近年補中益氣湯治療脾虛氣陷型脫肛的研究進展*

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院(福州，350000)

脫肛，又稱直腸脫垂，是指直腸黏膜或直腸全層及部分乙狀結腸脫垂的盆底良性疾病[1]。流行病學調查顯示，脫肛的發病率為0.5%，多見于老人、兒童、經產婦及重體力勞動者[2- 3]。脫肛主要分為脾虛氣陷型、陰虛內熱型和脾腎陽虛型，臨床上尤多見脾虛氣陷型脫肛，常用李東垣所創的補中益氣湯或聯合其他療法進行治療[4]?，F就近年來臨床上運用補中益氣湯或聯合其他療法治療脾虛氣陷型脫肛的研究進展作一綜述。

中醫認識

《諸病源候論》載“脫肛者……多由久利大腸虛冷所為”，明確指出久瀉久痢可導致脫肛?！动兛菩牡眉份d“老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛”，表明老人和小兒因為氣血不足，中氣下陷，不能固攝，所以容易發生脫肛。劉佃溫[5]提出，凡是影響中焦氣機正常升降者都能引起脫肛。王雪冰等[6]認為，脫肛的發生與稟賦不足、外邪侵襲、飲食內傷、妊娠分娩、久瀉久痢或便秘等因素有關。胡慧菁等[7]認為，該病的發生是由各種病因導致中氣不足，脾氣下陷，不能升提，無力上舉，失固而脫所致。因此，本病的主要病機為中氣不足，氣機下陷。

《黃帝內經》云“虛則補之”“下者舉之”，明確指出脫肛的基本治則為補虛和升提。賈斌[8]指出，由于患者正氣虧虛，清陽不升，固攝失司，內收松弛所致直腸脫垂，應當以健脾補氣和升陽舉陷為主。韓寶[9]表明，本病是因中氣不足導致氣虛下陷、固攝失職，故治宜補中益氣與固澀并用。因此，在臨床上治療脾虛氣陷型脫肛常用的代表方為李東垣所創的補中益氣湯。

現代醫學認識

現代醫學認為，脫肛的發病機制主要有三種：滑動疝學說、腸套疊學說和提肌功能障礙綜合征學說。

1.滑動疝學說

本學說認為，脫肛的本質是滑動性疝，即久泄久痢、便秘等各種病因引起腹壓升高，導致盆腔陷凹的腹膜皺襞不斷下垂，從而使覆蓋在這下面的直腸前壁壓入直腸壺腹內，最終行成的滑動疝從肛門脫出[10- 11]。

2.腸套疊學說

該學說提出在直腸和乙狀結腸的交界處出現感覺下降，先引起周圍肌群過度收縮，隨后糞便嵌塞，直腸擴張，反射性引起直腸肌肉收縮，在這樣長期作用下，就會使直腸前壁凹入直腸腔內并不斷下移，從而出現腸套疊，最終引起直腸脫垂[12]。

3.提肌功能障礙綜合征學說

此學說認為，長期便秘、久病或體質虛弱等病因可引起盆底神經病變、提肌板下垂，然后直腸尾骨縫、裂隙韌帶、提肌懸帶以及其他相關的韌帶和組織逐漸分離并下垂，從而導致提肌下垂、裂隙變寬，直腸在失去提肌和韌帶的支持后出現松弛下垂。如果病因一直不解決，那么上述的情況就會不斷加重，最后導致直腸發生套疊或脫出肛外[13]。

根據上述的三個發病學說，現代醫學認為因維持直腸處于正常位置的功能下降導致了脫肛，這與因中氣下陷，升舉無力導致脫肛的中醫學認識相吻合。

補中益氣湯治療脾虛氣陷型脫肛現狀

1.單用補中益氣湯治療

本病的主要病機為中氣下陷，依據中醫辨證論治原則，使用補中益氣湯加減治療可有效減輕患者的臨床癥狀。葉玲等[14]對60例脫肛患者都運用補中益氣湯治療，經過8周后，患者的癥狀均得到改善，總有效率高達95%。溫翠婷等[15]對納入研究的20篇文獻使用Meta分析，認為補中益氣湯治療脫肛的療效肯定。

2.補中益氣湯的聯合治療

因本病屬于虛勞疾患，難治又容易復發，如果僅使用補中益氣湯治療，難以取得理想的療效，所以在臨床上，常常與針灸、注射和手術等療法綜合運用。

聯合針灸療法 針灸通過刺激經絡腧穴來調節全身氣機和氣血陰陽, 使患者臨床癥狀得到改善，因而針灸也是治療本病的有效療法之一。研究發現，對本病同時使用補中益氣湯和針灸進行治療的效果更優[16]。宮安明等[17]將患者分成對照組和觀察組，前者給以針刺治療，后者予補中益氣湯結合針刺治療，治療后發現，觀察組的療效高于對照組，對患者臨床癥狀的緩解和生活質量的提高更顯著。龐紅威[18]對治療組患者采取針灸聯合補中益氣湯治療，而對照組患者單用中藥治療，結果表明，聯合治療的總有效率更高。王昆[19]對兩組患者分別使用補中益氣湯治療和補中益氣湯結合針灸治療，比較其治療有效率和癥狀改善情況，發現后者均更優。李建平[20]將患者分為3組，一組結合針灸和補中益氣湯進行醫治，另兩組單用針灸或單用補中益氣湯治療，發現單純針灸治療和單純中藥治療的療效無差異，而聯合治療組優于前兩組。

聯合注射療法 注射療法是指把芍倍注射液或消痔靈注射液等硬化劑注射到局部, 運用藥物的致炎和異物刺激作用, 在直腸黏膜和肌層之間或者直腸和周圍組織之間發生纖維化并形成瘢痕，使脫垂的直腸被黏連固定。但因注射療法的復發率較高，且其療效受硬化劑的種類、濃度、劑量及注射的方法、次數等因素影響，臨床上常聯合服用補中益氣湯治療[21]。冼柏青等[22]采用Meta分析對比補中益氣湯結合消痔靈注射術與單純使用消痔靈注射術治療脫肛的多篇文獻，研究發現，聯合使用補中益氣湯組提高了10%的治療有效率和66%的治愈率，并且降低了80%的復發率。有研究表明，消痔靈注射治療直腸脫垂，并服用補中益氣湯的臨床療效較好[23]。鄭南方等[24]將96例患者分成對照組和研究組，對照組予芍倍注射液治療，研究組予補中益氣湯結合芍倍注射液治療，結果顯示，研究組總有效率為88%，而對照組為71%，同時研究組并發癥的發生率為4%，而對照組為17%，因此，無論是總有效率還是并發癥的發生率，研究組均優于對照組。賈彥超等[25]將46例患者分為兩組，一組運用補中益氣湯聯合消痔靈注射液治療，一組單純使用補中益氣湯治療，結果表明，聯合治療組比單純中藥治療組的治療效果好。智建文等人[26]給予對照組患者消痔靈注射液治療，觀察組患者則以此為基礎增加服用補中益氣湯，研究發現觀察組的治愈率明顯更高。

聯合手術療法 當脫肛比較嚴重，僅采用保守治療無效時，就需要通過手術來治療。多項研究顯示，在術后服用補中益氣湯，有利于術后恢復，減少術后并發癥，縮短病程，提高治愈率，降低復發率[27- 29]。馬東等[30]將患者分成研究組和對照組，研究組給予補中益氣湯聯合RPH- 4套扎手術，對照組給予RPH- 4套扎手術，結果表明，研究組治療直腸脫垂的術后效果更好，更利于術后患者的恢復和療效的鞏固。程永升等[31]對60例脫肛患者分別使用選擇性痔上黏膜吻合術(TST)治療和補中益氣湯結合TST治療，結果發現，聯合中藥治療較單純手術治療的總有效率更高，且并發癥發生率更低。李勝等[32]將脫肛患者隨機分成3組，采用TST聯合補中益氣湯治療是A組，單純的TST治療是B組，單純的補中益氣湯治療是C組，研究表明，A組能更有效緩解臨床癥狀，明顯減少術后不良反應，縮短術后恢復時間，提高治愈率。諶春等[33]運用吻合器痔上黏膜環切術治療肛門墜脹，發現使用補中益氣湯的患者具有更好的治療效果。蔣玲燕等[34]對氣虛下陷型脫肛患者進行直腸黏膜柱狀結扎術治療，觀察組的患者同時服用補中益氣湯，結果表明，觀察組的療效肯定，術后臨床癥狀和復發率降低。陳爾東等[35]對30例脾虛氣陷型脫肛患者進行手術治療后，一組患者給予補中益氣湯治療，一組患者未給予，觀察他們治療情況以及在一年內的復發情況，結果表明，補中益氣湯可明確預防脫肛術后的復發并提高患者的生活質量。

總 結

綜上，脾虛氣陷型脫肛在臨床治療時，僅服用補中益氣湯往往難以達到滿意的療效。而大量的臨床隨機試驗和臨床運用都證實，補中益氣湯聯合針灸、注射及手術等治療手段治療脫肛有良好的療效，且綜合治療療效優于單項治療。目前中醫藥輔助治療脫肛已逐漸被國內臨床醫生接受和認可，變成綜合治療的重要組成部分。運用上述治療方法，結合中醫辨證施治優勢，構建更高效、更準確的綜合治療方案，對提高脫肛的治愈率、降低復發率和改善患者的生活質量等方面都有應用價值和意義。但就總體而言，目前文獻報道多為小樣本的臨床隨機試驗或醫案個例，尚缺乏大樣本的臨床觀察。并且由于中醫辨治施治特色，目前缺乏統一的診斷標準和療效評價，以及如何通過循證醫學為中醫藥治療脫肛提供更可靠的依據。這些都是研究過程中的難題，也是深入研究必須克服的障礙。