陳以平三焦辨證治療腎與膀胱病驗(yàn)案舉隅*

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海,20499) 指 導(dǎo)

陳以平教授，著名腎臟病專家，行醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。陳以平教授擅用三焦辨證治療腎病，尤其是自創(chuàng)“斡旋三焦療法”，用治腎病，常獲奇效。現(xiàn)舉陳師驗(yàn)案數(shù)則，以饗讀者。

復(fù)發(fā)性尿路感染案一

王某某，女，73歲。因“尿頻、尿急10余年”于2018年10月25日就診。既往偶有尿痛、尿等待，2012年經(jīng)膀胱鏡確診為腺性膀胱炎，并予手術(shù)治療，術(shù)后癥狀仍發(fā)作，多次予頭孢類及熱淋清等治療，效果差。刻下仍有尿頻，上午解小便10余次，尿急，稍有尿痛，腰背酸軟，納可，大便調(diào)。舌紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。2018年10月9日尿常規(guī)：紅細(xì)胞56.9/μl，隱血(++)，細(xì)菌577.4/μl。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎虛失于氣化。治以清利下焦，益氣滋陰，佐以溫腎化氣，宣暢上、中二焦。方藥：生地12 g，麥冬12 g，玄參9 g，北沙參12 g，蓮子心9 g，茯苓12 g，丹皮12 g，竹葉15 g，滑石12 g，燈心草9 g，通草9 g，烏梅12 g，僵蠶15 g，烏藥6 g，麻黃3 g，覆盆子30 g，荔枝核12 g。

二診：2018年12月20日。尿頻好轉(zhuǎn)。上午解小便4～7次，無尿痛，無血尿，余癥平。舌紅，苔薄，脈細(xì)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞20/μl，隱血(+)。守上方治療。

三診：2019年9月12日。尿頻明顯好轉(zhuǎn)，已停藥5個月。一周前覺尿道口灼熱，肛門墜脹，稍有尿頻，無發(fā)熱，無肉眼血尿，納可，大便日三行。舌紅，苔黃膩，脈滑細(xì)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞9.4/μl，白細(xì)胞49.6/μl。證屬下焦氣陰兩虛，中焦氣虛下陷，兼中下二焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)。治以滋補(bǔ)下焦，升提中焦，兼清利濕熱。方藥：生黃芪45 g，山萸肉15 g，黃精15 g，川斷15 g，狗脊15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，鹿銜草 30 g，升麻12 g，菖蒲15 g，地力梗30 g，仙鶴草30 g，靈芝30 g，烏藥9 g，石斛15 g，柴胡9 g，竹葉9 g，貓須草30 g。

四診：2019年10月11日。尿道口灼熱減輕，仍有肛門墜脹，納可，寐欠安。舌紅，苔黃膩而干，脈弦。尿常規(guī)：紅細(xì)胞0.9/HP，白細(xì)胞1.1/HP。2019年9月12日方去烏藥、柴胡、竹葉，黃芪改為15 g。

按：腎與膀胱同屬下焦，為表里之臟腑，關(guān)系極為密切。《素問·靈蘭秘典論》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”氣化為腎所主。腎為主水之臟，主津液，需膀胱開合有度。陳師認(rèn)為，雖然復(fù)發(fā)性尿路感染病位主要在下焦，但常常為二焦或三焦合病。該病以“腎虛膀胱熱”為主要病機(jī)，且腎虛兼有脾虛、肝郁，邪實(shí)則以濕熱為主，兼有瘀、濁、毒。濕熱蘊(yùn)結(jié)，下焦失于氣化，則尿頻、尿痛；濕阻氣滯，三焦不利，病程日久，則下焦氣陰兩虛，出現(xiàn)腰背酸軟，脈沉細(xì)。方中生地、麥冬、玄參、沙參滋補(bǔ)下焦，玄參合丹皮清熱涼血散瘀；竹葉、滑石清熱化濕，燈心草、通草清熱通淋，四味合用以驅(qū)邪；三焦不利，中焦首當(dāng)其沖，蓮子心、僵蠶健脾助運(yùn)，以復(fù)中焦樞紐之功；荔枝核、烏藥溫下焦助氣化，烏梅、覆盆子酸收入腎經(jīng)以治尿頻；麻黃輕宣開泄，啟動上焦，上焦啟而下焦開。諸藥合用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，三焦調(diào)暢，故收奇效。2019年9月12日來診，此次病機(jī)與上次不同：中、下二焦?jié)駸巅帐ⅲ誓虻揽谧茻幔幌陆箽怅巸商摚誓蝾l、脈細(xì)；中焦氣虛下陷，故肛門墜脹、大便頻。治擬滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣、清利濕熱；方中山萸肉、黃精、石斛、川斷、狗脊滋補(bǔ)下焦，黃芪、仙鶴草、靈芝補(bǔ)中焦，升麻、柴胡升脾氣，合用豬茯苓、菖蒲健脾化濕；鹿銜草、地力梗、竹葉、貓須草清利中、下二焦?jié)駸幔瑸跛帨叵陆怪鷼饣ＶT藥合用，清利與補(bǔ)虛兼施，諸癥得除。

重癥IgA腎病案二

鈕某某，男，29歲。因“泡沫尿3個月”于2018年10月11日就診。無肉眼血尿，無少尿浮腫，納可，大便調(diào)，面部發(fā)疹，無癢痛。舌邊略紅，苔薄白，脈細(xì)。2018年9月腎穿刺示：IgA腎病(IgAN)，4/27節(jié)段硬化，10/27球性硬化，1/27球性細(xì)胞纖維性新月體，輕度小管間質(zhì)病變，局灶小管萎縮，間質(zhì)局灶纖維化和炎細(xì)胞浸潤。腎功能：血肌酐(SCr)151 μmol/L，血尿素氮(BUN)14.7 mmol/L，尿酸(UA) 448 μmol/L。尿蛋白定量2.34 g/24h。尿常規(guī)：比重1.015，pH 6.5，蛋白(+++)，紅細(xì)胞89/μl。雙腎B超：右腎99 mm×34 mm，左腎96 mm×38 mm。證屬三焦熱毒熾盛。治以清利三焦，滋補(bǔ)下焦，佐以化瘀解毒。方藥：生黃芪30 g，黃精20 g，川芎15 g，葛根15 g，杜仲15 g，枸杞15 g，柴胡9 g，黃芩12 g，炒白術(shù)12 g，白芍20 g，白菊花12 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁30 g，積雪草30 g，金蟬花15 g，藤梨根30 g。

二診：2019年4月2日。仍有泡沫尿，稍頭脹，口角時有潰瘍，余癥平。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。腎功能：SCr 126 μmol/L，BUN 9.4 mmol/L，UA 441 μmol/L。尿蛋白定量2.76 g/24h。尿常規(guī)：比重1.018，蛋白(+++)，紅細(xì)胞47.6/μl。原方加竹葉12 g，小薊30 g。

三診：2019年9月12日。泡沫尿減少，余癥平。舌淡，苔薄，脈細(xì)。腎功能：SCr 108 μmol/L，BUN 6.6 mmol/L，UA 336 μmol/L。尿蛋白定量0.81 g/24h。尿常規(guī)：比重1.016，蛋白(++)，紅細(xì)胞16/μl。證屬下焦虧虛，濕熱留戀。治以補(bǔ)益下焦，清熱化濕。方藥：生黃芪45 g，黃精20 g，川斷12 g，狗脊12 g，當(dāng)歸12 g，虎杖15 g，菟絲子30 g，莪術(shù)15 g，金蟬花15 g，蒼術(shù)12 g，生白術(shù)12 g，薏苡仁30 g。

四診：2020年5月16日。泡沫尿減少，納寐可。舌淡，苔薄，脈細(xì)。腎功能：SCr 93 μmol/L，BUN 6.9 mmol/L，UA 360 μmol/L。尿蛋白定量0.69 g/24 h。尿常規(guī)：比重1.015，蛋白(++)，紅細(xì)胞26.4/μl。上方加金雀根30 g。

按：陳師認(rèn)為，重癥IgA腎病病理損傷嚴(yán)重，常有炎細(xì)胞浸潤、系膜增殖，甚至腎小球硬化、新月體形成[1]。本病常因病菌感染誘發(fā)病情活動，甚至導(dǎo)致腎功能惡化發(fā)展成終末期腎病。陳師總結(jié)上述病理損傷為濕熱、瘀血、濁毒，其本為下焦氣、陰、陽虧虛，從而形成邪盛正虛、正邪膠著的病理狀態(tài)。上焦熱毒熾盛，則面部發(fā)疹；中焦?jié)駸巅帐ⅲ瑹岫旧戏福瑒t發(fā)口腔潰瘍；下焦?jié)駸岢啥荆苽}絡(luò)，可見血尿，邪熱耗氣傷陰，腎氣不固，可見蛋白尿；三焦氣機(jī)郁滯，瘀血濁毒內(nèi)生，則肌酐增高。故予黃芪、黃精、金蟬花、枸杞滋補(bǔ)下焦；黃芩、菊花清上焦熱毒，蒼白術(shù)、薏苡仁、竹葉清化中焦?jié)駸幔瑫尺_(dá)中焦，積雪草、藤梨根、小薊清利下焦，解毒活血，涼血止血；川芎、葛根、白芍活血化瘀。三焦以通為用，不通則氣水不運(yùn)，諸邪內(nèi)生。手少陽三焦經(jīng)從上向下縱貫上、中、下三焦，發(fā)揮溫和煦養(yǎng)功能，以疏通暢行上下、內(nèi)外，故佐柴胡，以入少陽經(jīng)，調(diào)暢三焦，通利樞機(jī)，如此則三焦決瀆有權(quán)，水道通焉。2019年9月12日就診時，邪氣漸消，正氣仍虛，治則為補(bǔ)益下焦，兼清除余邪，佐活血化瘀。予黃芪、黃精、菟絲子、金蟬花、川斷、狗脊補(bǔ)益下焦。“三焦者，元?dú)庵畡e使也”，元?dú)馓撊酰共粫常醵。手赜命S芪至45～60 g，以大補(bǔ)元?dú)猓瑫尺_(dá)三焦。蒼白術(shù)、薏苡仁化濕熱余邪，健運(yùn)中焦。氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)生，血溢脈外，故合虎杖、當(dāng)歸、莪術(shù)以活血祛瘀。諸藥合用，如此方能元?dú)獬渑妫瑯屑~得復(fù)，三焦調(diào)暢，氣化行而水道通，濕熱除而瘀血消。

糖尿病腎病案三

舒某，女，39歲。因“發(fā)現(xiàn)糖尿病2年”于2018年 12月26日就診。有糖尿病家族史，目前用胰島素聯(lián)合“拜糖平”控制血糖，查空腹血糖5～7 mmol/L。2017年9月因尿微量白蛋白增高，口服“黃葵膠囊”。刻下：腰酸膝軟，無浮腫，納可，大便暢。舌暗紅，苔中膩，脈細(xì)。2018年12月22日查腎功能：SCr 50.7 μmol/L，BUN 4.3 mmol/L，UA 360 μmol/L。 尿微量白蛋白：1729 mg/L。尿常規(guī)：比重1.020，蛋白(++)；腎活檢：3/10球性硬化，2/10 球囊壁纖維化，間質(zhì)少量至中量炎細(xì)胞浸潤，病理符合糖尿病腎病Ⅱ型。證屬上焦燥熱，下焦氣陰兩虛；治以清利上焦，滋補(bǔ)下焦，兼運(yùn)化中焦，調(diào)暢三焦。方藥：生黃芪30 g，牛蒡子30 g，金銀花15 g，丹皮15 g，龜板12 g，女貞子12 g，旱蓮草20 g，生蒲黃10 g，蒼術(shù)15 g，生白術(shù)15 g，蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，懷山藥15 g。

二診：2019年7月3日。仍有下肢酸軟，納寐可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。尿微量白蛋白336.9 mg/L。原方加桂枝6 g。

按：陳師認(rèn)為，糖尿病腎病屬于“消渴病”范疇，病機(jī)早期為陰虛燥熱，中期陰傷及氣，氣陰兩虛，后期陰損及陽，陰陽兩虛。本病病及三焦，以下焦為本。病機(jī)傳變?yōu)椤笆忌辖梗K下焦”。早期以上焦燥熱，下焦陰虛為主，兼有中焦氣虛、濕熱等，治擬清利上焦，滋補(bǔ)下焦，兼健運(yùn)中焦；后期為下焦虧虛，中焦不調(diào)，兼有痰、飲、熱、毒、郁、瘀諸邪，治擬調(diào)補(bǔ)中下二焦，兼顧驅(qū)邪；另外，三焦受阻，氣機(jī)不利，瘀血內(nèi)生，故益氣活血貫穿于治療始終。方中黃芪、龜板、女貞子、旱蓮草、山藥滋補(bǔ)下焦；金銀花、牛蒡子清利上焦；蒼白術(shù)、薏苡仁健運(yùn)中焦，化濕行水，且有“濕去熱孤，孤熱易除”之功；燥熱成毒，故合用蛇舌草、蒲黃、丹皮清熱解毒，涼血散瘀。本病以滋補(bǔ)下焦為本，清利上焦為標(biāo)，而健運(yùn)中焦為治療之關(guān)鍵。概中焦為五臟氣機(jī)之樞紐，中焦調(diào)暢，上焦燥熱易除，下焦虛損易補(bǔ)，且可阻斷甚至逆轉(zhuǎn)病勢，起到撥云見日之功。陳師常根據(jù)中焦虛實(shí)寒熱之不同而辨證選用黨參、蒼白術(shù)、僵蠶、山萸肉、薏苡仁、茯苓、檳榔、木瓜、石菖蒲、吳茱萸、草豆蔻等藥。

糖尿病腎病案四

宋某某，男，56歲。因“血糖增高10余年，泡沫尿3年”于2015年10月16日就診。2012年發(fā)現(xiàn)蛋白尿，用藥不詳。2013年7月檢查：24 h尿蛋白1419 mg，血肌酐有所上升(具體不詳)。腎活檢：病理符合糖尿病腎病Ⅱ型。后予“雷公藤多甙片”。2014年10月起停“雷公藤多甙片”，開始中藥治療，病情無明顯緩解。刻下：納寐可，小便量可，夜尿3次；舌凈，脈弦。2015年9月26日查腎功能：SCr 181 μmol/L，BUN 11.8 mmol/L，UA 386 μmol/L；尿蛋白定量2.39 g/24h。雙腎B超示：右101 mm×45 mm，左100 mm×43 mm，被膜不規(guī)整，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)模糊。證屬中下二焦氣虛不固，兼瘀毒互結(jié)。治以調(diào)補(bǔ)中下二焦，解毒祛瘀，兼斡旋三焦。方藥：生黃芪45 g，黃精20 g，靈芝30 g，葛根20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，牛蒡子30 g，蒼術(shù)15 g，生白術(shù)15 g，金蟬花15 g，積雪草30 g，莪術(shù)12 g，五靈脂12 g，參三七粉3 g。

二診：2016年7月15日。仍有泡沫尿，納寐可，大便日行3～5次，質(zhì)稀。舌淡紅，苔薄白，脈弦。腎功能：SCr 135 μmol/L，BUN 13.6 mmol/L，UA 516 μmol/L。尿蛋白定量2.04 g/24h。上方減莪術(shù)，加仙靈脾15 g，巴戟天15 g，山藥15 g。

三診：2017年9月17日。仍有泡沫尿，納寐可，大便調(diào)，夜尿3次。舌淡，苔薄，脈滑。2017年9月14日腎功能：SCr 141 μmol/L，BUN 13.9 mmol/L，UA 377 μmol/L。空腹血糖8.1 mmol/L。尿蛋白定量3.81 g/24h。上方加鬼箭羽30 g。

四診：2018年10月10日。仍有泡沫尿，納寐可，大便質(zhì)稀，日行二三次，夜尿二三次，無浮腫。舌淡，苔薄，脈滑。腎功能：SCr 139 μmol/L，BUN 14.1 mmol/L，UA 397 μmol/L。空腹血糖8.95 mmol/L；尿蛋白定量2.16 g/24h。上方加僵蠶15 g，片姜黃9 g。

五診：2019年6月5日。近一年來排尿后有少腹隱痛，可自行緩解，晨尿后出現(xiàn)，仍有泡沫尿，乏力，口干喜飲，納寐可，大便調(diào)。舌略暗，苔中膩，脈滑。腎功能：SCr 166 μmol/L，BUN 16.6 mmol/L，UA 391 μmol/L。空腹血糖7.99 mmol/L。尿蛋白定量3.72 g/24h。調(diào)整處方如下：生黃芪45 g，黃精20 g，靈芝30 g，葛根20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，牛蒡子30 g，僵蠶15 g，穿山龍30 g，參三七粉3 g，制大黃9 g，鬼箭羽30 g，莪術(shù)15 g。

按：本病為糖尿病腎病中后階段，病情兇險，病機(jī)復(fù)雜，傳變迅速，極易發(fā)展至終末期腎衰竭。文獻(xiàn)報道，本病從臨床糖尿病腎病期發(fā)展至終末期腎衰竭的平均時間為5～8年[2]。中焦氣虛下陷，下焦氣虛不固，可見大量蛋白尿；陰虛及氣，下焦氣陰兩虛，腎失封藏，故夜尿頻；先后天不足，元?dú)馓澨摚顾《魷瑲庋恍卸绅龀啥荆N(yùn)結(jié)積聚下焦。陳師認(rèn)為，對于三焦衰敗、正虛邪結(jié)者，臨床應(yīng)斡旋三焦，恢復(fù)臟腑氣機(jī)，并注意扶正不養(yǎng)積、消積不傷正。故本方重用黃芪以大補(bǔ)元?dú)猓嶂袣猓稽S精、靈芝、山萸肉、蟬花、西洋參調(diào)補(bǔ)三焦；蒼白術(shù)、僵蠶健脾氣、暢中焦；合用葛根、川芎、莪術(shù)、五靈脂、三七粉活血祛瘀，積雪草、穿山龍活血通絡(luò)；佐以牛蒡子、鬼箭羽清熱解毒，宣上焦而利下焦。諸藥合用，則元?dú)獬渑妫拐{(diào)暢，精微得固，瘀毒得解。本病治療以補(bǔ)益下焦為本，以祛邪為標(biāo)，而斡旋三焦為治療之關(guān)鍵。陳師認(rèn)為，慢性腎病后期為三焦合病，水濕、痰、瘀、熱、濁毒等各種病理產(chǎn)物阻滯機(jī)體，三焦元?dú)獠贿\(yùn)、水火失調(diào)、氣機(jī)阻滯。斡旋三焦為治療此類病證之關(guān)鍵，具體可根據(jù)臨床辨證予補(bǔ)益元?dú)狻⒁鏆饣钛⑶謇麧駸帷⒄{(diào)暢氣機(jī)、通調(diào)水道等治法，通補(bǔ)兼施，以通為補(bǔ)。經(jīng)過長期調(diào)治，本案患者病情趨于穩(wěn)定，腎衰竭進(jìn)展得到控制及改善，腎功能保持穩(wěn)定，達(dá)到帶病延年的目的。

陳師曾言，三焦辨治腎病，以三焦為綱，以正邪為目；正氣虛，以補(bǔ)下焦為根本，治中焦為關(guān)鍵；邪氣盛，以驅(qū)邪為主，兼疏利少陽。此為三焦辨治腎病精髓所在。通過補(bǔ)虛瀉實(shí)，斡旋三焦，使水火共濟(jì)、氣機(jī)通暢、氣化得復(fù)，從而病體得愈。