丁學屏論治橋本氏甲狀腺炎臨證思路及病例回顧*

上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心(上海，20036)

現階段，伴隨著工作壓力的增加、生活節奏的加快和飲食結構的改變，甲狀腺疾病的發病率呈逐年上升趨勢[1]。橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，約占所有甲狀腺疾病的22.5%[2]。作為一種自身免疫性甲狀腺病，目前對HT的治療主要是癥狀性治療(左甲狀腺素鈉維持正常甲狀腺功能)。甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb) 和甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin AntibodyAb,TGAb)能通過激活補體和抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用對甲狀腺造成免疫性損害。持續增高的甲狀腺自身抗體水平提示甲狀腺功能減低的發生概率增加[3]。甲狀腺素可以縮小HT患者的甲狀腺體積，卻不能改善TPOAb和TGAb水平[4]。曾有報道指出，硒制劑可以降低自身免疫性甲狀腺病患者的甲狀腺自身抗體水平[5]。但是，薈萃分析表明，硒制劑對改善TPOAb和TgAB水平的效果仍不肯定[6]。

丁學屏，教授，上海市名中醫，全國名老中醫工作室指導老師。丁教授敦敏善思，觀省杏林垂法遣藥之得失；上下求索，得張耀卿、劉樹農、程門雪等大家醫道神髓[7]。丁教授臨證析病重視審證求因，辨證強調靈活機變，尤善古方今用、復方多用。對于橋本氏甲狀腺炎的治療，丁教授在繼承歷代典籍和醫方醫論的基礎上，結合自身數十年實踐，形成了自己的臨證思路[8]。

病因病機

中醫典籍中沒有關于本病的記載，根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“癭病”的范疇[9]。癭病首見于《諸病源候論·癭候》，其載：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名。”“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”“諸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”指出癭病病因主要是情志內傷及飲食、水土失宜。《外科正宗·癭瘤論》指出，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”，提出癭瘤是氣、痰、瘀壅結而成的觀點。

丁教授贊同本病屬于中醫“癭病”范疇，頸前喉結兩旁甲狀腺彌漫性改變伴腫大和甲狀腺自身抗體異常為其主要特征。本病病因，不外水土飲食、先天稟賦、情志失調等，這與現代社會工作壓力大、精神壓力重、思慮過度、情緒易抑郁或焦慮等關系密切。心神過用，相火內生，暗吸腎陰。肝為剛臟，體陰而用陽，若水不涵木，則肝陽燔灼，致肝氣郁結、肝火上炎。肝為風木之臟，膽寄少陽相火，風火相煽，煎熬津液成痰，阻于少陽陽明經絡，結于頸前項間兩側致病。本病初期，可以表現為HT伴甲狀腺機能亢進(甲亢)，癥見口苦心煩、急躁易怒、面熱目赤、手舌震顫、怕熱多汗、多食易饑等厥陰少陰氣火有余之征象。繼而火郁傷陰，陰虛火益熾，多見五心煩熱、心煩少寐、潮熱易汗等癥狀。陰火久羈易耗氣傷津，耗精傷血，心氣心血不足、脾虛氣弱，可見心悸怔忡、納谷不馨等癥。本病的早中期，甲狀腺自身抗體(TPOAb和TgAb)通過激活補體和抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用，對甲狀腺造成免疫性損害。因此，TPOAb和TgAb升高與肝郁、氣火、陰傷、痰阻關系密切。本病中晚期，多為HT伴甲狀腺機能減退(甲減)，往往表現出陰損及陽、脾腎陽虛的癥狀，可見面浮蒼黃無華、神疲乏力、畏寒肢冷、反應遲緩、少氣懶言、納減腹脹等。

臨證思路

丁教授認為，HT的治療，應宗辨病與辨證相結合的原則。

辨病方面，未在甲減期者，重在降低甲狀腺抗體高表達的異常狀態，主要采用純中醫方式治療；已在甲減期者，重在降低甲減對人體臟器的損害，主要采用中西醫結合方式治療。

辨證方面，根據患者癥候所反映的證型或證素進行辨證施治。橋本氏甲狀腺炎未發生甲減期，是體現中醫藥治療特色和優勢的重要階段。因個體差異，癥情復雜，證候兼夾，丁師采用“古方今用、復方多用”的臨證思路，靈活施治。厥陰少陰氣火有余者，治宜清泄厥陰少陰，多選蒿芩清膽湯、龍膽瀉肝湯化裁；痰濁阻滯經絡者，治宜蠲化痰濁，多選二陳湯、三子養親湯化裁；陰虛火旺者，治宜滋陰泄熱，多選百合地黃湯、百合知母湯、兩地湯化裁；氣血瘀阻者，治宜理氣活血，多選柴胡疏肝散、丹參飲化裁；心氣心血不足者，治宜補心氣、養心體，多選炙甘草湯、生脈飲化裁；肝腎不足者，予一貫煎、二至丸；脾氣虛弱者，予黃芪湯、補中益氣丸。

常用藥物或藥對解析如下：梔子、黃芩、夏枯草、紫草泄熱，黃芪、五味子、黨參扶正，半夏、白芥子、石菖蒲化痰，麥冬、鱉甲、生地養陰，首烏藤、牡蠣、靈芝清心，枳殼、香附、柴胡理氣，白術、茯苓護中，升麻、葛根升陽。此外，丁教授認為，山梔子、夏枯草等克伐之藥用量宜輕、用時宜短、癥去即止；海藻、昆布等傳統消癭中藥，因含碘量高且可能出現碘脫逸現象，不適宜本病患者；本病可能進展為甲狀腺機能減退，出現陰損及陽、脾腎陽虛的表現，治療又當兼顧益氣溫陽，如黨參、黃芪、鹿角片、補骨脂等。

臨床回顧

以丁學屏教授臨證思路為指導，我們分別于上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心和上海中醫藥大學附屬曙光醫院開展針對橋本氏甲狀腺炎伴抗體異常的治療，整理資料如下。收集2016年2月至2017年10月間就診的27例HT患者資料(男性2例，女性25例)，年齡在20 ～ 66歲之間。所有患者都符合HT診斷標準(參考中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》[10]，即有彌漫性甲狀腺腫大，質地韌，或有峽部腫大或雙葉不對稱，TGAb/TPOAb水平增高可確立診斷)，且抗體(TPOAb和/或TgAb)增高持續半年以上。甲狀腺功能(任1項)異常，或者近3個月內服用抗甲狀腺藥物或左甲狀腺素鈉的患者排除在外。患者臨床特點以年輕人和中年女性為多見，體型多適中或偏瘦，平素飲食喜辛辣厚味，主要癥狀為情緒起伏/易急躁、夜寐不安、頸部/咽部不適、精神不振、口黏/膩或有異味、舌淡紅或紅、苔白/黃/膩、舌邊齒痕或齒印、多伴點刺，超聲檢查提示甲狀腺彌漫性改變。

采用丁教授“復方多用”臨證思路，根據患者呈現的證素辨證組合處方。中藥代煎劑(150 mL/袋)，早晚各一次，口服，養和堂制藥公司提供，服藥時間為12 ～ 24周。用藥前后，所有患者均檢測甲狀腺功能5項和TGAb、TPOAb(化學發光法，德國羅氏公司試劑盒)。服藥24周的患者，每12周檢測一次。治療有效[11]意為患者臨床癥狀、體征有所改善，且1項抗體(TPOAb或TGAb)降低幅度≥30%；否則判斷為治療無效。

27例中有效17例，無效10例，有效率為63%。在17例有效病例中，服藥3個月即有效者11例，占比65%，TGAB和TPOAb同步下降16例，剩余1例患者僅TPOAb下降，15例患者TGAb檢測值小于500 IU/mL，TPOAb檢測值跨度大，最小值為31 IU/mL，最大值為1072 IU/mL。10例無效病例中，TGAb最大值為2517 IU/mL，TPOAb最大值為998 IU/mL。在本次病例回顧分析中，TGAB在500 IU/mL以下時，中藥治療有效率較高(約70 %)。

病案舉隅

張某，女，36歲，2017年3月20日初診。主訴：發現甲狀腺自身抗體升高一周。現病史：自覺乏力，平素易怒，睡眠不佳，胃納可，二便正常。舌紅，體略瘦小，苔薄白，脈弦細。查體：雙側甲狀腺無腫大，無壓痛，質軟。B超示甲狀腺彌漫性腫大。三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)及促甲狀腺激素(TSH)均在正常范圍內。甲狀腺抗體：TGAb 215 IU/mL，TPOAb 903 IU/mL。中醫診斷：癭病，西醫診斷：橋本氏甲狀腺炎。辨證屬厥少氣火，兼夾陰傷，治則為清泄厥少、養陰扶正。處方：黃芪15 g,丹參15 g,柴胡12 g,玄參15 g,梔子5 g,夏枯草15 g,竹瀝半夏6 g,地黃12 g,黃芩12 g,麥冬12 g。治療期間癥情平穩，門診隨訪，續方服藥3個月。

二診：2017年6月16日。乏力、易怒等癥狀改善，睡眠好轉，易醒。舌紅，苔薄白，脈弦。復查TGAb 0.8 IU/mL，TPOAb 786 IU/mL。予以上方加首烏藤18 g,靈芝15 g,黨參12 g。門診隨訪，續方服用3個月。

三診：2017年9月5日。查TGAb 0.4 IU/mL，TPOAb 397 IU/mL。停服湯藥，囑其服用“靈芪參口服液”鞏固療效。

按：本案年輕女性，HT不伴有甲減，臨床表現以抗體高表達為主，可選擇純中藥治療。厥陰少陰氣火有余，傷陰耗氣，故乏力易怒，心神受擾則寐差，治療上予以清氣火，兼顧養陰扶正。方中梔子、黃芩、夏枯草清熱，麥冬、玄參、生地養陰，首烏藤、靈芝清心安神，柴胡、半夏理肝氣，黃芪、黨參益氣扶正，以防甲減之變。藥不在多，而宜著眼于“證素”的辨析。同時囑患者此病的治療非一日之功，需耐心服藥，長期隨訪。治療上以患者出現的不同證素為著眼點，辨證予以靈活加減，在癥情改善的同時，抗體亦隨之下降，取得良效。