四物湯加減治療原發性痛經的Meta分析*

上海中醫藥大學(上海，201203)

原發性痛經又稱功能性痛經，是指行經前后或月經期出現下腹疼痛、墜脹，疼痛常呈痙攣性，通常位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內側，不伴有生殖器官器質性病變，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，是年輕女性非常常見的病癥[1]。原發性痛經屬于中醫學“經行腹痛”的范疇。早在東漢時期，張仲景就在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載：“帶下，經水不利，少腹滿痛……”據統計,我國婦女中痛經發生率為33.1%,其中原發性痛經占53.2%,嚴重者占13.6%[2]，嚴重影響年輕女性身體健康和生活質量。四物湯是中醫養血補血的經典方藥，由當歸、川芎、芍藥、熟地組成，現代臨床研究結果表明，其對原發性痛經確有療效，且可減少藥物不良反應的發生。故本研究基于Meta分析，對其臨床療效及安全性進行系統評價。

資料與方法

1.納入與排除標準

納入標準：(1)研究類型為隨機對照試驗，凡文獻中述及“隨機”均納入，無論是否使用盲法；(2)干預措施為對照組患者采用常規藥物治療，觀察組患者采用四物湯加減治療；(3)結局指標主要為臨床治愈率和總有效率，次要指標為藥物不良反應發生情況和病情復發情況。

排除標準：(1)重復發表的研究結果；(2)四物湯加減方中不含有“四物”中的任何一味；(3)觀察組干預措施聯合有其他中藥(中藥方劑、中成藥及中藥注射劑等)、針灸、西醫治療等；(4)非臨床試驗研究或自身對照研究。

2.檢索策略

計算機檢索CNKI、維普、萬方、SinoMed、PubMed和the Cochrane Library中關于四物湯加減治療原發性痛經的隨機對照試驗論文，檢索時間為建庫至2019年1月20日，檢索詞主要包括“痛經”“原發性痛經”“四物湯”“隨機”等，英文檢索詞主要有“Dysmenorrhea”“Primary dysmenorrhea”“Siwu decotion”“si wu tang”“random”等。

3.文獻提取和方法學質量評價

由2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，篩除明顯不相關文獻、綜述及藥理實驗等。如為隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，RCT)則閱讀全文，提取納入研究的資料，并采用Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具進行方法學質量評價，如遇分歧交由第三方裁定。

4.統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的Revman 5.3軟件統計相關數據，各效應量均以95%置信區間(Confidence Interval,CI)表示。采用Cochrane’sQ檢驗分析各研究間的異質性，并用I2評價異質性的大小。當P>0.1，I2<50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當P<0.1，I2>50%時，在排除臨床異質性的前提下，采用隨機效應模型進行Meta分析。

結 果

1.文獻篩選流程

初檢出文獻203篇，去重、閱讀題目及摘要后排除明顯不相關文獻，剩余文獻38篇；進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻25篇[3- 27]。

2.納入文獻的基本特征

25篇文獻[3- 27]共納入患者2846例，均為女性原發性痛經患者，其中觀察組1476例，對照組1370例。觀察組均采用四物湯加減，對照組主要采用西藥、中成藥等。除2篇文獻[16、23]外，其余23篇療程為1～6個月不等。

3.納入文獻的方法學質量評價

25篇文獻中，17篇只提及隨機[3,7- 13,17,18,21- 27]，且均未描述隨機序列產生的具體方法；4篇文獻[4,15,16,19]采用隨機數字表法；1篇文獻[6]采用擲幣法；3篇文獻[5,14,20]按就診順序隨機分組。25篇文獻[3- 27]數據均較完整，均未描述分配隱藏及盲法的實施，均沒用充分的信息判斷是否存在選擇性報告結果的風險。

4.Meta分析結果

痊愈率 23篇文獻[3- 21,24- 27]報道了痊愈率，經異質性檢驗，P<0.1，I2>50%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組患者的臨床治療痊愈率明顯高于對照組，差異有統計學意義。

總有效率 除1篇文章[22]外，24篇文獻均報道了臨床治療總有效率，經異質性檢驗，P<0.1，I2>50%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組患者的臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義。

復發率 3篇文獻報告了病情復發情況[18，23，26]，經異質性檢驗，P=0.7，I2<50%,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組患者的復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義。

不良反應發生率 25篇文獻中2篇文獻報告了不良反應發生率[22，25]，經異質性檢驗，P=0.55，I2<50%,故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義。

5.發表偏倚評估

針對臨床治療總有效率指標繪制倒漏斗圖，結果顯示，圖中的點在中線兩側分布不對稱，有多篇文獻分布在左側線上，3篇在右側線外，表明存在發表偏倚。

討 論

1.四物湯治療痛經的優勢和特點

痛經是影響女性健康最為常見的疾病之一，其中原發性痛經占九成以上，嚴重影響著女性的生活質量[28]。西醫認為，本病的發生機理為子宮平滑肌及子宮肌層小動脈的收縮加強，子宮因缺血、缺氧而產生疼痛。對于本病的治療，大多采取對癥處理。目前公認的較好治療原發性痛經的藥物分為三大類，即非甾體抗炎藥、避孕藥、鈣離子通道阻滯劑，療效顯著而快速，但是副作用較大，而且治標不治本，易反復發作[29]。

本次Meta分析的結果表明：(1)四物湯加減對于原發性痛經的治療效果要優于布洛芬、吲哚美辛等常用藥物，可以有效提高治療原發性痛經的臨床痊愈率和總有效率，減少復發率和不良反應的發生。四物湯加減對原發性痛經的確切療效也已被證實[30- 31]。(2)常見的加減藥物為，氣血瘀滯型加桃仁、紅花、益母草、香附等，寒濕凝滯型加艾葉、炮姜、炙甘草等，濕熱郁滯型去熟地、白芍，加丹皮、梔子等，氣血虧虛型加黨參、黃芪、山藥等，肝腎不足型加枸杞子、山茱萸、川牛膝、續斷等。 (3)服用方法均為口服，服藥時間以經前一周為主，療程多為3個月。

2.本研究的優點和不足

目前，數據庫中共搜索到1篇[32]四物湯加減治療原發性痛經的Meta分析，發表于2013年，共納入13篇文獻。相比較而言，本研究的優勢主要為檢索時間的更新，納入的文獻中有14篇[3,6，7,8,10,12,15,16,17,19,22,23,27,35]為發表于2013年后的文獻。

同時，本研究也存在一些明顯的局限性，主要表現為：納入的25篇文獻均為中文文獻，其中僅有8篇文獻提及隨機序列產生的方法，所有文獻分配隱藏和盲法實施資料不全，可能會對本研究結論的可靠性產生影響；漏斗圖分布不均，納入文獻可能存在發表偏倚。因此，建議進行RCT時，不僅要提高方法學質量，還需進行更多大樣本的RCT，為四物湯加減治療原發性痛經的臨床應用提供堅實可靠的科學依據。