益腎逐瘀湯聯合醋酸亮丙瑞林微球治療腎虛痰瘀型子宮內膜異位癥的效果

陳靜嫻 林海鵬 梁雪芳 王永霞 譚茜茜

1.廣州中醫藥大學附屬陽江市中醫醫院婦產科，廣東陽江 529500；2.廣東醫科大學附屬陽江市人民醫院內二科，廣東陽江 529500；3.廣東省中醫院婦科，廣東廣州 510000；4.廣東醫科大學附屬陽江市人民醫院醫務科，廣東陽江 529500

作為臨床婦科常見疾病，子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）具有較高發病率，育齡期女性患病率為10%～15%，臨床表現為子宮內膜間質及腺體定植于子宮外部，導致周期反復性痛經、不孕、慢性盆腔痛等一系列婦科問題，嚴重威脅女性健康[1-2]。EMT 發病機制較復雜，一般認為與遺傳因素、經血逆流、免疫異常、內分泌紊亂及環境因素等有關，且隨著子宮內膜細胞異常增生、浸潤及轉移的進展使惡變風險明顯增加[3-4]。基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解生成基底膜和胞外基質，而作為MMP-9活性最強的抑制因子，金屬蛋白酶組織抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）對維持子宮基底膜的完整性至關重要，其水平升高可抑制子宮內膜異位細胞對基底膜和胞外基質的侵襲[5-6]。EMT 的治療手段主要包括藥物及手術。手術分為卵巢切除和保守性手術兩種，前者可以根治，但易造成患者內分泌紊亂等一系列并發癥，后者雖然能部分克服前者的局限，但術后復發率較高。藥物療法目前以激素類藥物為主，雖能改善臨床癥狀，但也存在不良反應發生率和復發率高的缺點[7]。臨床研究顯示[8]，中醫辨證施治可發揮中醫藥多成分、多靶點及多通路協同作用的優勢，可提高臨床療效及全性。為了豐富中醫藥在治療EMT 中的應用實踐并總結臨床治療經驗，本研究對80 例患者進行對比分析，探討了益腎逐瘀湯治療EMT 的效果以及對MMP-9、TIMP-1 水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣州中醫藥大學附屬陽江市中醫醫院2018 年6 月至2020 年6 月收治的80 例EMT 患者作為研究對象。年齡24～39 歲，平均（29.85±3.77）歲；病程1 個月～3 年，平均（1.65±0.81）年；r-AFS 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期35 例，Ⅳ期34 例。納入標準：（1）符合EMT 診斷標準[9]，且通過B 超確診。（2）符合中醫腎虛痰瘀證的診斷標準。主癥：①腰膝酸軟；②帶下量多；③經行小腹刺痛、墜痛或脹痛。次癥：①經量小、經期錯后或經期延長；②經呈暗紅色，或黯淡，或夾黏液，或夾塊；③頭暈耳鳴；④性欲減退；⑤口膩、納呆；⑥液尿頻多；⑦便溏不爽。舌象：舌質黯淡，或有瘀點，舌苔白膩。脈象：脈細弦，或弦澀。主癥齊全，次癥多于兩項，兼顧舌、脈象可斷。（3）臨床資料齊全，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并重要器官功能障礙、惡性腫瘤及嚴重血液系統疾病；②對研究所用藥物過敏；③合并精神性疾病；④合并盆腔炎、腺肌病等其他婦科疾病；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥入組前1 個月內有激素類藥物用藥史。本研究經醫院倫理委員會批準。依據隨機數字表法將其分為兩組，每組40 例。兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：NYHA：紐約心臟病協會

1.2 治療方法

對照組采用醋酸亮丙瑞林微球（上海麗珠制藥有限公司，200803，規格：3.75 mg/支，）皮下注射，給藥時間為月經第1 天，1 次/4 周，1 支/次，連續使用24 周。

研究組在對照組基礎上加用益腎逐瘀湯治療，具體方劑為：桃仁20 g，當歸、生地黃、牛膝、紅花各15 g，赤芍、枳殼各10 g，川芎9 g，桔梗9 g，柴胡5 g。對重癥濕熱者加芡實、黃芩及黃連，氣虛者加黃芪、白術。以水煎后濃縮為200 ml，2 次/d 溫服，100 ml/次，經期停服，連續使用24 周。

1.3 療效判定標準

治療24 周后根據B 超檢查結果及婦科查體結果等評價臨床療效[10]。顯效：臨床癥狀顯著改善，病灶消失；有效：臨床癥狀體征有所改善，子宮內膜異位病灶范圍明顯縮?。粺o效：臨床癥狀體征和子宮內膜異位病灶未改善或加重。

1.4 觀察指標

1.4.1 MMP-9、TIMP-1 水平檢測 于治療前后采集空腹靜脈血，MMP-9、TIMP-1 檢測采用酶聯免疫吸附試驗法，所有操作嚴格按照試劑盒（上海博邁生物科技有限公司，20190401）說明書進行。

1.4.2 不良反應發生情況 統計兩組治療期間發燒、咳嗽、呼吸困難、陰道干燥、性欲下降和腹痛等的發生情況，并計算總發生率。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比較

治療前，兩組MMP-9、TIMP-1 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MMP-9 水平低于治療前，TIMP-1 水平高于治療前（P ＜0.05）；研究組MMP-9 水平低于對照組，TIMP-1 水平高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比較（ng/ml，）

表3 兩組治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平比較（ng/ml，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。MMP-9：基質金屬蛋白酶-9；TIMP-1：金屬蛋白酶組織抑制因子-1

2.3 兩組不良反應發生情況

研究組不良反應總發生率低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況[例（%）]

3 討論

EMT 發病機制尚不明確，目前比較流行的理論主要有內膜種植說、經血逆流說和機體免疫系統異常說。從疾病進展來看，EMT 的發生發展主要包括內膜細胞黏附、內膜細胞浸潤和局部新生血管形成3 個關鍵性階段。因此，從生物學特征表現看，EMT 表現為內膜細胞浸潤性轉移和生長，其中扮演重要角色的是內膜基質細胞和胞外基質。在內膜細胞浸潤性轉移及生長過程中，胞外基質的黏附、降解及破壞是關鍵性的一步。在胞外基質降解、破壞過程中，多種酶參與了胞外基質中大分子蛋白的降解，其中以MMPs 的催化作用最為強大。MMP-9 的主要作用基膜成分為Ⅳ型膠原蛋白，是EMT 浸潤轉移過程中作用最強的細胞因子之一，可使新生EMT 病灶進行性浸入腹膜及其他結締組織之中，促進基質降解，刺激血管生成。內膜基質細胞和胞外基質黏附可激活Wnt/β-catenin 信號通路，上調MMP-9 表達，反過來促進胞外基質的浸潤、轉移和血管生成[11-15]。TIMP-1 是細胞分泌的一種蛋白酶抑制受體，可與MMP-9 結合形成1∶1 的復合體。TIMP-1 可以抑制MMP-9 的活性，促進血管生成，發揮抑制胞外基質的浸潤、轉移作用。因此，TIMP-1表達水平下降可能是EMT 的侵襲性持續加強的原因。高揚等[16]、魏喜嬌[17]研究顯示，MMPs/TIMP 比例失衡是導致EMT 的根本原因，其失衡狀態直接導致胞外基質降解、基底膜消失和新生血管生成，在EMT 病灶侵入、發展過程中扮演了重要角色。故而，維持患者腹腔內環境穩定單純靠降低MMPs 表達是無法達成的，必須依賴MMPs/TIMP 的比例平衡。

按照中醫理論，EMT 屬“癥瘕”范疇，病機為“瘀血內停”，為血瘀證，源于血瘀阻滯脈絡、氣血運行不暢?！毒霸廊珪D人規》云：“血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成瘤矣?！卑麑m處下焦陰濕之地，易感濕邪，如遇手術創傷，或因起居不慎，抑或因經期性交，誘發濕邪侵入胞宮、胞脈，可致經脈受損、經血搏結、沖任失調、氣機不暢、濕淤互結[18-20]。經血不通則痛，故而常表現為痛經、少腹痛、腹痛及性交痛，日久則癥瘕內生而終不能孕。既窺病機，當以腎虛痰瘀證論治，療法需以“活血化瘀、消癥散結”為要[21-23]。

本研究采用益腎逐瘀湯聯合醋酸亮丙瑞林微球治療，相較于單獨用藥，聯合治療臨床總有效率更高、不良反應總發生率更低，能夠調節MMP-9 及TIMP-1平衡。這主要是源于益腎逐瘀湯中，桃仁、當歸、紅花、赤芍和川芎具有祛瘀活血之功，牛膝可下行引血、上通血脈，柴胡清陽疏肝，枳殼、桔?？尚卫須?，加之生地黃祛陰散結，諸藥共用，不僅可收活血化瘀之功，亦可兼具止痛、增強整體療效之用。益腎逐瘀湯化裁于《醫林改錯》之少腹逐瘀湯[24]，保留方中君藥當歸、赤芍，臣藥川芎，裁掉生蒲黃、五靈脂、小茴香、醋延胡索、沒藥、肉桂和炮姜，添以桃仁、牛膝、生地黃、紅花、枳殼、桔梗和柴胡。Zhu 等[25]、韓倩等[26]通過實驗研究證實，少腹逐瘀湯能夠有效抑制EMT 小鼠模型異位病灶的定植與生長，而且其作用途徑、機制比較多元，包括促進異位細胞凋亡、抑制子宮內膜細胞增殖等，真正達成了多種藥物作用的多靶點和多通路的協同。益腎逐瘀湯保留了少腹逐瘀湯的主要有效藥物當歸、赤芍和川芎，既保證了益腎逐瘀湯多成分、多靶點和多通路協同的優勢，同時增加的牛膝更具利濕、通經、活血的作用，桃仁、生地黃、紅花則更顯疏經活血、補腎益精和改善卵巢的功能，輔以枳殼和桔梗宣肺理氣，抑制內膜基質細胞及胞外基質黏附、達到“活血化瘀、消癥散結”的效果[27-28]。故而，益腎逐瘀湯聯合醋酸亮丙瑞林微球可增強療效，對患者血清MMP-9、TIMP-1 水平的改善作用顯然更顯著。更為重要的是，益腎逐瘀湯聯合醋酸亮丙瑞林微球治療的患者不良反應總發生率低于單純采用醋酸亮丙瑞林微球治療的患者。益腎逐瘀湯聯合醋酸亮丙瑞林微球，不僅能夠顯著降低患者血清MMP-9 表達，抑制內膜基質細胞及胞外基質黏附，而且能夠改善MMPs/TIMP 的比例平衡，能為患者維持一個穩定的腹腔內環境，以助其康復。

綜上所述，益腎逐瘀湯聯合醋酸亮丙瑞林微球應用于EMT，有助于降低不良反應發生率，提升臨床療效，其作用機制可能與調節MMP-9 及TIMP-1 水平有關，值得臨床推廣應用。