《續名醫類案》疫病醫案分類探析*

北京中醫藥大學(北京，100029) 周云逸

疫病，指感受疫癘之氣造成的急性烈性傳染病，又名時行、天行時疫、疫癘、疫。中國歷史上發生過數百次大規模的疫情，中醫在治療疫病的過程中積累了豐富的經驗。從疫病“一氣自成一病”[1]81的角度來看，造成新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)的疫癘之氣是一種自古未有的新型疫毒，但是，不論這種疫癘之氣如何變化，中醫治療疫病的第一法則都是逐邪扶正。基于這一認識，歷史上中醫治療疫病的臨證思路都可古今貫通，為當下中醫治療新冠肺炎提供參考。

清代魏之琇(1722—1772年)編撰的《續名醫類案》是我國現存規模較大的一部古代醫案著作，其中列有“疫”門，輯錄了金元明清時期的53則疫病醫案。這些疫病醫案具有重要的參考價值，目前尚未見到對其的全面研究。《續名醫類案》對疫病命名大多統稱為疫癥、時疫、疫等，本文據癥狀及用藥，參考清代劉奎《松峰說疫》對疫病的三種劃分，即寒疫、溫疫、雜疫[2]40- 41，對之進行分類探討，總結蘊含于其中的臨證思路。

寒疫醫案探析

“寒疫”之名出于《傷寒論·傷寒例》，所謂“從春分以后至秋分節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也”[3]20。明代吳又可認為，《傷寒例》所言只是感冒，“不當另立寒疫之名”[1]104，因為疫病是戾氣所致，與寒、暑、暖、涼無關。吳又可之說過于偏狹，《松峰說疫》重新詮釋“戾氣”，指出：“此為非其時有其氣，則不得謂之和矣，不和即為反常之戾氣。”[2]190非其時而有的暴寒之氣也是戾氣的一種，由此產生的疫病就是寒疫。因此，從“非其時而有其氣”[3]21及眾人同病的角度命名寒疫，可以成立。正如《松峰說疫》所言：“感訓觸，冒訓犯，系人不慎風寒自取之。至于當天氣方溫熱之時，而凄風苦雨驟至，毛竅正開，為寒氣所束，眾人同病，乃天實為之，故亦得以疫名也。”[2]140葉霖《難經正義》認為，寒疫與傷寒的區別在于前者具有傳染性，“寒疫初病，寒熱無汗，面赤，頭痛，項強，蓋得之毛竅開，而寒氣閉之也，與傷寒異處，惟傳染耳”[4]。寒疫是寒氣中或挾癘風、穢濕致病，癥狀與傷寒相似，但病因不同。《續名醫類案》收錄的寒疫醫案，涉及圣散子方、香蘇散等治寒疫的方劑，以下試作分析。

《續名醫類案》第1則醫案[5]106記載了宋明兩朝誤用圣散子方的醫案。北宋蘇軾推崇圣散子方，因其蟄居黃州之時，當地以此方治療疫病療效甚佳。北宋宣和年間(1119—1125年)，圣散子方流行京師，卻殺人無數。明弘治癸丑年(1493年)，吳中疫病為患，吳邑令孫磐盲目推崇圣散子方，患者服后出現狂躁目眩之象。究其原因，黃州瀕江多濕，其疫屬于寒疫。所謂“濕令大行，脾土受傷，民多寒疫”[6]。圣散子方中的附子、良姜、吳茱萸、豆蔻、麻黃、藿香，性味燥熱，溫通化濕，故而對癥。但京師、吳中的疫癘屬于溫疫或瘟毒肆虐，圣散子方中的燥熱之品反助火勢，熱郁毒邪不出，故患者狂躁目眩，乃至殞命。所以《松峰說疫》告誡說：“瘟疫、瘟毒正宜用芩、連、大黃之時，若投此湯，入口必斃。”[2]192

此案對于中醫診治新冠肺炎頗有啟發。黃州在今之湖北黃岡，曾是新冠肺炎的高發區。新冠肺炎屬于寒濕疫，學界已基本達成共識[7]，故而運用圣散子方化裁，對于中醫抗疫具有一定的參考價值。雖然明清醫家對圣散子方頗多批評，但“用古方治今病，譬如拆舊料蓋新房，不再經匠氏之手，豈可用乎”[2]191。事實上，國家推薦的治療新冠肺炎的通用方“清肺排毒湯”由21味藥物組成[8]，其中有10味藥物與同樣由21味藥物組成的圣散子方相同。因此只要明辨陰陽，未必不能化裁運用圣散子方。

《續名醫類案》第38則醫案[5]115和第39則醫案[5]115記載了以香蘇散治療疫病的醫案，后附有清代醫家文田的按語“此亦寒疫證”[5]115。其中第38則醫案記載，元代江西泰和縣瘟疫大作，神人教醫者用香蘇散，試之皆效。第39則醫案記載，昔日城中大疫，白發老人教富家人以香蘇散施藥，城中病者皆愈。兩則醫案情節或有荒誕，但所載醫方卻對癥。香蘇散出自《太平惠民和劑局方》，標明“治四時瘟疫、傷寒”[9]，由香附、紫蘇葉、陳皮、甘草組方。香附“散時氣寒疫”[10]，紫蘇葉“放邪氣出路之要藥”[11]，陳皮理氣暢中，甘草調和諸藥，共奏疏風散寒、理氣和中之功。

由于近世寒疫少而溫疫多，且寒疫遠不如溫疫慘烈，甚至被認為是流感，癥狀輕者“雖不治，亦自愈”[2]41，故而醫籍對寒疫的重視相對不足。《續名醫類案》注意輯錄寒疫醫案，反映出魏之琇獨到的眼光。

溫疫醫案探析

溫疫即瘟疫，指感受疫癘之氣造成的傳染病。吳又可《溫疫論》指出，古無“瘟”字，后人省“氵”加“疒”為“瘟”，即“溫”，因此“不可因易其文，以溫、瘟為兩病”[1]98。由于致病戾氣的性質不可知，吳又可對疫病不從病因上命名，而是從疫病發熱的癥狀來命名，所以他說“疫乃熱病”[1]29。《松峰說疫》也說：“夫瘟者，熱之始，熱者，溫之終，始終屬熱癥”。[2]41吳又可認為：“又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也。”[1]98他從“眾人均等”的角度解釋“疫”，說明其傳染性。溫疫可分出諸多類型，簡言之，主要包括四時溫疫及溫疫兼證兩大類，正如《松峰說疫》所言：“其曰春溫、夏溫、秋溫、冬溫，總屬強立名色，其實皆因四時感瘟氣而成病耳。其曰風溫、濕溫、溫瘧、溫暑者，即瘟病而兼風、濕、暑、瘧也。”[2]39

《續名醫類案》收錄的溫疫醫案大部分未加分類，統稱為瘟疫、疫癥、時疫、疫等，但按其癥狀及用藥分析，未脫四時溫疫、溫疫兼證的范圍，應屬于溫疫。如第15則、第16則、第19則、第49則、第50則皆為春溫，屬于四時溫疫；第29則是風溫，第53則是濕溫，屬于溫疫兼證。以下略加分析。

1.春溫

關于春溫的記載可以追溯到《素問·生氣通天論》，即“冬傷于寒，春必溫病”[12]。趙獻可《醫貫·溫病論》認為，春溫與傷寒均是冬受寒邪，后者是“觸冒之而即時病者”，而前者是“不即發者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫”[13]，故而歷來把冬受寒邪而伏至春季所發的溫熱病稱為春溫。但吳又可《溫疫論·諸家溫疫正誤》認為，風寒所傷，不可能藏伏至春才發，“春溫病殊為謬妄”[1]106。正如《松峰說疫》所言，春溫的病因不過是春季感瘟氣成病。

《續名醫類案》記載的春溫診療醫案極為精彩。比如第15則醫案[5]109載，吳球泉內人痢疾后感寒，壯熱口渴，遍身疼痛，胸膈飽悶，煩躁耳聾，大便瀉，舌白胎，脈七八至且亂而無序，時醫誤以為漏底傷寒不治，孫文垣則診為三陽合病，系春溫癥，以柴葛解肌湯化裁治之。患者服藥后，遍身如冰，六脈俱無，孫文垣認為非死候，半夜陰極陽生，必會發熱出汗。后患者果然戰而汗出，肢體漸溫，神思清爽。孫文垣準確區分了傷寒與春溫，從而對癥施治，獲得捷效。魏之琇對這則頗顯神奇的醫案，做了兩個夾注，一曰：“脈躁多兇，第此為熱郁之極而然，躁極而靜，郁極而通。后之伏而戰汗，勢也，亦理也。”二曰：“脈雙伏或單伏，而四肢厥冷，欲戰汗也。宜熟記。”[5]109由此可見，魏之琇對孫文垣醫術的推崇。事實上，《續名醫類案》的53則疫病醫案中，正是以孫文垣醫案最多，共計18則。

又比如第19則醫案[5]110載，金鑒患春溫，太陽與少陰互為表里的兩經同時受邪，同時發病，屬于太少兩感證，表里不可并攻，陰陽難同一法，故而極為難治。喻嘉言向以張仲景衣缽真傳自居，此案便是活用張仲景治表、治里二方。先以麻黃細辛附子湯兩解其在表陰陽之邪，方中附子溫經助陽，細辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經，佐麻黃以解表，故而于溫陽中促進解表，于解表中不傷陽氣，金某服藥后果然皮間透汗，而熱全清；再以附子瀉心湯兩解其在里陰陽之邪，方中黃芩、黃連、大黃苦寒清瀉，附子辛熱扶陽固表，金某服后果然諸癥俱退。此案喻嘉言創新使用了兩個經方，兩解金某在表在里陰陽之邪，運用之妙，存乎一心，可謂神乎其技。

2.風溫

風溫是溫疫挾外感風熱的兼證。《溫疫論·正名》載：“又有風溫、濕溫，即溫病夾外感之兼證。各各不同，究其病則一。”[1]98

《續名醫類案》第29則醫案[5]113載，黃某患風溫十余日，壯熱神昏，自利溏黑，舌胎黑燥，誤用發散消導藥，津竭煩渴，恣飲不輟。風溫脈氣本浮，以熱邪久伏少陰，從火化發出太陽，即是兩感。證實而脈虛，本難圖治，幸好黃某年壯體強，腎水之上源未絕。張璐予涼膈散清上中焦邪郁生熱，加人中黃清熱瀉火，加生地清肝肺之熱。人中黃為時疫專藥，本甘草所制，漬以滓穢，專解臟腑惡毒，從下而泄。涼膈散服后，患者舌苔未潤，煩燥不減，熱象仍盛，蓋因杯水不能救車薪之火，故增投原方劑量，加黃連、犀角清營血熱，終得熱除。再以生津止渴，大劑投之，黃某津回渴止而愈。

何廉臣《重訂廣溫熱論》評此案：“溫為伏氣，風是新感，風溫一癥，即葉天士所謂新邪引動伏邪是也，法當辛涼清解。輕劑如劉氏桔梗湯、防風解毒湯，重劑如繆氏竹葉石膏湯、葉氏荷杏石甘湯，皆有特效。切忌辛溫消散，劫爍津液，驟變則為痙厥，緩變則為肺癆，臨證者切宜慎重。”[14]是為確論。

3.濕溫

濕溫是溫疫挾外感濕熱的兼證。《松峰說疫》認為“瘟疫兼濕又最難辨”[2]112，診療時尤其要細心。《續名醫類案》第53則醫案[5]117載，雍正癸丑(1733年)，蘇南鎮洋、昆山、上海、寶山大疫，疫氣流行，撫吳使者囑葉天士制方救疫。從運氣理論來看，癸丑年，中運為火運不及，全年寒水之氣偏盛，丑年為太陰濕土司天，上半年濕氣主事；下半年太陽寒水在泉，寒氣主事。挾中運之火流行，氣交陽光不治，疫氣大行。葉天士認為疫氣流行與氣運有關，根據疫病從濕化從火化的不同病機，制甘露消毒丹、神犀丹兩方，前者是濕溫時疫的主方，后者是溫熱暑疫的主方。邪從口鼻皮毛而入，病從濕化；若寒從火化，邪已入營分，則神昏語譫斑疹。故葉天士用甘露消毒丹治邪在氣分，以神犀丹治療營血、開竅醒神。葉天士所制兩方是治疫的要藥，都以祛邪為要，疫病當據癥發藥，不拘于先表后里、先衛后氣之法。

雜疫醫案探析

雜疫，其癥千奇百怪。《溫疫論》指出：“至于一切雜證，無因而生者，并皆雜氣所成。”[1]56雜氣種類眾多，具有一氣一病的特點，比如大頭瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等，都是不同的雜氣所致。《松峰說疫》更是將雜疫列出70余種，分別論述。《續名醫類案》涉及的大頭疫、鸕鶿瘟、玳瑁瘟、羊毛瘟，皆可歸入其中。以下略作分析。

1.大頭瘟

大頭瘟是由溫熱毒邪上攻頭面，陽明、少陽二經壅熱所致。金元時期，大頭瘟流行，劉完素《素問病機氣宜保命集》列“大頭論”專門探討，李東垣《東垣試效方》制“普濟消毒飲”對證治療。

《續名醫類案》第51則醫案[5]117載，臧太夫人偶發寒熱，腫及滿頭，紅大如斗，眼合無縫，昏憒譫語，六部脈洪長而數，連續八日米粒不進。孫文垣診為大頭疫，以貫眾、石膏、柴胡、葛根、赤芍、天花粉、甘草、黑豆組方。日進二帖，患者脈始減半，第九日進粥飲，前藥除石膏，又四帖而安。患者高年，加之八日不食，頭大如斗，神昏語譫，已屬危證。孫文垣準確把握病機，認為此疾是陽明、少陽二經熱壅而然，因患者高年而不用硝黃，以輕清解散之劑，使因微汗而解。

此案以貫眾為治療大頭瘟的主藥，極有特色。李東垣“普濟消毒飲”并不用貫眾。《醫方考·大頭瘟門》所列明代以前所用方劑，也無用貫眾者。事實上，自明代開始，貫眾才被視為解毒邪、除瘟疫的要藥，如《本草正義》所言：“貫眾苦寒沉降之質，故主邪熱而能止血，并治血痢下血，甚有捷效，皆苦以燥濕、寒以泄熱之功也。然氣亦濃厚，故能解時邪熱結之毒。”[15]

2.鸕鶿瘟

鸕鶿瘟，明代虞摶《醫學正傳·瘟疫》認為就是大頭瘟，所謂“大頭天行病，從頤頷腫熱者，又名鸕鶿瘟”[16]。但清代《松峰說疫》將鸕鶿瘟與大頭瘟分列兩條，對二者有所區分。鸕鶿瘟專指耳下腮部腫脹，以其狀如鸕鶿而得名；而大頭瘟以頭面部紅腫為特征，病患部位更廣。

《續名醫類案》第17則醫案[5]109載，程某腮頰紅腫，惡寒發熱，嘔惡不食，煩躁不寐，孫文垣診為鸕鶿瘟，系少陽陽明二經之癥，以清解法治之。以柴胡、貫眾、干葛、竹茹、半夏曲、黃連、枳殼、甘草組方，患者服藥后癥狀減輕，再服則腫消。此案以柴胡、貫眾為主藥。貫眾解毒邪之功，上文已言，柴胡為少陽經表藥，主邪熱，散結聚，“其性升而散，屬陽，故能達表散邪也”[17]。

3.玳瑁瘟

玳瑁瘟，古醫籍極少記載，龐安常提出玳瑁瘟之名，但治法未備，人罕能識。《續名醫類案》第26則醫案[5]112載，洪氏女初冬時發熱頭痛，胸滿不食，服發散消導劑后，周身痛楚，口鼻上唇忽起成片黑色，宛如玳瑁，這是火郁內伏之象。張璐診斷后認為患者雖然癥脈俱危，但黑色四周有紅暈，尚可救治，以葛根黃芩黃連湯，加犀角、連翹、荊芥、防風、紫荊、人中黃，解其肌表毒邪。俟其黑色發透，改用涼膈散加人中黃、紫荊皮、犀角微下之，再以犀角地黃湯加人中黃調理痊愈。《續名醫類案》收錄的這則醫案，是古醫籍中對玳瑁瘟論述最詳者，具有重要的文獻價值。

4.羊毛瘟

羊毛瘟，起病則有紅點在背，挑破，則中有羊毛狀物。邵仙根評點《傷寒指掌》認為羊毛瘟“無得活者，死有數百萬。當博求《千金方》《外臺秘要》《圣濟總錄》等書，或有治法”[18]。此說過于夸張，此癥并非無治。《續名醫類案》第41則醫案[5]115就記載了錢國賓診治羊毛瘟的簡便法門。王某頭痛身熱，畏熱懶動，舌紅肌黃，二便不利，六脈浮洪，錢國賓診為瘟病，用清涼發散之劑治之，八日無效，于是重新審視，發現患者欲向外臥，遂令人將之移出，解衣觀察，患者前后心間，有黑點數十處，如疙蚤斑，知為羊毛瘟，用針挖出數百莖毛，令食西瓜，數日痊愈。羊毛瘟所起疹形紅點，紫黑色為老，淡紅者為嫩。此案中，疹如黑點，是由嫩轉老的反映。

此案有魏之琇的按語曰：“用藥不誤而不能取效，則必反覆審視，以求其不效之故，始克有濟。若不效，即遽易方，數易之后，必致迷誤。此案可為審病之法。”[5]115錢國賓不遽易其方而反復探求醫方不效之故，魏之琇將之奉為審病的圭臬。錢國賓是明代萬歷年間的醫家，至晚清之時已少有人知，其所著《壽世堂醫案》，《中國中醫古籍總目》已無記載，《續名醫類案》輯錄其中近三十則醫案，正如《冷廬醫話》所言：“觀此則錢亦當時名手，而今罕有知之者，不有《續名醫類案》，不幾湮沒無傳乎？”[19]

小 結

魏之琇《續名醫類案》將“疫”單獨列為一門，其中輯錄的53則疫病醫案，雖未加分類，但從其后劉奎《松峰說疫》的疫病三分法來看，這些醫案正可納入寒疫、溫疫、雜疫三種類型之中。《松峰說疫》的疫病三分法，是綜合《傷寒論》和《溫疫論》并加以創新的結果。《松峰說疫》對寒疫的命名，取《傷寒論》之說，而更強調寒疫的傳染性；對溫疫、雜疫的看法，則批判地繼承自《溫疫論》，而更為細致融通。以《松峰說疫》的疫病三分法對接《續名醫類案》疫病醫案，最為恰當。

通過對《續名醫類案》疫病醫案的分門探討，發現其中輯錄的一些醫案的原載著作今已亡佚，可以說魏之琇在保存醫案文獻上功不可沒。魏之琇對部分疫病醫案有夾注按語，或指明病機，或指示門徑，也反映了魏之琇作為醫家的獨到認識。尤其是魏之琇注意到了疫病與傷寒、溫病在治法上的貫通性，從而拋開門戶之見，對不同流派的疫病醫案兼收并存，擺脫了《溫疫論》治法上的局限性。吳又可雖然嚴格區分溫疫與傷寒，但又認為“傷寒、時疫，始異而終同”[1]23，皆為邪氣入體，“但以驅逐為功，何論邪之同異也”[1]24。在疫病治法上，《溫疫論》略顯無力，由于戾氣的性質不可感知，故而不知何種藥物能制之，只能勉強用《傷寒論》中的汗、吐、下三法來治療，旨在逐邪從門戶而出。實際上，疫病與傷寒、溫病無法脫鉤，例如時行寒疫治同傷寒，四時溫疫治同溫病。《續名醫類案》提供的疫病診療經驗，比《溫疫論》更具包容性，不僅包括吳又可忽視的溫疫六經治法，還涉及《溫疫論》欠缺的寒疫、雜疫的治療手段。這些醫案以生動的場景展現了古代名醫的疫病治療經驗，對于當下中醫治療疫病仍具有重要的參考價值。