醫院-社區-家庭醫療聯體管理模式下健康教育在急性腦卒中患者中的干預價值

葛佳楠 黃 花

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院急診科，上海 202150；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院護理部，上海 202150

急性腦卒中患者發病后多存在康復不理想情況，此時醫護人員給予患者正確的健康教育及行為指導尤為關鍵[1-2]。隨著醫患、家屬對質量與護理質量的重視，以患者為中心的整體護理觀念備受關注[3]。護理學是一門綜合自然科學與社會科學的學科，本身已超出對原有疾病的護理理念，故護理環境也由傳統的醫院院內護理逐漸擴大至社區及家庭護理，實現了護理管理的連續性，故連續性照護在慢性疾病中的應用也越來越受關注[4-5]。隨著我國衛生服務體系完善，醫院、社區及家庭間管理制度正趨于規范化[6]。而急性腦卒中患者因病情的復雜性，促使其對醫院-社區-家庭管理更加迫切[7]。但目前已經發病的疾病連續性照護評價多集中于對概念及作用機制的研究，對于具體干預效果尚無強有力的證據支持。鑒于此，本研究通過觀察常規社區連續服務管理與醫院-社區-家庭醫療聯體管理模式在急性腦梗死中的使用獲益，旨在更好地指導臨床。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年3 月上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院（以下簡稱“我院”）收治的100 例急性腦卒中患者為研究對象。納入條件：①急性腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》[8]中相關診斷標準；②入院經頭顱CT 或MRI 檢查證實為小腦、腦干、丘腦、額葉、枕葉及基底節等發病；③發病后48 h 內入院治療，各項生命體征平穩；④患者及其家屬均簽署知情同意書。排除條件：①合并腦出血及腦腫瘤；②伴有嚴重心、肝、腎等臟器病變的；③合并脊柱畸形、頸椎病及免疫系統疾病；④因其他因素造成肢體活動受限或殘疾。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡32～78 歲，平均（54.35±10.25）歲；發病至入院時間2～48 h，平均（21.35±4.65）h；合并癥：高血壓史26 例，冠心病史13 例，糖尿病史10 例等。觀察組男31 例，女19 例；年齡18～80 歲，平均（49.43±10.34）歲；發病至入院時間2～48 h，平均（22.01±4.72）h；高血壓史28 例，冠心病史14 例，糖尿病史9 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患者均接受常規降血脂、降血壓、腦保護、抗血小板聚集等對癥治療。

1.2.1 對照組 采用常規的社區衛生服務護理模式，社區服務中心登記患者相關資料，積極鼓勵患者及其家屬參與社區街道組織的健康教育活動，并由社區衛生站每個月進行一次上門隨訪，常規測量患者血壓、血糖，詢問近期身體恢復狀況、藥物服用及治療等情況，并鼓勵患者積極進行自主鍛煉，以促進肢體功能的恢復，將隨訪了解相關內容登記保存。

1.2.2 觀察組 采用醫院-社區-家庭醫療聯體管理模式，具體方案如下：（1）開展醫聯體管理模式前對患者所在社區團隊開展基礎培訓工作。首先對社區護士、康復護理人員進行培訓，相關培訓均由我院資深急性腦卒中康復專家通過現場指導、視頻演練方式進行。包含病因、康復鍛煉、治療、并發癥等相關知識。培訓結束后對培訓效果進行考核，團隊內成員考核合格后方可進入醫聯體管理模式研究中。（2）患者基礎病情評估。由全科護士與專科護士參照患者各項指標，對患者身體狀況進行全面評估，為患者制訂針對性及個性化的護理方案，并建立急性腦卒中患者康復病歷數據庫，進行數據共享。（3）具體護理模式的實施。①社區醫護幫助偏癱患者進行被動式居家式康復鍛煉，而針對病情嚴重且合并多種疾病患者，則由全科醫師與社區負責人就護理人員進行溝通，合理調整康復方案及管理模式。②遵循醫患實施一對一原則實物理及運動康復鍛煉；遵循循序漸進原則對患者進行被動體位及負重鍛煉，出院第1～2 個月，每周鍛煉3～4 次，第3～4 個月，調整為每周2 次，第5～6 個月調整為每周1 次，并重點關注患者日常生活能力的訓練，以幫助患者更好更快恢復。③建立微信公共交流平臺，使醫師、社區護理人員及患者能夠在線交流，及時了解患者康復情況，為患者提供必要的幫助；每月定期進行1～2 次上門或電話隨訪，了解患者康復及鍛煉情況，而病情嚴重患者，則增加隨訪次數，加強患者康復鍛煉的督導及護理。切實將健康宣教貫穿患者社區康復始終。兩組患者均進行為期1 年的護理管理干預。

1.3 觀察指標

①生活質量，分別于干預前及干預1 年后采用世界衛生組織生存質量測定量表[9]（WHOQOL-100）中文版量表評估患者生活質量，分別從生理、心理、獨立性、社會關系、環境、精神支柱等6 個領域24 個方面進行評估，每個方面分別從強度、頻度、評價及能力4 個方面提出4 個條目，加上總健康狀態4 個條目，共100 個條目，評分越高生活質量越好。②神經功能。分別于干預前及干預1 年后采用美國國立衛生院神經功能缺損評分[10]（Nationa Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評估患者神經功能缺損情況，分別從意識、視野、上下肢運動等11 個項目評估，總分45 分，神經功能缺損程度與評分呈正相關。③肢體運動障礙。分別于干預前及干預1 年后采用Fugl-Meyer 運動功能評分量表[11]評估患者肢體運動障礙情況，包含上下肢33 項目，下肢17 項，總分100 分，評分越低表明肢體運動障礙越嚴重。④依從性。采用社區自制依從性調查問卷對患者是否按時用藥、按時鍛煉、是否定期復查、是否尊醫囑停藥等方面進行依從性評估，該問卷經信效度檢驗系數為0.785，總分為10 分，10 分則為依從性好，7～9 分為依從性中等，＜7 分則為依從性差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料均經正態性檢驗，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組生活質量各領域評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預1 年后，兩組生活質量各領域評分均高于干預前，且觀察組各評分均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后生活質量評分比較（分，）

表1 兩組干預前后生活質量評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.01；與對照組干預1 年后比較，#P ＜0.01

2.2 兩組干預前后神經功能及肢體功能評分比較

干預前，兩組NIHSS、Fugl-Meyer 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預1 年后，兩組NIHSS評分低于干預前，Fugl-Meyer 評分高于干預前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，Fugl-Meyer評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后神經功能及肢體功能評分比較（分，）

表2 兩組干預前后神經功能及肢體功能評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05；與對照組干預1 年后比較，#P ＜0.05。NIHSS：美國國立衛生院神經功能缺損評分

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組患者依從性高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者依從性比較[例（%）]

3 討論

急性腦卒中患者恢復期受損神經功能的重建是一個長期的過程[12]。傳統社區服務健康教育模式主要包括定期上門回訪、開展疾病健康教育、常規檢測血壓血糖等，但這些服務無法保證患者能夠及時參與，效果差，且患者認同度較低，導致臨床干預效果不理想[13-14]。隨著現代護理模式強調整體護理理念的提出，認為護理是連續性、系統性的，因此逐漸將不間斷連續性服務理念逐步應用于各類疾病管理，故醫院-社區-家庭模式醫聯體管理模式逐漸被提出[15-16]。

醫療體管理模式最終目的是為患者提供全面系統的護理服務，主要通過調動醫院、社區及家庭等多方面力量在不同醫療、社區服務機構之間相結合，實現作病患信息共享與協調，為患者提供全方位的無縫隙銜接服務[17-18]。醫院-社區-家庭模式下的醫聯體管理模式通過整合醫院對急性腦卒中治療及康復鍛煉的優勢，嘗試聯合社區對社區醫護人員進行集中培訓，提高社區護理人員對急性腦梗死健康教育及輔助功能鍛煉技能，更利于護理人員指導居家急性腦卒中患者的功能鍛煉，提高鍛煉的規范性[19-20]。通過評估患者身體情況，對患者實施一對一的針對性功能訓練，并協助患者肢體被動鍛煉，以不斷促進受損神經功能的重塑，改善患者神經功能缺損程度及運動功能[21]。此外通過建立微信交流平臺定期進行隨訪及交流溝通，利于患者用藥及康復鍛煉的督導，繼而提高患者居家康復治療的依從性，利于患者病情的轉歸[22-23]。生活質量是急性腦卒中患者結局評估的重要指標，是對患者生理、心理、獨立性及生活滿意度的客觀評價，更加側重于患者的主觀感受[24]。本研究結果顯示，干預1 年后兩組生理、心理、獨立性、社會關系、環境、精神支柱評分均高于干預前，且觀察組生活質量改善情況更理想，提示醫院-社區-家庭醫聯體管理模式利于提高患者生活質量。相關研究指出，周圍神經功能重建是保障機體運動及上下肢功能恢復的前提，而早期的康復鍛煉及綜合維持治療與神經功能重建密切相關[25-28]。本研究結果顯示，干預1 年后，兩組NIHSS 評分均低于治療前，Fugl-Meyer 評分均高于治療前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，Fugl-Meyer 評分高于對照組，提示醫院-社區-家庭醫聯體管理模式可促進急性腦卒中患者神經功能的重建及運動功能的恢復。此外本研究結果顯示，觀察組依從性優于對照組，提示醫院-社區-家庭醫聯體管理模式的實施可提高急性腦卒中患者康復鍛煉、遵醫囑用藥的依從性，進而促進患者神經功能及運動功能恢復。

綜上所述，醫院-社區-家庭醫療聯體管理模式下健康教育模式的實施利于促進急性腦卒中患者神經功能的恢復、改善肢體功能障礙情況，患者康復鍛煉、用藥等依從性明顯提高，生活質量顯著改善，值得推廣應用。