“五臟六腑皆令人咳”在治療喘證中的指導(dǎo)意義

張 群 趙旭濤

濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，山東濟(jì)南 250012

喘證是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的病證，可見(jiàn)于任何年齡，全球約有3 億患者，嚴(yán)重危害人們的身體健康，屬于中醫(yī)難治病的范疇[1]。喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為喘證的主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)文曰：“肺之令人咳。”明確了咳喘與肺的關(guān)系，咳喘的主臟在肺。僅由肺入手治療喘證，已成多數(shù)醫(yī)家常態(tài)，但臨床上仍有部分患者不能取得滿意療效，應(yīng)總結(jié)與反思。《素問(wèn)·咳論》中有：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”[2]指出人體是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑一個(gè)或多個(gè)臟器功能失調(diào)也會(huì)導(dǎo)致咳喘，如痰濁瘀血?dú)鉁蛩K之病氣乘肺，致肺失宣降，均可發(fā)為咳喘。《黃帝內(nèi)經(jīng)》又認(rèn)為“肺朝百脈”[3]。肺輔心行血，全身經(jīng)脈都經(jīng)過(guò)肺進(jìn)行新陳代謝，肺血發(fā)生病變，易影響其他臟腑，因此肺血之正常與否，與多臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。他臟受損，而后傳于肺，肺失宣降而生咳喘，這說(shuō)明“咳不離肺，咳不止于肺”。咳喘與五臟六腑密切相關(guān)，五臟六腑以經(jīng)相連，五臟之間、六腑之間，或相生，或相克，臟腑之間互為表里，相互依托，相互制約。嘗試從肺外他臟入手，這種以肺為中心，兼顧他臟的治法，或可獲佳效。

1 治病尋源，肺是咳喘形成的根本

皮毛與肺相合，寒邪侵犯人體，首先傷犯皮毛，然后內(nèi)傳于肺，《素問(wèn)·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪氣從其合也。”[4]再者，手太陰肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，上膈屬肺。如果過(guò)食生冷，寒邪侵入胃中，就會(huì)沿肺之經(jīng)脈上犯于肺。這樣，肺本有寒，又遭外寒內(nèi)侵，內(nèi)外相合，使肺失宣肅，便發(fā)生肺病，進(jìn)而影響肺，并不是肺在其所主的季節(jié)感泄而發(fā)病的。經(jīng)文通過(guò)“肺咳”的形成，說(shuō)明咳喘的病因主要有兩個(gè)方面。其一，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，是說(shuō)六淫之邪由皮毛而犯肺[5]。其二，“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒”，指寒飲之邪由胃上逆犯肺，“外內(nèi)合邪，因而客之則為肺咳”。喘證之因，可分外感、內(nèi)傷兩類，對(duì)后世頗為啟迪，如張介賓所言：“咳喘之要，止為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。”[6]

咳喘是肺發(fā)生病變的主要癥狀，既是肺氣上逆的一種表現(xiàn)，也是肺氣排邪外出的一種表現(xiàn)。由于肺主氣，朝百脈，太陰經(jīng)脈起于胃，其肺系直通外界，受邪機(jī)會(huì)較多，加之“肺為嬌臟”，不耐寒熱燥濕，對(duì)諸多邪氣侵?jǐn)_甚為敏感，故邪氣犯肺，首先表現(xiàn)出來(lái)的癥狀往往就是咳嗽。所以《素問(wèn)·宣明五氣論》曰“肺為咳”[7]，但人體是一個(gè)有機(jī)的整體，咳喘不離于肺，然不止于肺。咳喘是肺的主要病證，但其他臟腑的病變?cè)谝欢ǖ臈l件下，亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳至肺，發(fā)生咳喘，故經(jīng)文曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”總之，分析咳嗽的病機(jī)，首先必須重視肺系局部，同時(shí)不忽視全身整體，將二者結(jié)合起來(lái)，并注意二者之間的相互影響，才能抓住要害。

2 咳喘多變，喘證隨四時(shí)交替而變化

《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之。”五臟六腑因時(shí)受邪，若不按其時(shí)而感受非時(shí)之邪，根據(jù)傳變理論，由先受邪之臟傳至所表現(xiàn)病癥之病灶。“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至陰脾先受邪，乘冬腎先受邪”，若冬季肺病受邪發(fā)為咳喘，是由腎臟傳來(lái)；若春季肺病受邪發(fā)為咳喘，則是由肝傳來(lái)。“五臟六腑皆令人咳”，并非是其他臟腑會(huì)直接造成咳喘，而是咳喘雖為肺之本病，但在病變情況下，若其他臟腑功能失調(diào)，通過(guò)臟腑之間相生相克使肺氣宣發(fā)肅降失司，從而發(fā)為咳喘。“天人一體觀”是中醫(yī)整體觀念的重要組成部分，人體與四時(shí)季節(jié)相應(yīng)，不同季節(jié)的時(shí)令邪氣也有所不同，但均能引起相應(yīng)內(nèi)臟受傷而發(fā)病，五臟六腑受損累及于肺，釀生咳喘。這充分體現(xiàn)了喘證的發(fā)生與四時(shí)節(jié)氣變化有關(guān)，受五臟六腑任一臟腑的影響。

雖說(shuō)“五臟六腑皆令人咳”，任一臟腑發(fā)生病變均可累及于肺，但先病之臟腑不同，所致咳喘的特點(diǎn)也有所不同。正如中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組[8]所認(rèn)為，五臟咳嗽是邪犯各臟之經(jīng)，使各臟經(jīng)脈的氣血逆亂所致。經(jīng)文根據(jù)咳嗽的兼見(jiàn)癥狀，結(jié)合五臟的生理功能及經(jīng)脈的循行路線，進(jìn)行五臟分證，提出了五臟咳多兼“痛”的證候特點(diǎn)。心經(jīng)起于心中，其支從心系上挾咽，故心咳癥狀為咳嗽伴心胸疼痛，及咽喉梗死不利；肝經(jīng)癥狀為咳嗽伴兩脅疼痛；脾氣主右，脾咳癥狀為咳嗽伴右脅隱隱痛引及肩背；腎經(jīng)貫脊屬腎，腰為腎之府，腎咳癥狀為咳嗽伴腰背相互牽引作痛，又因腎為水臟，主涎飲，故可見(jiàn)咳吐痰涎。

“五臟之久咳，乃移于六腑。”[9]說(shuō)明咳日久，可通過(guò)臟腑表里關(guān)系進(jìn)行傳變。五臟六腑結(jié)構(gòu)上相互依托，功能上五臟之間相克相生，臟腑之間互為表里。咳喘的發(fā)病與持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，受到諸多因素的影響，其中正氣的強(qiáng)弱占重要地位，如人體體質(zhì)、情志、飲食等均可影響正氣盛衰。其分類亦是根據(jù)兼見(jiàn)癥狀，結(jié)合六腑各自的功能特點(diǎn)進(jìn)行的。從其中“嘔”“遺尿”“矢氣”“遺尿”等癥狀來(lái)看，都有“泄”的共同特征，說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)氣虛不能收攝的病機(jī)。所以，六腑咳較五臟咳的病程長(zhǎng)、病程重，這與通常臟病傳腑為病輕的一般規(guī)律有所不同，提示疾病的傳變是十分復(fù)雜的，臨床要掌握其常與變[10-11]。因脾與胃相合，故脾咳日久不愈，則轉(zhuǎn)移到胃，胃咳的癥狀是咳則惡心嘔吐，嘔吐嚴(yán)重時(shí)有可能吐出蛔蟲(chóng)。因肝與膽相合，故肝咳日久不愈，則傳到膽，膽咳的癥狀是咳而嘔吐膽汁。因肺與大腸相合，故肺咳日久不愈，則傳變到大腸，大腸咳的癥狀是咳而大便失禁。因心與小腸相合，故心咳日久不愈則傳變到小腸，小腸咳的癥狀是咳而矢氣，常常是矢氣與咳嗽同時(shí)出現(xiàn)。因腎與膀胱相合，故腎咳日久，則傳變到膀胱，膀胱咳的癥狀是咳則小便失禁。以上各種咳嗽，經(jīng)久不愈，則傳變到三焦，三焦咳的癥狀是咳嗽、腹部脹滿、不思飲食。總體而言，五臟六腑之咳，均與肺胃關(guān)系密切。因寒飲水氣停聚于胃，可從肺脈上干于肺，使肺失宣肅而發(fā)生咳嗽。咳則肺胃之氣上逆，水飲隨之上逆，所以患者出現(xiàn)滴唾增多、面部浮腫。

3 肺得血濡，肺血是維持肺的物質(zhì)基礎(chǔ)

由于歷代醫(yī)家對(duì)肺血提及較少，對(duì)于肺血的功能更是論之甚少，作為肺的一種基本物質(zhì)，必然有其相應(yīng)的功能。肺朝百脈主治節(jié)，《難經(jīng)·二十二難》有“血主濡之”，就指的是肺血的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，人體各部分血液都受肺血的濡養(yǎng)，以保證正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[12]。故《金貴鉤玄》中記載血：“目得之而能視，耳得之而能聽(tīng)，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能氣。是以出入升降，濡養(yǎng)宣通者，由此使然。”一方面，肺血保證肺本身的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，正是有了肺血的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，肺才能發(fā)揮自身的生理功能，保持自身的生理特性，才能使肺氣宣發(fā)肅降功能正常。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中記載：“肺朝百脈，蓋以唯有血液充盈敷濡于肺，肅殺金性始得陰配而治節(jié)之令自調(diào)。”[13]肺主宣發(fā)，肺氣向上的升宣使肺發(fā)揮排出體內(nèi)濁氣、輸布水谷精微外達(dá)皮毛、宣發(fā)衛(wèi)氣而調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔的功能；肺主肅降，肺氣向下的通降使肺發(fā)揮吸入自然界清氣、向下布散水谷精微、肅清呼吸道異物等功能。“血為氣之母”，肺氣的宣發(fā)和肅降必須依附于肺血而存在，如果肺氣無(wú)所依附，將浮散無(wú)根而發(fā)生氣脫，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋匪f(shuō)：“氣血不和，血非氣不運(yùn)。”[14]另一方面，肺血是全身血液循環(huán)的重要部分。血液循環(huán)的正常運(yùn)行，不僅依賴于心的生理功能是否正常，而且還在于肺、心、脾等臟的生理功能是否協(xié)調(diào)平衡。《素問(wèn)·靈必秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”[15]因此，肺血充盈，則肺能正常呼吸，而不見(jiàn)咳喘。

3.1 肺血與腎

《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎藏精，精血同源，精和血之間存在著相互資生和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，血能生精，如《諸病源候論》云：“腎藏精，精者，血之所成也。”而精又是化生血液的物質(zhì)之一，《醫(yī)方類聚·血病門》也指出精為血之本，說(shuō)明腎所藏之精是化生血液的重要物質(zhì)[16]。《類經(jīng)》云：“精足則血足。”[17]故腎精充盛，血有所充，則肺血充盛。另外，腎能藏精生髓，髓則貯存于骨內(nèi)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓是重要的造血器官，這與中醫(yī)學(xué)精血互生理論一致。

3.2 肺血與脾（胃）

脾胃為后天之本，為氣血生化之源。血液的生成還有賴于脾胃所化生的水谷精微。《景岳全書(shū)·傳忠錄·臟劃論》曰：“血者，水谷之精也，源源而來(lái)，生化于脾。”《名醫(yī)指掌·諸血證》中云：“血者，水谷之精也，生化于脾。”而《景岳全書(shū)》云：“生血之源，源在胃也。”[18]脾胃功能正常，氣血生化有源，則肺血亦充盛，肺可得到滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，維持肺正常宣發(fā)肅降的生理功能，才能不出現(xiàn)咳、痰、喘等表現(xiàn)[19]。

3.3 肺血與心

肺心同居上焦，在血的生成、運(yùn)行方面共同發(fā)揮著作用。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受之者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧。”說(shuō)明肺在全身血液的生成、運(yùn)行中發(fā)重要作用[20]。而《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“心生血”[21]。《靈樞·決氣》中謂“中焦受氣取汁變化而赤是謂血”，《素問(wèn)·痿論》中謂“心主身之血脈”，說(shuō)明心總司一身血液的生成和運(yùn)行。《血證論》載“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身”，《本草述鉤元·芳草部》中三者化生血的過(guò)程精辟地概括為“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經(jīng)脈之所由通”[21]。

4 頑喘久咳，活血化瘀之法是關(guān)鍵

咳喘的發(fā)作雖為痰濁伏肺，以祛痰為治療常法，而瘀血作為咳喘發(fā)病的病理產(chǎn)物，也是治療咳喘不可忽視的關(guān)鍵因素[22]。若五臟六腑氣機(jī)失調(diào)，均可使肺失宣肅，可導(dǎo)致氣郁痰滯，從而影響血液正常運(yùn)行，使心脈瘀阻，由于各種致病因素的相互影響，往往病程遷延，纏綿難愈，以致“久病入絡(luò)”，肺氣血運(yùn)行受阻，或久病致虛，營(yíng)血運(yùn)行無(wú)力，均能導(dǎo)致瘀血的存在。應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，合理施行活血化瘀法，適當(dāng)運(yùn)用化瘀之品，才能隨著瘀血活化，氣痰除而哮喘得平[23]。咳喘初期以哮吼為主為著，以氣壅血瘀痰阻為主要病理改變，要重用活血化瘀、理氣除痰之藥：地龍20 g、露蜂房10 g、川芎15 g、側(cè)柏葉15 g、白鮮皮15 g、炒僵蠶10 g、射干10 g、黃芩15 g、蘇子15 g、劉寄奴10 g，諸藥配合共奏暢旺血行、消散瘀滯之效。咳喘緩解期，此時(shí)雖然不喘，但痰多未消除，多以旋覆花10 g、桔梗10 g、側(cè)柏葉10 g、膽南星10 g、川芎10 g、丹參10 g、萊菔子10 g、蘇子10 g 等活血化瘀較為柔和、重在除痰之劑為主[24]。咳喘后期雖然痰喘減輕，血瘀氣壅痰塞的病理改變有改善，但實(shí)邪去而虛邪尚存，此乃氣虛在血瘀后形成。瘀血雖然平和如常，但易在感寒傷熱等多種因素作用下使咳喘反復(fù)發(fā)作，治療以補(bǔ)養(yǎng)氣血、稍配化瘀為主。多用炙黃芪30 g、熟地黃30 g、太子參15 g、女貞子10 g、補(bǔ)骨脂10 g、薏苡仁30 g、玉竹10 g、五味子10 g、山藥30 g、牡蠣30 g，多數(shù)患者在此基礎(chǔ)上治療，咳喘發(fā)作可明顯減少。《直指方》曰：“氣有一息不通，則學(xué)友一息之不行。”說(shuō)明瘀血之于咳喘的重要性。

5 治痰為先，百病多由痰作祟

痰者，病理性產(chǎn)物。醫(yī)云：“百病多由痰作祟。”[25]中醫(yī)廣義的痰飲病，其臨床表現(xiàn)往往錯(cuò)綜復(fù)雜，甚至離奇古怪，使人難以識(shí)別，很難正確地遣方用藥，故有“頑痰怪證”之論。然如能正確學(xué)習(xí)中醫(yī)痰飲病學(xué)說(shuō)，則可對(duì)各種喘證進(jìn)行正確的診斷治療，在臨床中獲得滿意的效果。

總之，《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的理論是中醫(yī)整體觀念的典型體現(xiàn)，是一個(gè)指導(dǎo)肺系疾病診療的科學(xué)理論。喘證雖表現(xiàn)在肺，而諸臟腑與喘證又有密切的聯(lián)系。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，在發(fā)病的過(guò)程中，臟腑之間都是相互影響的，又有痰飲、瘀血等共同的病理產(chǎn)物。可見(jiàn)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，要謹(jǐn)守“咳不離肺，咳不止于肺”的觀點(diǎn)，從人體肺腑整體觀念去認(rèn)識(shí)疾病，并強(qiáng)調(diào)以內(nèi)因?yàn)橹鞯陌l(fā)病客觀依據(jù)，對(duì)臨床辨治喘證方面有一定的實(shí)用價(jià)值。