從脾腎論治卒中后疲勞

雷思敏 韓祖成 張子逸

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病二科，陜西西安 710003

卒中后疲勞是卒中后患者常見的繼發(fā)癥狀，以慢性病理性疲勞為特征，表現(xiàn)為周身乏力、精神倦怠、休息后不能緩解，常伴有認知異常等[1]。卒中后疲勞的總體發(fā)病率為39%～72%[2]，40%以上的卒中患者認為疲勞是其最嚴重的癥狀之一[3]。卒中后疲勞的發(fā)病機制尚不明確，目前無特效的治療方法，嚴重影響患者的恢復(fù)信心及康復(fù)鍛煉，同時會增加卒中后患者的死亡風(fēng)險。中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢越來越顯著，依據(jù)本病的臨床特點，著重從脾腎論治，探討其病因病機、治療方法及臨證經(jīng)驗，為本病的治療提供更多的臨床思路。

1 卒中后疲勞病因病機

中醫(yī)理論中雖未提出卒中后疲勞的病名記載，但是根據(jù)本病的臨床特征，將其歸屬于中醫(yī)“懈怠”“虛勞”等范疇。虛指氣血陰陽虧虛，勞指五臟六腑勞損，從而形成虛損勞傷，臨床表現(xiàn)為周身乏力、精神倦怠、少氣懶言、頭昏頭沉、脈虛弱等慢性虛弱性證候?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》提出“精氣奪則虛”，本病以虛立論進行探討。《理虛元鑒》提出：“有先天之因，有后天之因，有豆疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因。”總結(jié)了引起虛勞的原因，并強調(diào)以先后天為主。卒中后疲勞患者一方面由于卒中日久導(dǎo)致正氣虧虛，臟腑虛損；另一方面由于長期缺乏功能鍛煉、口服腦梗死預(yù)防性藥物、情志不佳等，易損傷正氣，致臟腑氣血陰陽虧虛，故本病以氣血陰陽失調(diào)，臟腑虛損為基本病機。又因《黃帝內(nèi)經(jīng)》多次強調(diào)氣血之源來于脾，陰陽之根系于腎，《醫(yī)宗必讀》提出：“先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母?！备w現(xiàn)脾腎乃生命活動之源。故本病的病理基礎(chǔ)為脾腎虧虛，同時兼見其他病理性因素，病性為本虛標實。

1.1 素體脾虛，生化乏源

卒中的發(fā)病無外乎內(nèi)外兩個原因，主要原因在于患者素體脾虛，氣血虧損，心、肝、腎三臟失調(diào)，兼加外邪、憂思、酒食或房勞等因素以致氣血運行不暢，失于濡養(yǎng)，多發(fā)為缺血性卒中。卒中后期，正氣漸損，氣血津微不能濡養(yǎng)軀體及四肢，易發(fā)卒中后疲勞。具體表現(xiàn)為：①脾為五臟六腑之樞[4]。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾在臟腑中起到承上啟下的樞紐作用，脾臟虧虛，皆臟受損。②脾為后天之本，氣血生化之源?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之。”氣血乃人體兩大基本物質(zhì)，若胃失合降，脾失健運，氣血生化不足，津液布散無力，四肢百骸失濡，氣機升降失司，百病由生。③脾主四肢，在體為肉。《靈樞·本神》曰：“脾氣虛，則四肢不用?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸捌⒈哉?，四肢懈惰。”脾與肢體運動、肌肉活動有著密切的聯(lián)系。綜上，臨床表現(xiàn)為全身乏力、四肢軟弱，甚則痿廢不用、倦怠嗜臥、納呆、不欲飲食、大便稀溏等癥狀。

1.2 腎精虧虛，陰陽失司

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，腎乃先天之本，腎藏精，主骨生髓，腦為髓海，腎精充足，髓充腦健，大腦功能健全；腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎精不足，陰陽失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，兼加外邪、憂思、酒食或房勞等因素以致痰瘀上犯，氣血逆亂，腦絡(luò)損傷，血溢脈外，多發(fā)為出血性卒中。卒中后期，腎精漸虧，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，神倦呆滯，易發(fā)卒中后疲勞?！督饏T要略》曰：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！薄按蠖鵁o力者，勞則傷脾也；極虛者，內(nèi)損腎精也?！笨梢娞搫诓粌H與脾有關(guān)，與腎也有密切聯(lián)系。《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！笨偨Y(jié)了少陰之氣（腎中元陰、元陽）不足易導(dǎo)致困乏等癥狀。腎為水火之宅，陰陽之根，腎陰、腎陽既對立制約，又相互滋生，五臟六腑依賴于腎陰的滋養(yǎng)及腎陽的溫煦而發(fā)揮正常的生理功能。若腎臟虧虛，機體陰陽失調(diào)，五臟六腑皆受影響；五臟六腑受損，亦累及腎臟，終使臟腑陰陽虛損而成勞，從而產(chǎn)生一系列病理變化，臨床表現(xiàn)為乏力困倦、神疲呆滯、記憶力下降、頭暈耳鳴、怕冷、腰膝酸軟等癥狀。

1.3 濕痰瘀郁，實邪交斥

卒中后疲勞是本虛標實之證，在側(cè)重脾腎二臟的病機分析之時，不可忽視其他病理性因素對本病的影響。①水濕是津液代謝的病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎三臟氣化功能失常有關(guān)，尤與脾的關(guān)系密切。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃虛弱，水谷精微生成和輸布失司，津液代謝障礙，產(chǎn)生水濕。②痰濁是在水濕基礎(chǔ)之上，久而停聚化為痰?！毒霸廊珪吩唬骸吧w脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾。”脾虛濕盛是痰濁產(chǎn)生的前提。③瘀血是卒中常見的病理因素，瘀血內(nèi)積，血液運行障礙，或失于濡養(yǎng)，或血溢脈外，發(fā)為卒中。卒中后期，脾胃虛弱，氣血不足，無力推動，停滯為瘀；腎陽虛衰，溫煦失司，寒凝血瘀，加之上述水濕、痰濁，皆可蒙蔽清竅，清陽不升，易致疲勞。④肝郁是卒中后患者常見的臨床表現(xiàn)，一是患者病后多憂思焦慮；二是脾虛肝郁，太陰濕土之氣不足，厥陰風(fēng)木之氣呈太過狀態(tài)；三是腎氣虧虛，母病及子，肝氣不升則肝郁，肝郁日久，精血暗耗，發(fā)為情志抑郁、精神不安、困頓疲乏等癥狀。

2 卒中后疲勞治療法則

2.1 側(cè)重脾腎，補虛固本

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本?！庇捎谄⒛I虧虛是卒中后疲勞的病機關(guān)鍵，根據(jù)“虛則補之”，以健脾益腎為大法，調(diào)脾胃而立中氣，調(diào)陰陽而益先天。劉洋等[5]采用健脾益腎方觀察疲勞患者的自由基代謝情況，得出健脾益腎方對疲勞患者自由基損傷有抑制作用，能增強抗氧化酶活性，從而改善疲勞。司馬振奮等[6]研究指出運用補中益氣湯加減治療不僅能改善卒中后患者的疲勞程度，同時還能改善其焦慮抑郁狀態(tài)。劉均儀等[7]研究指出益氣消疲湯可有效緩解卒中后疲勞患者的倦怠癥狀，恢復(fù)精力，提高運動功能及生活質(zhì)量。江鈺等[8]研究指出益氣通脈片可明顯改善卒中后患者全身疲乏、肌肉酸痛等癥狀。耿玉杰等[9]認為疲勞主要是腎精虧虛引起，通過研究龜鹿益神顆粒，即龜鹿二仙膠加味，對疲勞大鼠行為的影響，得出結(jié)論為龜鹿二仙顆粒可提高機體抗氧化能力，具有抗疲勞作用。申斌等[10]研究指出三仙地黃飲，即三仙湯合地黃飲子加減，能滋腎陰補腎陽，明顯改善卒中后患者的疲勞程度，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。除此之外，常見的健脾益腎中藥有黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、大棗、熟地黃、炒山藥、酒萸肉、枸杞子、女貞子、巴戟天、杜仲、牛膝等，均能提高機體免疫力，改善疲乏狀態(tài)。

2.2 兼祛實邪，治標護正

對于卒中后疲勞的患者以健脾益腎為本，同時針對水濕、痰濁、瘀血、氣郁等病理因素，根據(jù)“實則瀉之”，采用祛濕、化痰、活血、理氣之法。周大勇認為疲勞的產(chǎn)生多以濕邪為患，對于本病的治療采用參苓白術(shù)散加減，在此基礎(chǔ)上辨證論治[11]。張二偉等[12]認為“怪病多痰”，疲勞的產(chǎn)生與痰濁內(nèi)生密切相關(guān)，應(yīng)在補虛培元的基礎(chǔ)上化痰逐邪。吳灃等[13]通過研究燈盞細辛膠囊對卒中后疲勞患者的臨床效果，采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討其活血化瘀的機制，得出燈盞細辛膠囊可減輕卒中后疲勞患者的疲勞感。史嬌[14]認為疲勞的發(fā)生以肝郁為主，通過研究逍遙散加味對疲勞患者的臨床效果，得出逍遙散加味可改善肝郁脾虛型疲勞患者的困乏癥狀。

2.3 日常調(diào)護，防治結(jié)合

《不居集》曰：“飲食不節(jié)，則胃先受?。粍诰胝撸瑒t脾先受病。”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“有形勞倦，形氣衰少?！弊渲泻蠡颊咴谶M行功能鍛煉的同時，應(yīng)做到飲食有節(jié)、情志安暢、起居有常、勞逸恰當，這里的“勞”不僅指勞力，還指勞神和房勞。除此之外，通過針灸、艾灸、藥浴、藥膳等均可對本病有預(yù)防和調(diào)護作用。郜莉等[15]通過臨床研究，論證通督調(diào)神針刺法（針刺命門、百會、大椎、神庭等）能有效降低卒中后患者疲勞水平。丁文琦[16]研究指出艾灸足三里可緩解卒中后患者疲勞癥狀。艾灸和針刺百會、氣海、關(guān)元、中脘、下脘等均可起到健中益氣之功[17]。鄭玲君[18]指出中藥浴療法能改善患者病情，減輕疲勞程度，改善睡眠質(zhì)量。包新茹等[19]認為健脾益腎粥（山藥、芡實、韭菜子、粳米）可有效改善脾腎陽虛型疲勞患者的困乏癥狀。

3 臨證舉隅

患者，女，63 歲。2019 年11 月19 日就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病二科門診。主訴：全身乏力，精神倦怠1 年余。現(xiàn)病史：患者1 年余前無明顯原因出現(xiàn)昏倒，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、康復(fù)等治療。現(xiàn)遺留有左側(cè)肢體活動力弱，全身乏力，肢體倦怠，精神欠佳，頭昏，記憶力下降，掉發(fā)嚴重，時有心悸，畏寒怕冷，腰膝冷痛，納呆，不欲飲食，夜休可，大便不成形，1～2 次/d，夜尿頻。舌淡暗，有齒痕，脈細澀。診斷：卒中，中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀）；虛勞（脾腎虧虛，血脈瘀阻）。治法：健脾益腎，活血化瘀。處方如下：黨參15 g、黃芪15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓12 g、升麻12 g、柴胡9 g、桂枝6 g、菟絲子12 g、巴戟天12 g、肉桂6 g、當歸10 g、赤芍12 g、川芎12 g、雞血藤12 g、桑枝12 g、川牛膝12 g，1 劑/d，7 劑；配合針刺治療，皮膚常規(guī)消毒后，選取百會、氣海、足三里、關(guān)元、神門，針刺手法以補法為主，留針30 min，1 次/d，連續(xù)7 次。二診：患者訴乏力疲倦較前改善，頭昏、心悸好轉(zhuǎn)，畏寒怕冷減輕，仍有腰膝疼痛，納食，夜休，二便調(diào)。前方去桂枝，加杜仲、桑寄生各12 g。14 劑后復(fù)診，乏力明顯減輕，精神可，左側(cè)肢體活動較前靈活，周身輕松，體力、食欲均增加。

按：患者年過六旬，素體脾腎漸衰，加之卒中之后耗氣耗血，脾腎功能失調(diào)。脾陽虛衰，運化無力，故見納呆、不欲飲食、大便不成形；腎陽虛衰，溫煦失司，故見畏寒怕冷、腰膝冷痛、夜尿頻；脾腎皆虛，氣血乏源，精氣不足，失于濡養(yǎng)，故見乏力困倦、精神欠佳、頭昏；脾氣虧虛，無力推動血液運行而為瘀，腎陽虛衰，寒凝血瘀，故見心悸、舌淡暗、脈細澀。方中黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾，升麻、柴胡升舉陽氣，菟絲子、巴戟天、肉桂溫陽補腎，雞血藤、當歸活血補血，赤芍、川芎活血通絡(luò)，桑枝引藥上行，川牛膝引藥下行，配合針刺治療以益氣活血、溫經(jīng)通脈，共用以通達四末。二診患者仍感腰膝疼痛，故加杜仲、桑寄生，補腎健腰?？v觀全程，以健脾益腎為本，兼祛他邪，辨證論治，故而獲效。

4 小結(jié)

脾腎在中醫(yī)理論體系中占有重要地位，古今醫(yī)家對于本病有多方面論述，但大都認為疲勞的論治離不開先后天理論根基的支撐。脾腎乃人體后天、先天之本，也是生命活動之本，脾腎虧虛則氣血陰陽皆不足，從而易致疲勞[20]。但本病又不拘于一臟一型，常合并其他實邪因素，治療上應(yīng)遵循“治虛當平補，祛邪宜護正”的原則，主張用藥剛?cè)嵯酀?，陰陽協(xié)調(diào)，以脾腎論治為主，兼祛他邪，兼顧它臟，辨證活用。