中醫(yī)防治疫病中的隔離思想與實(shí)踐*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州,30053)

隔離思想自古有之，如先民“有巢氏”的記載，即反映了遠(yuǎn)古人類避險(xiǎn)的求生本能。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》后，隔離成為防護(hù)疫病的醫(yī)療手段。歷代對(duì)于隔離的發(fā)展，不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)本身，而是包括理論、方法、措施在內(nèi)的一整套體系。中醫(yī)學(xué)隔離思想的發(fā)展，可以說對(duì)防治疾病尤其是重大疫病作出了卓越的貢獻(xiàn)。

防護(hù)措施，古已有之

遠(yuǎn)古時(shí)期人類飽受自然界風(fēng)霜雨露和蛇鼠蟲獸的摧殘，為了避寒避暑、防御野獸和敵人侵害，發(fā)明了衣物、房屋、門戶以及城墻等隔離和防護(hù)措施。

1.服裝防護(hù)

服裝的起源有很多觀點(diǎn)，如遮羞說、御寒防曬說、保護(hù)說、美觀說等[1]。漢代劉熙在《釋名》中提道：“上曰衣，衣，依也，人所依以庇寒暑也；下曰裳，裳，障也，所以自障蔽也。”這一說法囊括了御寒防曬說和遮羞說。原始服裝具有御寒防曬、防護(hù)荊棘及工具等尖銳物剮蹭刺傷等作用，是古人自我防護(hù)意識(shí)的體現(xiàn)。

2.房屋藏身

舊石器時(shí)代早期，人類便懂得藏身于天然的洞穴來躲避野獸的襲擊，正如《易經(jīng)·系辭》記載：“上古穴居而野處。”到了中期，人們開始走出洞穴，動(dòng)手建造巢穴，《韓非子·五蠹》載：“上古之世，人民少而禽獸眾，人民不勝禽獸蟲蛇，有圣人作，構(gòu)木為巢，以避群害，而民悅之，使王天下，號(hào)曰有巢氏。”[2]到了新石器時(shí)代，在南方較潮濕地區(qū)，已有了初期的干欄式建筑，具有躲避野獸蟲害、通風(fēng)防潮、避寒避暑的優(yōu)點(diǎn)。從穴居、巢居，到干欄式建筑，再到西周時(shí)期的磚瓦房[3]，人類抵御外界風(fēng)寒暑濕邪氣和蛇蟲蟻獸的能力逐漸增強(qiáng)。

3.門戶遮擋

最初的房屋是沒有門戶的。門的出現(xiàn)增強(qiáng)了安全感，不僅可以遮風(fēng)擋雨，也能抵擋野獸襲擊。于是逐漸產(chǎn)生了門戶的崇拜，門神也隨之誕生。據(jù)記載,周代便出現(xiàn)了“祀門”，《禮記·祭法》有關(guān)于“祀門”的詳細(xì)記載。用于雕刻門神的木板往往采用桃木，人們認(rèn)為桃木能夠辟邪，門神能夠驅(qū)邪擋煞，兩者相配，相得益彰[4]。與門神相類似的廁神、灶神等對(duì)神明的崇拜，體現(xiàn)了人們對(duì)于隔絕邪氣的迫切愿望，以及精神庇護(hù)的強(qiáng)烈需求[5]。

4.城墻防御

隨著人類社會(huì)的不斷進(jìn)步，逐漸出現(xiàn)了部落城鄉(xiāng)等地域劃分。舊時(shí)農(nóng)耕民族為應(yīng)對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)，建起了城墻。《漢書·食貨志》稱：“神農(nóng)之教曰，有石城十仞，湯池百步。”《漢書·郊祀志》云：“黃帝為五城十二樓，以候神人于執(zhí)期。”神農(nóng)、黃帝時(shí)代大約相當(dāng)于我國(guó)新石器時(shí)代之中晚期。又如《吳越春秋》提到“鯀筑城以衛(wèi)君，造郭以守民，此城郭之始也”，可見當(dāng)時(shí)的城建已頗具規(guī)模。城墻作為城市、城池和城堡的抵御外侵防御性建筑，是人類文明進(jìn)步的重要標(biāo)志。城墻具有較強(qiáng)的防御作用，不僅能阻擋敵人的進(jìn)攻以及山林猛獸的襲擊，也能在一定程度上將疫癘邪氣隔絕于外。在疫病流行期間控制人員的出入，對(duì)于控制疫病的傳播起到了巨大的作用。

服裝、房屋、門戶和城墻體現(xiàn)了人類保護(hù)自身和同類的迫切需求，展現(xiàn)了我國(guó)先民的智慧，也為后世醫(yī)學(xué)隔離思想和措施的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

隔離思想，重在避免

中醫(yī)學(xué)歷來重視疾病的預(yù)防?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》中的“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，為后世奠定了中醫(yī)預(yù)防理論基礎(chǔ)。當(dāng)時(shí)醫(yī)家將“治未病”與“治未亂”類比，認(rèn)為“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”?！按┚薄拌T錐”均是金屬時(shí)代的標(biāo)志，揭示了文明時(shí)代重視防護(hù)思想的事實(shí)。

1.日常防護(hù)

《素問·上古天真論》言“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，《素問·九宮八風(fēng)》謂“圣人避風(fēng)，如避矢石焉”，體現(xiàn)了古人對(duì)邪氣唯恐避之不及的態(tài)度。又如《素問·移精變氣論》提出“動(dòng)作以避寒，陰居以避暑”，告誡人們要順應(yīng)四時(shí)以避寒避熱。后世醫(yī)籍描述更為詳細(xì)，如《理虛元鑒·知防》云：“春防風(fēng)，又防寒；夏防暑熱，又防因暑取涼，而致感寒；長(zhǎng)夏防濕，秋防燥，冬防寒，又防風(fēng)?！盵6]

2.醫(yī)療防疫

疫氣是一類具有強(qiáng)烈傳染性的外邪，又有“癘氣”“疫毒”“戾氣”“異氣”“毒氣”“乖戾之氣”等稱謂，其所引起的疾病稱為疫病，包括瘟疫、痢疾、瘧疾、鼠疫、麻風(fēng)、天花等。歷代都有大疫流行導(dǎo)致大量人口死亡的記錄。根據(jù)《中國(guó)災(zāi)荒史記》中的不完全記錄，從周代到清代，我國(guó)發(fā)生過308次疫災(zāi)，其中以明清兩代大疫發(fā)生的次數(shù)為多，明代64次，清代達(dá)139次[7]。對(duì)疫病的防治，《素問遺篇·刺法論》明確指出了疫病傳染的普遍性和癥狀的相似性，其特點(diǎn)是“皆相染易，無問大小，病狀相似”；同時(shí)還指出疫病常常通過“天牝”(即鼻)來傳播，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的呼吸道傳播；“避其毒氣”概念的提出，可以說是中醫(yī)隔離思想的確立，說明當(dāng)時(shí)的醫(yī)家已了解到口鼻部位的隔離防護(hù)對(duì)于防止疫病的傳播至關(guān)重要[8]。

3.人痘接種

人痘接種術(shù)的產(chǎn)生是世界免疫學(xué)發(fā)展史上的創(chuàng)舉，到了明清時(shí)期，種痘術(shù)已趨成熟。《醫(yī)宗金鑒》卷五十六至卷五十九為《幼科種痘心法要旨》，可以說是種痘教科書，詳細(xì)記載了種痘的方法、禁忌、注意事項(xiàng)和意義等，并列舉了痘衣法、水苗法、旱苗法等種痘法[9]。人痘接種術(shù)對(duì)于防治天花等傳染病起到了相當(dāng)大的作用。正如張琰的《種痘新書》所說：“遍歷諸邦，經(jīng)余種者不下八九千人，屈指記之，所莫救者不過二三十耳。若行于天時(shí)，安有如是之吉乎?！逼湓硎峭ㄟ^人為的感染，大幅度提升人體抵御外邪的能力，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理念相合，可以認(rèn)為是隔離思想在防治方面的體現(xiàn)。

隨著后世醫(yī)家對(duì)于疫癘之氣的認(rèn)識(shí)逐漸深刻，各種隔離措施也更加豐富和完善，在疫病的防治過程中起到了重要的作用。

疫病防治，隔而治之

古人為了防止或減緩疫病的傳播，采取了多種行之有效的隔離措施，包括自我隔離、病患隔離、尸體隔離、蟲害隔離、海關(guān)檢疫等。

1.自我隔離

古時(shí)醫(yī)家早就認(rèn)識(shí)到病邪會(huì)從皮毛口鼻進(jìn)入人體，如《靈樞·百病始生》有言：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從皮毛入?！庇秩鐓怯挚稍凇稖匾哒摗ぴ　分刑岬健按藲庵畞怼皬目诒嵌搿保殉浞种匾曌陨砜诒呛推っ姆雷o(hù)。典型的隔離方法有涂抹法、塞鼻法、粉身法[10]等，大多是用雄黃、菖蒲、藁本等祛邪避疫的藥物接觸鼻腔或皮膚，達(dá)到將病邪隔離在外的目的。有躲避隔離法，如清代康熙帝為了“避痘”專門修建了承德避暑山莊，順治帝也將“南苑”和“養(yǎng)心殿”設(shè)為專門的避痘所，此外，還有“已出痘和未出過痘的皇室宗親不得共聚一處”的規(guī)定[11]。

2.病患隔離

關(guān)于我國(guó)隔離患者的記載，最早可以追溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期?！墩撜Z·雍也第六》中記載“伯牛有疾，子問之，自牖執(zhí)其手”[12]，孔子并未入內(nèi)探望，因?yàn)椴５牟【哂袀魅拘裕枰綦x。到了秦漢已有隔離所的設(shè)置，湖北省云夢(mèng)縣睡虎地發(fā)掘的秦墓書簡(jiǎn)《封診式》上有載：“城旦，鬼薪癘，何論？當(dāng)遷癘遷所?！彼^癘遷所，就是用來隔離麻風(fēng)病人的處所。《漢書人物全傳》記載：“元始二年，旱蝗，民疫病者，舍空邸第，為置醫(yī)藥?！盵13]此后，歷代遇到疫病流行時(shí)，便會(huì)效仿此法，在宋代有“養(yǎng)濟(jì)院”“安樂坊”等政府指定隔離場(chǎng)所。在民間也有自發(fā)的隔離措施，如對(duì)于天花、麻疹患者，往往將其隔離在家中，并在門上插紅布條用于警示他人[9]。明清時(shí)期，若有人患麻風(fēng)病，家屬便會(huì)主動(dòng)將其遠(yuǎn)放于海上進(jìn)行隔離[14]。除了隔離患者外，人們已意識(shí)到病患的密切接觸者也需要隔離。如《晉書·卷七十六·列傳第四十六·王彪之傳》中記載：“永和末，多疾疫。舊制，朝臣家有時(shí)疾染易三人以上者，身雖無疾，百日不得入宮?！贝艘?guī)定不僅圈定了隔離人群的范圍，還限制了隔離的天數(shù)。可以說，隔離患者及其密切接觸者，是切斷傳播途徑、防止疫病流行的有力措施。

3.尸體隔離

人們發(fā)現(xiàn)患者的排泄物、嘔吐物、接觸過的物品以及尸體都會(huì)傳播疾病。清代熊立品的《治疫全書》提到“四毋”，即“毋近病人床榻，染其穢污；毋憑死者尸棺，觸其惡；毋食病家時(shí)菜；毋拾死人衣物”，告誡人們不靠近病人床榻，不觸碰病人的尸體和物品，不食用病人的食物，其中蘊(yùn)含的思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接觸隔離、呼吸道隔離和消化道隔離的理念相合[15]。為了防止這些污物散播疫病，清代官府曾宣發(fā)告示：“如有染患時(shí)疫，凡病人寓房之內(nèi)，無論共人之或愈或亡，所有吐瀉沾染住家，須封糊緊密，用硫磺草藥之物熏燒。至中廁穢濁之地，更以生石灰鋪墊，不時(shí)打掃，務(wù)使清潔。”[16]疫病流行之時(shí)，歷代統(tǒng)治者都會(huì)下令收尸，或填埋或焚燒。如清末曾鼠疫大流行，晚清政府將三廠卡哨作為埋葬尸體的場(chǎng)所，并在其周圍挖壕溝，以作隔離[17]。將患者的排泄物接觸物及尸體處理妥當(dāng)并隔離，防止病毒和細(xì)菌借此大量繁殖，避免其污染空氣、水資源等，可以有效防止二次傳播。

4.蟲害隔離

許多疫病的流行與蟲獸之害有關(guān)，如鼠疫、瘧疾等。早在漢代已有使用蚊帳的記載，如《后漢書·黃昌傳》有言“黃昌因夏多蚊，而貧無疇，傭債為作疇”，《歲時(shí)廣記》提到“都人端午作罩子，以木為骨，用色紗糊之以罩食”。此外，在南宋時(shí)期就已經(jīng)發(fā)明防蠅食罩[18]。這些手段在最初發(fā)明時(shí)與防治疫病無直接關(guān)聯(lián)，但在很大程度上能減少以蟲獸為傳播媒介或傳染源的疫病流行。到了清代，防疫與隔離蟲害的記載已頗為詳盡。劉奎在《松峰說疫·卷之二·除穢》中提到“凡溫疫之流行，皆有穢惡之氣……識(shí)觀入溫疫之鄉(xiāng)，是處動(dòng)有青蠅”，并針對(duì)蒼蠅這一傳播媒介提出“逐蠅祛疫法”。林慶銓的《時(shí)疫辨》中指出老鼠是鼠疫發(fā)生的源頭，并告誡人們不要靠近死鼠，“今之鼠疫將作，鼠必先死，鼠死目突而赤，頃刻有蛆臭穢莫近，觸其氣者立斃”[19]。隔離或消滅這些攜帶疫毒的蟲獸，可以很大程度上切斷傳播途徑，減緩疫病流行。

5.海關(guān)檢疫

隨著中外交流的增加，海路貿(mào)易日益繁榮，為了避免海外病源傳入國(guó)內(nèi)，海關(guān)檢疫制度因此而生。市舶司是我國(guó)最早的海關(guān)檢疫機(jī)構(gòu)，始于唐朝，盛于宋朝。到了清朝，政府設(shè)立海關(guān)，并建立了海關(guān)檢疫制度。岑玄珍在《中西合璧內(nèi)科新編》中記載：“對(duì)于舟車往來之商港，應(yīng)設(shè)檢疫處，嚴(yán)重取締所有運(yùn)來貨物。所有運(yùn)來貨物，皆須消毒，方準(zhǔn)起上?！?894年，廣州疫情蔓延時(shí)，海關(guān)規(guī)定往來船只必須接受檢疫，須先在船上進(jìn)行隔離診視，確保無虞者才能上岸，檢疫合格者派發(fā)“免疫通行證”[17]。海關(guān)檢疫制度是傳統(tǒng)隔離防疫措施的延伸，這一舉措減少了國(guó)際間疫病的傳播。

上述傳統(tǒng)的中醫(yī)隔離措施，有力地體現(xiàn)了中醫(yī)防疫有效性和科學(xué)性，并且在當(dāng)時(shí)的疫病防治中發(fā)揮了重要的作用，避免更多人群受到疫病的侵襲。

上醫(yī)醫(yī)國(guó)，醫(yī)治之道

應(yīng)對(duì)重大的疫情，單靠民間自發(fā)的防疫行為和普通醫(yī)者的力量顯然不夠，國(guó)家和政府的作用尤為重要。當(dāng)疫情波及范圍廣、牽連人數(shù)多時(shí)，只有政府發(fā)揮積極聯(lián)動(dòng)機(jī)制，才能保證民眾采取正確的防疫措施，政府統(tǒng)籌提供防疫物資和人手，民眾才有能力和資源防范疫情。《國(guó)語·晉語八》曾說“上醫(yī)醫(yī)國(guó)，其次疾人”。所謂“上醫(yī)醫(yī)國(guó)”，就是需要將治未病的思想融會(huì)貫通于政治決策中，從國(guó)家層面來杜絕或減少疾病根源。

隔離患者這一舉措十分依賴國(guó)家強(qiáng)制力，只有公辦的隔離場(chǎng)所和強(qiáng)硬的隔離政令，才能保證隔離到位。但僅僅隔離并不足以從根本上解決問題，還要看政府發(fā)起隔離的目的以及背后有無正確的醫(yī)學(xué)知識(shí)支撐。秦漢時(shí)期的“癘遷所”是我國(guó)歷史上有文字記載最早的隔離場(chǎng)所，但當(dāng)時(shí)并無治療麻風(fēng)的方法，政府隔離政令的初衷也并非救治患者。《秦律》規(guī)定可將麻風(fēng)病人直接處死，或發(fā)配至癘遷所后“定殺”，或任其在癘遷所自生自滅[20]?？梢哉f，只有當(dāng)社會(huì)文明發(fā)展到一定階段，隔離才切實(shí)成為切斷傳播途徑、保護(hù)健康人群、方便醫(yī)者觀察病情、找出治療方法及措施的有效手段。

歷史證明，大疫發(fā)生的次數(shù)及其嚴(yán)重程度除了與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平密切相關(guān)外，還與社會(huì)穩(wěn)定度、政治清明度有關(guān)。疫情的控制有賴于積極有效的防疫措施、得力的治療機(jī)構(gòu)，以及政府及時(shí)協(xié)調(diào)和落實(shí)防疫工作的實(shí)施。社會(huì)動(dòng)蕩的年代，往往疫情發(fā)生的次數(shù)較多。如東漢末年，不僅大疫次數(shù)多，且牽連時(shí)間長(zhǎng)、波及范圍廣。而唐初及貞觀以后，社會(huì)安定，政府仁德，大疫次數(shù)明顯減少。面對(duì)疫情，政府采取隔離患者、施醫(yī)賜藥、保障衛(wèi)生、放糧減賦等防疫措施，可使疫情得以及時(shí)有效地控制。

可見，國(guó)家在疫情防控中起到了決定性的作用，只有上級(jí)政府及時(shí)發(fā)號(hào)施令，下級(jí)官員貫徹落實(shí)防疫措施，廣大人民積極配合，才能戰(zhàn)勝疫情。正如我國(guó)抗擊新冠肺炎疫情，全國(guó)上下聯(lián)動(dòng)，全民一心，取得了令世人矚目的成就。

古為今用，共擊疫情

疫病的傳播和流行離不開傳染源、傳播途徑和易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)。因此，防治疫病的關(guān)鍵是控制傳染源，切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。各種隔離措施的制定，體現(xiàn)了古人對(duì)這三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

傳染源，即患傳染病或攜帶病原體的人和動(dòng)物?！鞍O遷所”“安樂坊”等政府指定隔離場(chǎng)所的設(shè)立，以及《晉書》中“朝臣家有時(shí)疾染易三人以上者”“百日不得入宮”的規(guī)定，說明古人認(rèn)識(shí)到患病者及其密切接觸者都有傳播疾病的可能。對(duì)蚊蠅鼠獸的隔離措施，體現(xiàn)了古人對(duì)動(dòng)物傳染源的重視。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把傳染病的傳播途徑分為水平傳播和垂直傳播，水平傳播包括呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播、蟲媒傳播及血、體液傳播等，垂直傳播即母嬰傳播或圍生期傳播。古人在數(shù)千年抗擊疫病的歷史中，積累了豐富的對(duì)傳播途徑的認(rèn)識(shí)。對(duì)于呼吸道傳播疾病，指出“此氣之來……邪從口鼻而入”，并發(fā)明了塞鼻法等隔離方法；對(duì)于消化道傳播及接觸傳播疾病，強(qiáng)調(diào)“毋食病家時(shí)菜”和“毋近病人床榻，染其穢污”；對(duì)于蟲媒傳播疾病，制定了多種多樣殺滅和隔離蟲獸的措施。古人亦認(rèn)識(shí)到保護(hù)易感人群的重要性，例如清朝統(tǒng)治者采用“避痘法”來保護(hù)未被天花感染的人群。

古人對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)以及采取的各類隔離措施對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，具有重要的啟示意義和參考價(jià)值。中醫(yī)傳統(tǒng)的隔離防疫手段，如香薰包、噴涂劑、滴鼻劑在當(dāng)今抗擊疫病中發(fā)揮了重要的作用。

隔離思想在我國(guó)有著悠久的歷史，來源于先民長(zhǎng)期的生活實(shí)踐，并隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷豐富和完善，歷代醫(yī)家將其應(yīng)用于日常防護(hù)和疫病防治，取得了不錯(cuò)的成效。隔離思想在防疫中的應(yīng)用更凸顯了國(guó)家和政府 “上醫(yī)醫(yī)國(guó)”的理念。中醫(yī)隔離思想流傳至今，融合了西方醫(yī)學(xué)理念，提升了科學(xué)性，變得更加成熟，在臨床中還將繼續(xù)發(fā)揮重要的價(jià)值。