周亞濱教授基于神魂魄理論與心肝同調多向論治雙心疾病經驗

李呈佳 王 賀 楊欣欣 姜 楠 孟天偉 李東旭 劉影哲 周亞濱

1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150000

雙心疾病是循環系統疾病中一種特殊的類型，因受心理因素與病理因素等多方面影響，導致心理與心血管系統相伴發病，故依據其致病特點而進行命名[1]。現代醫學認為多因植物神經功能紊亂與心血管系統疊加而發病，該疾病發作時主要表現為心悸、氣短、呼吸困難、胸痛等類似心血管系統異常的癥狀。但由于其并非單純器質性病變或功能性異常[2]，現代儀器檢查結果并不能確認發病完全由心血管系統異常導致，如心絞痛或缺血性心肌病，亦與傳統意義上的心臟神經癥有所區別。因此，現代醫學一般僅采取對癥治療方案，多予維生素、鎮靜劑、β 受體阻滯劑類藥物，可暫時緩解癥狀，但由于并不能徹底根治，遠期效果差強人意。中醫治療本病如整體審查，辨證施治，重視情志因素影響，則對該病治療效果會較為理想[3-5]。周亞濱教授為黑龍江中醫藥大學二級教授，醫學博士，心血管病二科主任醫師，從事中西醫診治心血管疾病多年。筆者有幸拜師周亞濱教授，侍診左右，余觀近年雙心疾病患者逐年增多，且該病頻繁發作嚴重影響患者的生活質量。其癥狀發作多與工作生活壓力、情緒不穩、精神過度緊張等情志因素相關，故以雙心疾病為切入點，探討周亞濱教授基于神魂魄理論與心肝同調、整體與微觀多向論治之妙，以為同道獻芹。

1 他山之石

因雙心疾病發作時出現心悸不寧、心前區疼痛、呼吸困難、心情煩躁、失眠多夢等癥狀，辨病屬于祖國醫學“心悸”“不寐”等疾病范疇。縱觀古籍，歷代醫家多有闡釋其病因病機，《傷寒明理論》言：“心悸之由，不越二種。一者，氣虛也；二者，停飲也。”提出氣虛、水飲可致本病。《丹溪心法》云“驚悸者血虛，驚悸有時”“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛；時作時止者，痰因火動”，提出血虛與痰濁可致本病。《素問》言“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，《三因一極病癥方論》言“松悸，則因汲汲富貴，松松貧賤，久思所愛，遂失所重”，均表明環境和情緒刺激會損傷心經，進而邪氣乘虛而入，最終導致心系疾病的發生。遍覽各代醫家論治，多將本病責之于七情不遂、感受外邪、飲食失宜、體虛勞倦等，病理機制主要為氣血虧虛、肝氣郁滯、心脈瘀阻、痰飲阻滯。《古今醫統大全》云：“肝出謀慮，游魂散守，惡動而驚，重治于肝經。”因此，周亞濱教授認為本病病位在心，與肝密切相關[6]。

2 病因病機

周亞濱教授認為中醫治療此類疾病，應根據治病特點，從整體與微觀多向論治。用形神看待人體，以中醫神魂魄理論為基礎進行心理調治則從整體入手；以氣血分析人體，從肝對“心主血脈”方面造成的影響作出調整則以微觀入手。前者為功能體現的精神情志，后者為器質層面的心臟器官[7]。以下分類進行詳細闡述。

2.1 神魂魄決定功能

現代心理學將人的心理體系歸納為無意識、前意識和意識三個層面，與中醫認知頗有相似。無意識層次即神處于深層；前意識層次即魂處于表層；意識即魄是精神的具體執行者和被動執行者[8]。無意識、前意識、意識三個層次暨神魂魄體系相互融合，動態交流構成了人整體的精神活動[9]。張景岳《類經》云：“形者神之質，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活。”周亞濱教授認為凡萬物生者，莫不陰陽交而后神明現，人體的結構基礎與功能運行是統一的整體，若要正常運轉缺一不可，即中醫所謂形神一體觀，形為神之舍，神為形之主[10]。周亞濱教授指出在神魂魄精神體系中，心主神明，在魂、魄的配合下起到主導作用，并對人的日常精神心理活動起主宰作用，反之也受到心理活動、外在環境、人際交往等影響[11-13]，這在對雙心疾病認識中得到充分體現。周亞濱教授言明當今社會壓力過大，節奏過快，競爭激烈，物欲橫流，致心神失養，繼而出現如心悸、胸悶氣短、不寐等癥狀，可見外部環境也是導致雙心疾病頻發的原因之一。《黃帝內經》中已有對美好社會愿景的論述：“美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰樸。”即人們都能認為所食用的食物十分美味，所穿著的衣服比較舒適，所處的環境令人安樂，不會因地位尊卑而互相羨慕嫉妒，這樣的生活方能樂在其中。

2.2 心主血脈影響器質

氣者，血之帥，為功為用，屬陽；血者，氣之母，為形為體，屬陰，二者交感互藏，使機體正常運轉。于氣血層面，心肝論治主要體現在肝氣的疏泄和肝血的充盈兩方面對心的影響。周亞濱教授認為肝對心主血脈的影響主要體現在：一者肝氣的疏泄是血脈運行有力、不致阻塞的基礎。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣機的出入升降引領著血液的運行，氣為血之帥，氣滯則血瘀。《血證論》言：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”若在多種致病因素下導致肝氣疏泄不及，則血脈不暢，氣滯瘀阻，不通則痛。二者肝血的充盈是心血濟生的來源。血屬陰，為氣之母，心主血脈，肝主藏血，肝為剛藏，體陰而用陽，肝郁木不疏土，脾失健運則生化無源而血虛，肝心乃母子之藏，肝血虛故心血亦虛，血不榮心則心無所倚，慮無所定，癥見心悸；不榮則痛，故癥見心前區疼痛。人臥血歸于肝，肝內寄存相火，得陰血滋養不致過亢，若相火浮越必定心神不寧，不得寤寐，正如《丹溪心法·六郁》所言：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉。”

3 周亞濱教授治療雙心疾病經驗

3.1 抱守元神，身心得愈

20 世紀30 年代，精神病學家Heinroth 率先提出心身疾病觀念，即心理、生理雙障礙疾病，并為雙心疾病的提出奠定了基礎。經過數十年的研究發展，現代醫學認為心理治療是治療雙心疾病的重要方法[1]，正如特魯多醫生墓志銘所言：“有時治愈，經常安慰，總是幫助。”該觀點與我國中醫典籍《靈樞·口問》不謀而合：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”調整自己的心理環境對于疾病的預后尤為重要。雙心疾病患者一般會擔心自己是嚴重器質性心臟病問題，“志賢而少欲，心安而不懼”，作為醫生應向病人傳達良好的預后態度，以緩解患者緊張焦慮的情緒，《黃帝內經》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年。”闡明了日常養生調護的重要性。周亞濱教授臨證時常告誡患者慎起居、避風寒、調飲食、暢情志，凡事勿鉆牛角尖。另有現代學者[13]認為，該病源為自主神經功能紊亂，而體育活動和鍛煉有利于改善該種病理狀態。臨床中周亞濱教授常囑咐患者可打太極拳以強身，既不至久臥傷氣，又不至過勞生疾。

3.2 氣機暢行，百病不生

氣滯血瘀證者，見心情郁悶，胸脅竄痛，時常嘆息，脈弦。周亞濱教授治療此證時以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為主方化裁，頗具療效。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯出自漢代仲景先師所書《傷寒論》之110 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”方中柴胡疏肝行氣，龍骨、牡蠣[14]、鉛丹鎮靜安神（因鉛丹毒性較大，現代應用中周亞濱教授常以磁石、龍齒替代），桂枝、黃芩助柴胡以和解表里，茯苓、半夏共奏開郁化痰之效，大黃可瀉熱逐瘀[15-17]，生姜、大棗顧護中州。諸藥合用以調暢氣機，化痰定悸，臨床中效果顯著。現代藥理學研究表明，本方不僅可明顯緩解各種心律失常的發作，且對抑郁焦慮及睡眠質量差者有明顯效果[18-19]。周亞濱教授認為臨證如魚潛在波，又如湍流行舟，變化多端，不應教條主義，加減化裁是關鍵。氣為血之帥，氣機失常易引起血瘀停留，故兼見胸前刺痛，痛處固定不移之血瘀證者加川芎15 g、丹參10 g、三七5 g、延胡索15 g，丹參、川芎活血化瘀，三七、延胡索理氣止痛；行氣易傷氣耗氣，脾胃為氣血生化之源[20]，治療過程中應行氣不忘顧護中州，故周亞濱教授臨證時見食少納呆之脾虛病人常加白扁豆15 g、麥芽15 g、神曲15 g、山楂5 g 等以入中焦護正；兼見上熱下寒之升降失調者可酌加黃連10 g、肉桂10 g 以調節氣機；兼見倦怠懶言、聲低氣微之氣虛甚者可用大劑量黃芪至60 g 以補氣固本[21]；兼見眠差者加茯神30 g、夜交藤20 g。

3.3 血盈于肝，奉心有源

《靈樞》有言“血者，神氣也”，肝藏血，肝血虛日久，無以濡養血脈，致心脈失養，而見心悸，氣短，胸痛綿綿，頭暈目眩，面色無華，倦怠乏力，舌質淡，苔白，脈弦細。周亞濱教授常以歸脾湯隨證加減以治療此證，歸脾湯出自《正體類要》卷下：“跌仆等癥，氣血損傷；或思慮傷脾，血虛火動，寤而不寐；或心脾作痛，怠情嗜臥，怔忡驚悸，自汗，大便不調；或血上下妄行。”方中人參、白術、黃芪益氣生血；茯神、遠志、酸棗仁、龍眼肉寧心安神；木香疏肝行氣；生姜、大棗顧護中州。諸藥合用以心肝同調、補心養血[22]、寧心定悸，對于治療雙心疾病合并不寐、抑郁焦慮、緩解患者負面情緒效果顯著[23]。周亞濱教授臨證使用本方時，患者肝郁日久，膽氣虧虛兼見惡聞聲響者可加龍齒15 g、磁石15 g、珍珠母30 g、代赭石15 g；兼見心中動悸者可加苦參15 g、甘松20 g；兼見肝郁氣滯者加香附15 g、枳殼10 g；兼見久病入絡、煎熬津液之陰虛者加生地黃15 g、麥冬15 g、五味子15 g；兼見久病及腎，下焦陽虛者加肉桂10 g、制附子15 g、干姜15 g；兼見體虛久病，眠差多夢者可加合歡皮15 g、柏子仁15 g、夜交藤20 g[24]。

4 驗案舉隅

患者，女，46 歲，2020 年12 月14 日初診。主訴：心慌、胸悶半年，加重1 周。患者1 年前突遭家庭變故，近半年常出現心慌、胸悶、氣短、乏力，每于情緒激動后加重，心情平復并活動后可稍緩解。半年前于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院治療，行心血管內科常規檢查未見明顯異常，予口服倍他樂克47.5 mg，1 次/d；谷維素10 mg，3 次/d。治療效果不理想，仍發作頻繁。遂赴黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院周亞濱教授門診尋求治療。刻下：患者陣發性胸悶胸痛伴心慌，氣短，乏力，腹脹，納差，夜間眠差、多夢，惡聞聲響，小便黃，大便干，脈弦滑，苔黃厚膩。查體：血壓122/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未聞及明顯異常。心電圖示：竇性心律、律齊、大致正常心電圖。心臟彩超示未見明顯異常。西醫診斷：心臟神經官能癥。中醫診斷：痰氣交阻型心悸。治法：疏肝行氣，化痰定悸。處方：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡10 g、桂枝10 g、大黃5 g、白芍15 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、黃芩15 g、黃芪30 g、磁石10 g、龍齒10 g、桔梗10 g、升麻10 g、浮小麥30 g、焦梔子10 g、遠志15 g、合歡皮20 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g、甘松15 g、苦參10 g、炙甘草15 g。7 劑水煎，分早晚2 次溫服。

2020 年12 月21 日二診：患者服藥后病情好轉，胸悶胸痛發作次數減少，發時疼痛程度減輕，睡眠改善，仍覺氣短乏力，大便較前改善，苔黃膩減輕，但仍未去，效不更方，繼服7 劑并行加減。去大黃，焦梔子，加用白術15 g、黨參15 g，黃芪改為50 g。囑慎起居，避風寒，調飲食，暢情志，凡事勿太過在意，勿過勞。

2020 年12 月28 日三診：患者服藥后癥狀明顯減輕，僅偶發胸悶。囑繼服上方14 劑以鞏固療效。繼續向患者強調情志舒暢的重要性，適當活動，勿過勞。

按語：患者中年女性，因突遭家庭變故，心情抑郁，肝郁日久化火，上擾心神，故見失眠、心慌、心悸。木郁不暢，乘脾犯胃，故見納差，腹脹；肝膽互為表里，肝郁則膽氣虛而怯，故惡聞聲響；久病體虛，而見乏力氣短。結合苔之黃膩，脈之弦滑，故辨證為痰氣交阻之心悸。治療當以柴胡桂枝龍骨湯加減以疏肝行氣、化痰定悸。方中柴胡、白芍疏肝行氣；龍骨、牡蠣、磁石、龍齒潛陽定悸；黃芩、焦梔子、大黃、浮小麥清熱化痰除煩；黃芪、桔梗、升麻升陽提氣；甘松、苦參養心安神；合歡皮、酸棗仁、夜交藤安神助眠；炙甘草調和諸藥。二診時患者癥狀減輕，病情好轉，苔黃膩已去大半，故去大黃、焦梔子；氣短、乏力證明氣虛尚存，故加用黨參，黃芪加量以補脾益氣。諸藥合用使肝氣條達，痰化熱去，養心定悸，合奏奇功。

5 小結

雙心疾病患者常自覺有心血管疾病癥狀，但行現代醫學檢查卻常顯示并無異常，或部分指標異常但并不支持單純心血管疾病診斷，恐懼憂思又加重了疾病誘發因素，導致惡性循環，十分影響生活質量。張伯禮院士提出：“中國人有兩套醫學是福氣，兩個優勢互補。”中西醫可如漁網之經緯線，一方不及，另一補之。臨床中應認識指標顯示正常不等同于完全無病[13]，在現代醫學僅能對癥治療之外，可行中醫藥辨證調治。雙心疾病患者痛苦程度及思想負擔不亞于器質性心臟病變患者。周亞濱教授從神魂魄理論入手進行形神整體調治，對肝“心主血脈”和“心主神明”兩方面造成的影響進行微觀氣血論治，運用補心益肝、疏肝行氣、潛陽定悸等多種方法，效果明顯優于單純采用現代醫學對癥治療。“心病還需心藥醫”，環境刺激也是導致雙心疾病發病的重要原因，因此除藥物治療，必要時還應給予心理治療[25]。望本文可拋磚引玉，有助于雙心疾病“既為心臟之心發病，亦為心理之心發病”的臨床診治。