趙國定從痰瘀論治冠心病經驗*

上海市普陀區中心醫院(上海，200062) 劉淑清 葛華迅 羅家祺 劉龍民 紀翠霞 顧昳贇 指 導 趙國定

趙國定教授，上海市名中醫，從事心血管疾病臨床40余年，精于辨證，善用經方，積累了豐富的臨床經驗，形成了自己獨特的學術思想體系。活血化痰法是趙師治療冠心病的方法之一，現將其從痰瘀論治冠心病經驗簡述如下。

理論基礎

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化，引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死，從而形成的疾病，臨床主要表現有胸悶、胸痛、氣急等，嚴重者可心痛徹背、背痛徹心。該病歸屬于中醫“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。

關于胸痹臨床表現的記載最早見于《內經》。《靈樞·五邪》載：“邪在心，則病心痛。”《素問·痹論》載：“心痹者，脈不通。”提示該病的病位在心，病機的關鍵是脈絡痹阻。《針灸甲乙經·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛。”指出血瘀致心痛。《素問·痹論》云：“心痹痛者，亦有頑痰死血……”意指頑固之痰痹阻心脈導致胸痹心痛。《素問·至真要大論》云：“民病飲積心痛……”《靈樞·本臟》云: “肺大則多飲，善病胸痹……”指出痰飲停留于肺，侵襲心脈，引起胸痹心痛。《癥因脈治·胸痛論》載：“內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金；或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶悶胸痛矣。”“胸痹之因，飲食不節，饑飽勞傷，痰凝血滯，中焦渾濁，則閉合悶痛之癥作矣。”指出飲食、情志、勞傷等多種原因可致瘀血痰凝，終致胸痹心痛。朱丹溪提出：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”指出痰濁和瘀血同為胸痹的致病因素。《太平圣惠方·卷第四十二·治胸痹諸方》云：“胸痹疼痛，痰逆，心膈不利。”《保命歌括》載：“設使心經果為大寒之所觸，瘀血痰飲之所沖，則其痛掣背……謂之真心痛。”《繼志堂醫案·痹氣門》載：“胸痹……胸陽不曠，痰濁有余也。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間。”歷代醫家皆指出，痰凝血瘀可致胸痹心痛。可見瘀血痰飲是胸痹主要的致病因素。張仲景創制了多首化痰逐飲的方劑。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”胸陽不振，水飲結聚，聚而成痰，痰濁盤踞，氣機痹阻不暢，而致不能平臥，甚則心痛徹背，以瓜蔞薤白半夏湯治之，這為后世治療痰阻心脈的冠心病奠定了基礎。醫家根據瘀血痹阻之機，創立了活血化瘀的治則，應用于胸痹的治療。如王肯堂在《證治準繩·諸痛門》中重用紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛；《時方歌括》中用丹參飲治療心腹疼痛；王清任在《醫林改錯》中用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。

趙師在總結前人經驗的基礎上，結合自己多年的臨床實踐，認為瘀血痰濁是胸痹主要的病理因素，痰濁與瘀血互結，相互影響，阻滯經脈，因此要重視痰瘀交阻這一病機，且痰瘀不可偏廢。

病因病機

冠心病的病因病機是痰瘀并重。瘀血是指血液運行不暢、遲滯脈中或溢于脈外，聚而不散，于局部形成的病理產物。唐容川在《血證論·瘀血》中對瘀血作了補充：“離經之血，與好血不相合，是謂瘀血。”王清任在《醫林改錯·論抽風不是風》中言：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”指出氣虛可致血瘀。《素問·痹論》載：“脈者，血之府也，澀則心痛。”明確指出胸痹的血瘀病機。趙師認為，心血瘀阻是胸痹的主要病機之一，血行不暢，脈絡不利，而致氣血瘀滯，胸陽不振，心脈痹阻，不通則痛，發為胸痹。瘀的成因有很多，主要有氣虛、氣滯、寒凝、痰濕、血熱等。“氣為血之帥”，氣虛無力推動血行，血行不暢，或氣郁日久，瘀血內停，絡脈不通，發為胸痹心痛。諸陽受氣于胸中而轉行于背，寒邪內侵致使陽氣不運，氣機阻滯，發為胸痹。痰濁盤踞，胸陽失展，可見胸悶而痛。趙師認為，可因病致瘀，也可因瘀致病，瘀血既是冠心病的致病因素，又是冠心病的病理產物，是貫穿冠心病始終的關鍵病理因素。

痰，既是病理產物，又是致病因素。痰之生成與肺脾腎三臟功能失調密切相關。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行。”指出了水液的正常運行與肺脾腎三臟有關。如三臟功能失調，肺不能通調水道，脾之運化無權，腎之蒸化功能失職，導致水液停積為飲，煎熬為痰。加之感受寒熱之邪或飲食不節、情志失調等，導致臟腑健運失司，影響氣機升降出入，而致水谷精微輸布失常，津液停積而為痰。正如唐椿《原病集》所說：“氣結則生痰，痰愈盛則氣愈集。”

趙師認為，痰瘀的產生與氣虛、氣滯有關。年老脾虛失運，或飲食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，則痰濁內生；氣虛不能行血，或痰濁阻滯脈道，血行不暢則為瘀。痰瘀互結，阻滯氣機，痹阻經絡，不通則痛。痰瘀常可相互影響、轉化、消長，互為因果。《金匱要略·水氣病脈證并治》載：“血不利則為水。”指出瘀血內阻，血行不利，影響水液的運行輸布，久聚生痰。唐容川謂：“血積既久，亦能化為痰水。”指明痰瘀可互為因果，相兼為病。痰瘀凝聚則氣血運行受阻，痰瘀交阻愈甚則氣機更加郁滯，兩者互為影響，使病機變化不定，出現復雜情況，所以趙師在辨證時尤為重視痰瘀交阻這一病機[1- 2]。

治療原則

瘀血痰濁是冠心病發病的關鍵病理因素。趙師認為，痰瘀的成因主要為氣虛，尤其是脾氣虧虛，所以治療在注重活血化痰的同時，不忘補虛扶正、調護脾胃，始終遵守“治病必求于本”“扶正驅邪”的原則[3]。

趙師認為，胸痹心痛，久病多虛，久病在血，久病入絡，悶多為痰，痛多為瘀。痰瘀交阻之胸痹有脈證可辨，臨床常見面色晦暗、眼眶黯黑，胸悶胸痛，痛有定處，如刺如絞，舌質紫黯，或有瘀斑瘀點，或舌下脈絡青紫，苔白膩，脈多弦滑或細澀或結代。痰瘀互結之病證，病程較長，纏綿難愈，純用化痰則瘀不去，單用祛瘀則痰不化，必須痰瘀同治，痰瘀并重，化痰不忘祛瘀，祛瘀兼顧化痰。趙師臨證論治，多采用活血化痰、通經活絡兼顧之法。對于瘀血夾痰者，治宜導痰破血，先用導痰湯豁痰，同時加用紅花、川芎、桃仁、莪術等活血破血。對于痰加瘀血者，治宜先破其血，而后消痰。趙師善用桃仁、紅花、川芎、丹參、赤芍等藥活血化瘀、通絡止痛；血瘀較重者，以三棱、莪術、三七等破血逐瘀；更嚴重者，用水蛭、地龍等蟲類藥加強活血通絡之功，用藥層層遞進。對于化痰，趙師認為，首先要分清痰的來路。趙師指出，痰的來路主要有二：其一為濕痰，由脾虛濕盛、痰濁內生而致，對此應遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，以苓桂術甘湯、二陳湯等溫運化痰、健脾化濕，以杜生痰之源。其二為風痰，由肝風灼液而致，常用二陳湯加膽南星、天竺黃、石菖蒲、竹茹、遠志、枳實等清泄化痰。趙師認為，血瘀痰濁的成因主要為氣虛，尤其是脾氣虧虛，所以在治療時不忘補氣健脾，常用黃芪、黨參、白術、太子參、山藥等，體現了趙師“培土之本，以養心頤”的學術思想[1]。

醫案舉隅

某男，64歲，反復胸悶心慌1月余。于2018年11月20日初診。患者于2009年行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，2013年行冠狀動脈搭橋術(CABG)，術后常規服用瑞舒伐他汀、波立維。患者1月前出現胸悶、胸痛、心慌反復發作。頭暈頭脹，視物模糊，手足麻木，腰酸乏力，畏寒，胃納可，小便調，大便艱澀，夜寐安，舌質紫黯，中有裂紋，邊有瘀斑，苔薄白膩，脈細弦。有高血壓病史10余年。中醫診斷：胸痹，證屬胸陽不振、心脾氣虛、痰瘀互結。治擬益氣健脾、宣痹通陽、化痰活血通絡。處方：黃芪30 g，黨參15 g，丹參15 g，赤芍12 g，蒼術10 g，白術10 g，懷山藥12 g，葛根15 g，苦參15 g，茶樹根12 g，毛冬青15 g，桂枝12 g，瓜蔞皮15 g，法半夏9 g，茯苓18 g，川芎10 g，紅花6 g，桃仁10 g，地龍12 g，葶藶子15 g(包煎)，青葙子12 g，天麻12 g，鉤藤10 g(后下)，炙甘草15 g。14劑。

二診：12月4日。服上方后胸悶、胸痛、心慌好轉，頭脹緩解，頭暈仍作，偶有視物模糊，手足麻木好轉，腰酸，胃納可，夜寐安，大便困難，小便調。舌淡苔薄白，脈弦。原方加平地木12 g，火麻仁20 g，澤蘭12 g。14劑。

三診：12月25日。患者胸悶心慌明顯好轉，無胸痛，無頭脹頭暈，目糊，腰酸緩解，胃納可，夜寐安，大便暢，小便調。舌淡苔薄白，脈弦。原方減天麻、鉤藤。14劑，鞏固療效。

按：本病病機為氣虛血瘀痰阻，趙師治以益氣健脾、化痰活血通絡。方中黃芪、黨參、白術、懷山藥健脾益氣以治本；丹參、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍活血化瘀通絡；瓜蔞、桂枝、半夏通陽豁痰宣痹。經治正氣漸復，痰瘀漸消，諸癥漸愈。這充分反映了趙師治病求本、扶正祛邪、痰瘀并治、心胃同治之治療心病的原則。