹教授經驗用藥，在大便不通或加少許厚樸、酒大黃之通腑之品，配伍宣肺之品，有“提壺揭蓋”之妙。木蝴蝶、射干、玄參寒涼濡潤，共奏清郁熱、利咽喉之效。

若血瘀致郁，則先活血化瘀，藥用降香、制蒲黃、五靈脂、制乳沒等；若因痰濕致郁，則先祛濕化痰，藥用半夏、陳皮、蒼術、白術等；若因積滯致郁，需以消食導滯，藥用焦山楂、焦神曲、萊菔子等；……。揚湯止沸不如釜底抽薪，中醫治療疾病首先要“審證求因”，祛除“火郁”之根，則郁解熱自消。

3.2 清郁熱，養陰液

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提到：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃。”[23]曹教授認為，RGERD 的治療不能單純“熱者寒之”“見火清火”，因脾胃屬土，得暖則草長，得寒則葉枯，過用寒涼可致“凍土”。其治療應立足于火熱病邪向上向外的特性之上，在辛散透達的基礎上加以清熱，標本兼顧。臨床上可見燒心，反酸，胸骨后至胃脘處燒灼感，口干，渴喜冷飲，口中異味重，小便短赤，大便干，舌紅，苔黃，脈數等癥狀。治療宜寒溫并用，如黃連、吳茱萸藥對。朱丹溪曰：“凡火盛者，不可驟用寒涼，必兼辛散。”黃連、吳茱萸相伍意選“左金丸”之意，黃連苦、寒，可清中焦壅郁之火，吳茱萸辛、苦、熱，辛散肝郁，降逆止嘔，其性熱可制約黃連苦寒涼遏之弊，兩者相伍，寒溫并用，清散相合。用藥時需注意寒涼藥與辛溫藥的用藥比例，若火象明顯者，重用黃連；若火象不甚者，可少佐黃連。臨床常以3∶1 或6∶1 的比例相伍，其用量比例體現了“治中焦如衡，非平不安”的思想。食管為咽喉至胃脘的通路，《醫貫·內經十二官論》謂：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路。”食管喜潤惡燥，依賴于陰液的滋養。患者久病不愈，火熱之邪煎灼煉熬，傷津耗液，陰虧失濡，受納失常。臨床上患者可見胸骨后至胃脘部隱痛，納呆，失眠，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少津，脈細等癥狀。治宜滋陰潤燥，清降虛熱。故曹教授喜用石斛、麥冬、沙參、梔子、淡豆豉等滋陰濡潤之品。石斛味甘性微寒，《本草衍義》載其“治胃中虛熱有功”[24]，可養胃生津，滋陰除熱。麥冬入肺、心、胃經，可潤肺養陰，益胃生津，清心除煩。麥冬可清肺胃熱，三者合用，可滋陰潤燥而無礙滋礙脾胃之嫌。梔子、豆豉相伍，取仲景“梔子豉湯”之義，兩者升散調中，宣中有降，可清熱除煩，治療胃經煩熱、嘈雜等癥。

3.3 調脾胃，降逆氣

氣機郁滯為RGERD 的發病基礎，故調節脾胃升降是治療的中心。現代社會人們生活作息不規律，經常熬夜，嗜食生冷，暴飲暴食，挫傷脾胃，脾氣虛則無以升發，胃氣虛則無以通降，郁于中焦，日久化火。或因脾虛無以運化，生濕化痰進一步加重中焦氣機壅滯，虛實夾雜。臨床上患者多見反酸噯氣，脘腹痞悶，嘔惡納呆，神疲乏力，手足心熱，納差，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈弱等。治療宜健脾和胃，分化清濁。藥用黨參、白術、砂仁、豆蔻、蒲公英、木香、防風、葛根等。黨參、白術健脾之品固守中州，培補中土，伍以砂仁、豆蔻輕清之品芳香醒脾，祛濕化濁。《醫林纂要》載蒲公英“補脾和胃瀉火”，清熱卻不傷胃陰，伍以木香等理氣之品以免伐傷陽氣。加入防風、葛根等“風藥”，清輕上達，可透氣升陽，散脾胃之伏火。但應注意，“風藥”用量宜輕，以防升陽過度而耗傷津液。

4 驗案舉例

患者，男，55 歲，2020 年11 月27 日于山東省中醫院西院區消化內鏡診療科門診就診。主訴“反酸、燒心反復發作2 年”。患者自訴平素飲食不規律，2 年前出現反酸、燒心，長期規律服用PPI 和促進胃腸動力藥，癥狀略有緩解，控制不佳，仍反復發作。2020 年11 月26 日電子胃鏡示：反流性食管炎（B 級）；非萎縮性胃炎伴糜爛（結果來自山東省中醫院）。現患者反酸、燒心反復發作，情緒不佳及進食后癥狀加重，胸骨后灼熱感，噯氣頻，胃脘部隱痛，咽喉部異物堵塞感，進食時吞咽通暢，無惡心嘔吐，煩躁易怒，口干口苦，后背脹痛，納欠佳，眠可，小便淋漓不盡，大便兩日一行，質散不成型，舌紅，苔黃，脈弦。患者既往體健。西醫診斷：反流性食管炎、非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫診斷：吐酸、肝胃不和、氣滯熱郁證。治法：疏肝和胃、清解郁熱。處方：瓜蔞18 g、郁金12 g、降香9 g、白及9 g、三七粉（沖服）3 g、黃芪30 g、砂仁（后下）9 g、木蝴蝶9 g、黃連9 g、制吳茱萸3 g、蘇葉9 g、射干9 g、通草6 g、炙甘草6 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2020 年12 月4 日復診：效佳。現患者反酸燒心明顯好轉，胃脘部隱痛減輕，噯氣減，咽喉部仍有堵塞感，納好轉，眠可，大便一日一至兩行，質黏，不成型，小便淋漓不盡，舌紅，苔白，脈弦滑。上方改瓜蔞24 g，加炒枳殼12 g、冬葵子12 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。2020 年12 月11 日三診：現癥狀基本消失，納眠可，大便日一行，質軟，不成型，小便淋漓不盡，尿急，舌紅，苔薄白，脈弦滑。予以溫腎健脾、利尿通淋之品治療3 周后患者痊愈。復查電子胃鏡：非萎縮性胃炎。停藥后半年電話回訪，患者訴癥狀未復發，無明顯不適。

按：患者老年男性，性情煩躁易怒，木之性主于疏泄，肝失疏泄，郁而化火，橫犯脾土，土無木則不達，氣機壅滯，水谷不化，故見反酸、噯氣頻，納欠佳等；氣滯胃脘，不通則痛，故見胃脘部隱痛；氣機壅滯，郁而化熱，熱蘊中焦，故見胸骨后灼熱感；脾失健運，水濕不化，釀濕成痰，痰氣交阻于咽喉部故有異物堵塞感；肝郁化火，移熱于膽，膽熱上犯，故見口干口苦；氣滯不舒，則后背脹痛；肝氣乘脾，脾失健運，難以腐熟水谷，清濁不分，混雜而下故見大便不成型等癥。方中郁金入肝經，行氣解郁，郁結解，火熱消。黃連伍吳茱萸，可清肝火，散郁結；黃連伍蘇葉，可清濕熱，宣肺氣，四者共為君藥。黃芪健補中州，固土益氣。降香辛溫行氣，溫通止痛，砂仁醒脾化濕，共為臣藥。瓜蔞清熱化痰，射干、木蝴蝶清熱毒、利咽喉。三七粉、白及活血定痛，消腫生肌，現代藥理研究表明，三七粉、白及均具有止血、促進創面愈合的作用[25-26]。通草清熱利尿，共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝和胃、清解郁熱之功。二診時患者諸癥減輕，仍有咽喉部堵塞感，瓜蔞加量增強清熱化痰之功，再加炒枳殼理氣寬中。因患者小便仍不利，故加冬葵子增強利尿通淋之效。三診時患者二便不調，加入溫脾暖腎，利尿通淋之品加以調補。疏肝氣、清郁熱、健脾胃、化痰結等多法并用，則患者郁解熱消，諸癥得愈。

5 小結

RGERD 以反酸、燒心為主癥，是臨床的常見病和多發病，病程長且癥狀反復發作等嚴重影響人們的日常生活。曹教授認為，氣機郁滯是RGERD 的發病基礎，久郁化火是RGERD 的發病及復發的關鍵因素，病機關鍵在于郁、火（熱）、逆。臨證從“郁火”理論角度出發，以“火郁發之”為治則，認為針對郁火之因，需先開通郁閉，祛除郁火之根；針對郁熱之果，在辛散透達的基礎上加以清熱，同時注重顧護陰液；針對郁滯狀態，注重調理脾胃升降。曹教授用藥以溫通為主，慎用寒涼以免苦寒敗胃之弊，巧用風藥避免傷津耗液之嫌。中醫治療RGERD 審證求因、標本兼治、多法同用，方能促進康復，防止復發。