陳叔達“通、清、調”三法治療兒科疾病經驗*

上海市嘉定區中醫醫院(上海，201899)

陳氏兒科發軔于上海市青浦區傳承至今共歷八代的蔣氏世醫。陳氏兒科創始人陳叔達師從蔣氏世醫第四代傳人蔣明華門下的金文彬。陳叔達1942年回到上海市嘉定區行醫，適逢疫病流行，因治愈患兒無數，從而聲名鵲起。陳叔達曾任原上海市嘉定縣城廂鎮衛生院(上海市嘉定區中醫醫院前身)副院長，著有《中醫兒科傳心錄》(再版時更名為《陳氏兒科心傳》)。陳氏兒科于2017年入選第七批嘉定區非物質文化遺產名錄[1]。陳叔達在其著作中論述“疳熱”時，系統提出采用“通法、清法、調法”三法分層治療疳熱，即“先用通法除去腸蟲積熱”“次用清法除低熱和余積”“最后只需用調法”。然查其臨證及著作論述，治療兒科疾病無不貫穿“通、清、調”三法分層治療的學術觀點，茲論述如下。

通 法

北齊醫家徐之才云“通可去滯”，張從正亦云“惟以血氣流通為貴”。陳叔達也非常重視通法，指出，“藥物進入人體，務使流通才起作用”。其通法包含以下兩方面的內容。

1.急則通竅醒神

《素問·標本病傳論》載：“謹察間甚，以意調之。間者并行，甚者獨行。”后世醫家據此提出“急則治其標，緩則治其本”的治療原則。陳叔達常采用通法治療小兒急癥以達到“急則治其標”的目的。如治療纏喉風，常“速用通喉救急方和冰黛散吹入喉嚨，接后服通喉湯”[2]。在早期缺醫少藥的年代，對于喘咳危急癥，醫生尚未到達時，陳老囑患兒家屬“先以土方用鮮蚌洗凈外殼后，切開一孔隙，以其泌出之黏滑液，喂進兒童之口，往往可使痰聲緩，喘稍平，張眼從昏迷狀態中清醒過來”[2]。對纏喉風缺少通喉救急方、冰黛散等藥物時，陳老也采用上述急救方法。對于小兒急驚風，如患兒便秘或當天未大便者，急先灌腸泄熱，使下道得通，如此清氣乃升，呼吸暢通，血脈運轉正常，筋漸弛，心跳緩，神志自清。

2.重視通下，給邪氣以出路

陳老重視患兒的大便情況，常運用通下法治療，以達到給邪氣出路的目的。對其著作《中醫兒科傳心錄》中所列方劑進行統計發現，全書共著錄陳老創制的口服方劑127首，其中含有通便藥物的達32首，占全部方劑的25%；在所列方劑下注明便秘患者加減方法的占23首；10種疾病(喘咳、纏喉風、食積、脹、盤腸氣、小兒疝氣、麻瘡、浮腫、癲癇、青塊紫癜)中，強調就診患兒如在問診中發現大便秘結或干硬，甚至超過2天未大便者，主張用甘油灌腸通便。127首方劑中，含有通便藥物、注明便秘用藥加減法、甘油灌腸3種方法載其一者54首，占全部方劑的43%，足以見陳老對通下的重視程度。

陳老在診治呼吸系統疾病時，重視“肺與大腸相表里”的學術觀點，認為“下氣暢行有助于肺之功能”。在論述治療呼吸系統疾病百日咳時，對需重視通便做了詳細論述，“百日咳患者，每多大便干燥，燥火升而咳尤頻繁。肺與大腸相表里，清肺必須清腸，腸清則痰積易下，氣得順降而肺逆可平，所謂‘濁氣得降，清氣得升’，潤下即所以宣肺也”。他還認為，“上氣宜清，須有濁氣之出。細菌和毒邪之排除，都要較大的暢通，痰涎之排出，一在口吐，但有的痰到食道而下咽，所以大便必須日日通利。大便不通，助長氣逆、火冒、積痰……所謂‘肺與大腸相表里’者，肺有咳病，必須關心大便如何。肺燥、氣逆、痰喘等癥的治療，都要使大便暢利。如果有便薄、泄瀉而劇咳者，先顧肺咳，不必治瀉”。在治療喘咳時，還主張“必須治熱通便，此為與成人治法之不同處”。治療乳娥，他認為“火宜向下，水宜上升，欲使火勢下降，必須用降火之藥。大便干結，應大膽用攻下、潤下之藥……火勢下降或疏泄之后，腫勢自會消退”。在用藥方面，多處體現出“通”的理念。如治療百日咳之“百象湯”、喉頭赤腫之“通利劑”、齦腫之“和順劑小方”、口舌生疳之“清利劑”，均以火麻仁潤腸以宣肺。

清 法

葉天士在《幼科要略·總論》云:“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。” 《宣明方論·小兒門》亦云:“大概小兒病者純陽，熱多冷少也。” 清法是在通法祛除主要邪氣基礎上，進一步清除余邪。陳叔達認為，生理上小兒為純陽體質，感受外感疾病后在病理生理上易從熱化。因此，治療時應重視兒童“易從熱化”這一病理生理特點，以清法為要，清除邪氣。在陳叔達《陳氏兒科心傳》所載127首方劑中，僅方名包含“清”法表述的就有24首。

1.口咽部疾病重清熱解毒養陰

口咽部為呼吸、進食的必經之地，既是細菌、病毒致病的入口，也是腸胃和肺病之邪排出的通道。陳老認為，口咽部疾病，虛證或為陰虛內熱，虛火上炎，或為津液不能上達，失于濡潤；實證或為外邪侵襲，或為腸胃積滯，運化失司。因此，陳老在治療口咽部疾病時，既清熱解毒，祛除外感邪氣，又清熱養陰，使虛火得降，津液上達。在治療口咽部疾病的19首方劑中，12首均用到清法，常選用大青葉、金銀花、蒲公英、薄荷、黃芩等清熱解毒之品以祛除外感邪氣，選用生地、玄參、麥冬清熱養陰，其中玄參還有通便之效，達到通清并用之功。

2.肺系疾病清熱制毒祛邪

陳叔達認為，兒童肺系疾病多為細菌、病毒等外邪感染所致，常引起發熱，此為毒邪猖獗之象，主張在治療上服用清熱解毒以制毒祛邪的對癥藥物。如陳老自創的治療兒童百日咳的百象湯，以秦皮、地龍清熱，象貝母清熱化痰，給邪以出路[3]。

對于喘咳，陳叔達認為，喘必有熱，熱升無降，熱升氣升，呼吸急促，痰涎壅阻肺竅而喘。在治療上，陳老常選用自擬麻杏湯以辛涼宣泄、清肺平喘。方中麻黃配石膏宣泄肺熱，蘇子降氣寬中，麥芽消積，白前、橘紅消痰降氣。

3.胃腸疾病重清熱養陰

《臨證指南醫案》有言，“陽明燥土，得陰自安”，加之兒童“易從熱化”的病理生理特點。陳叔達治療胃病時，主張“寧胃”，采用清法，清其胃熱，養胃陰以制胃熱。如治療胃熱消谷善饑的胃疸病，常選用清胃劑，以生石膏、焦山梔、黃柏清胃熱，生地、鮮石斛、胡黃連滋養胃陰。

陳老所處的年代，疳癥和痢疾多發，因此，他尤其擅長治療此兩種病癥。其中，在論治疳癥時，其明確提出“通、清、調”三法。在治療疳癥時，對存在陰虛內熱或積熱的患兒，常使用清法代表方清涼湯治療。清涼湯由鮮石斛、赤芍、淡竹葉、柴胡、枳殼、地龍、白薇、生甘草、玄參、丹皮組成，方中以丹皮、赤芍、地龍、柴胡、淡竹葉清熱，鮮石斛、玄參、白薇養胃陰。在其他采用清法治療疳癥的方劑中，也常選用金銀花、銀柴胡、胡黃連、生石膏等清熱，沙參、麥冬、枸杞子養陰。

陳老認為,痢疾由病菌引起，治療宜解毒(抑制病菌)、行氣。治療疫毒痢等嚴重疾病，常重用苦寒之劑，以期達到抑制病菌之效。針對病菌的治療，陳老常在紫花地丁、金銀花、蒲公英、蘇梗、馬齒莧、白頭翁、秦皮等清熱解毒利濕藥物中擇其一二味。針對痢疾中的濕濁邪氣，陳老常選用北秫米與白芍配伍，取北秫米除濕和胃、解毒和白芍斂陰、緩急止痛之功。陳老還認為，北秫米配白芍，北秫米可成漿液，使藥汁停留緩行，增加抑菌之功，而白芍可解除腸道痙攣，促進腸道上皮細胞新陳代謝。

調 法

《素問·至真要大論》載:“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”陳叔達認為，調法主要用于病至后期，邪漸去而正已虛，或疾病表現為正氣虧虛為主，邪氣不明顯時。此時重在扶正以善其后，以固其本，達到陰平陽秘的目的。

陳老認為，在口咽、肺系疾病的恢復期，患者常元氣大傷，津液不足，故臨證需注重調補陰液。如乳蛾后期伴津液不足時，常選用清養湯養陰滋陰、平肝涼血。在調補陰液的同時，還注重肺脾同調，補益肺脾之氣，常選用生脈散、白扁豆、麥芽等。陳老認為,脾與胃是抑制和興奮的協調統一，故注重寧胃和悅脾并舉。胃喜濕惡燥悅香，脾喜燥惡濕，選藥時主張香而不濁，燥而不耗津，常選用生山楂、生麥芽消食助運，人參、白術補脾胃之氣。

“通、清、調”三法的綜合應用

臨床錯綜復雜，單獨用某一治法無法適應復雜的病情。因此陳老對“通、清、調”三法的運用，常根據疾病特點組合使用，在組方上常通清、通調、清調并用。通清并用者，如治療疳熱的清利劑，以火麻仁、生地、玄參通腑泄熱，金銀花、丹皮清熱；通調并用者，如治療胃疸的滋潤湯，以火麻仁、知母通腑清胃熱，太子參、生山楂、生地、玄參健脾益氣、滋養胃陰；清調并用者，如治療乳蛾的清養湯，以丹皮、地骨皮、煅石決明清余熱，生地、玄參、枸杞子滋養陰液。

治療疾病時，陳老常根據患者所處疾病的不同階段，組合使用“通、清、調”，建立了“通、清、調”三法綜合應用的范式。如治療疳熱，有積熱者，先用九黃末(九制大黃、黃芩、甘草，研粉用)，接著服用清利劑，此為通清兼用之法；陰虛內熱者用通清之法，選用清涼湯；積熱清、體溫正常者用調法，選用養胃湯。

總之，陳老在治療時，“強調有邪務去，要準、要快、要盡，苗苗不容一刻有邪，何況一而再，再而三，更不容傷葉、傷莖、傷根(比喻氣、陰、脾)；無邪先調中州，使上下順，氣血暢；理虛則不執補，不蠻補，醫護藥食相結合，促其自強為善補”。