臨床藥師干預下對特殊使用級抗菌藥物應用情況影響的分析 *

石軍飛, 郭 瑛

(1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院藥劑科,內蒙古呼和浩特010030; 2.內蒙古醫科大學附屬醫院)

抗菌藥物是臨床中應用最為廣泛,用量較大、而且品種繁多的一類藥物。隨著抗菌藥物的廣泛使用,耐藥菌株逐年增加,細菌耐藥性日益嚴重,對臨床感染治療帶來了新的挑戰[1,2]。屬于骨科專科醫院,病人入院時大部分伴有外傷,臨床醫師也基于傳統思維擔心病人術后感染,故抗菌藥物用量較大,且使用不規范現象時有發生。因此,我院依據國家相關政策法規并結合自身實際情況制定了《抗菌藥物分級使用管理目錄》和《特殊使用級抗菌藥物使用審批制度》。經過對該類抗菌藥物的嚴格管理,取得了較好的效果,現將相關成效總結如下,以供今后工作中持續改進。

1 材料與方法

1.1 研究對象

通過醫院合理用藥系統(PASS),收集我院2016-01～2018-12住院并手術病人32586例。2016年9971例,其中男性5367例,女性4604例,平均58.63±26.52歲;2017年11283例,其中男性6357例,女性4926例,平均55.84±30.41歲;2018年11332例,其中男性6285例,女性5047例,平均60.47±32.86歲。納入分析研究的特殊使用級抗菌藥物包括:注射用頭孢吡肟、注射用美羅培南、注射用亞胺培南/西司他丁鈉、注射用鹽酸萬古霉素、利奈唑胺注射液。

1.2 方法

按照合理用藥系統(PASS)預先設定好的程序提取數據,采集包括病人基本信息、診斷、手術切口分類、住院天數、費用、菌藥物的品種、劑量、療程、藥敏結果等信息。采用計算機系統自動核算和手動核算相結合的方式計算下列指標[3]。

微生物送檢率(%)=接受特殊使用級抗菌藥物治療的病人微生物樣本送檢例數/同期接受特殊使用級抗菌藥物治療的病人總例數×100%,排除皮試為陽性抗菌藥物醫囑的干擾。

以限定日劑量(defined daily dose,DDD)作為用藥頻度分析的主要單位,即用于治療該感染性疾病的成人用藥的平均日劑量。該單位不受疾病種類、藥物劑型、規格、價格以及使用人群等因素的影響。

用藥頻度(DDDs)=本年度該藥使用總量(g)/該藥的DDD值,即用藥人次數。

限定日費用(DDDc)=本年度該藥使用總金額(元)/該藥的DDDs值,即病人使用該藥的平均日費用。

金額比=本年度該藥使用總金額(元)/抗菌藥物使用總金額(元)×%。分析特殊使用級抗菌藥物占所有抗菌藥物總金額的百分比。

特殊使用級抗菌藥物醫囑審核全面依據《醫療機構處方審核規范》之規定,采取系統自動提取存在問題醫囑和人工復核相結合的方式的進行,對不合理醫囑歸類分析,然后通過醫院質控流程反饋于開囑醫師,以督促其規范合理使用該類藥物。

藥物在使用過程中若出現不良反應,經臨床藥師親自查驗,確認是因使用藥物而引起的不良反應,上報國家藥品不良反應監測系統,并匯總分析該藥發生不良反應的情形,然后反饋于臨床科室。

1.3 數據分析

采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用X2檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 微生物送檢情況分析

《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》規定特殊使用級抗菌藥物住院病人微生物送檢百分率≥80%,我院臨床科室在2017年應用特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率較2016年顯著升高,差異具有統計學意義(P<0.05),但均未達標。2018年微生物送檢率達到92.61%,與2016年和2017年相比較,差異均具有統計學意義(P<0.05)。2018年的微生物檢出率和微生物標本合格率與2016年相比較,均具有顯著性差異(P<0.05)(見表1)。

表1 微生物送檢情況分析

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用強度分析

本研究通過DDD值計算特殊使用級抗菌藥物的使用頻度,可以看出各年度該類藥物的DDDs值均呈現逐年下降趨勢,但2017年注射用亞胺培南/西司他丁鈉、利奈唑胺注射液的DDDs值與2016年相比較,該指標下降無顯著性差異(P>0.05)。DDDc值逐年略有下降,是因為藥品定價每年有所調整,采購價格逐步下降所致,也反映了病人用藥的成本在逐步下降,從而大大減少了病人的藥品費用支出。從特殊使用級抗菌藥物占抗菌藥物使用總金額的百分比看,三個年度的金額比亦呈明顯下降趨勢,各年度間相比較均具有顯著性差異(P<0.05),主要得益于我們對該類藥物嚴格的使用管理,整體上減少了該類藥物的使用,其中注射用頭孢吡肟甚至退出了使用序列(見表2)。

表2 特殊使用級抗菌藥物使用強度相關指標分析

2.3 特殊使用級抗菌藥物不合理醫囑分析

隨著我院對特殊使用級抗菌藥物的管理越來越嚴格,臨床藥師定期對醫師進行相關培訓,該類藥物不合理使用情況逐年改善。其中用法用量、用藥療程、無適應癥用藥三類不合理使用情況最為突出。用法用量不合理現象主要表現為超劑量用藥和采用外用沖洗方式給藥。用藥療程不合理主要表現為超療程用藥。對于極少部分無感染癥狀或者感染癥狀較輕的病人,臨床醫師僅憑既往經驗給予特殊使用級抗菌藥物,經過藥師會診把關,2018年已無超適應癥用藥現象發生(見表3)。

2.4 不良反應發生情況分析

在臨床應用特殊使用級抗菌藥物的過程中,不良反應發生例數均呈逐年下降趨勢,其中皮疹、皮膚瘙癢、惡心、腹瀉、頭痛、頭暈在各年度中發生率最高。2016年因使用美羅培南發生過敏性休克1例,經對癥搶救后,病人休克癥狀好轉(見表4)。

表3 住院病人特殊使用級抗菌藥物應用不合理率分析

3 討論

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三類,其中特殊使用級屬于三線用藥。該類藥物因其上市晚、抗菌譜廣、細菌耐藥性小,越來越受到臨床醫師認可,但其安全性仍需進一步臨床驗證,使用不當極易引起耐藥性[4]。臨床藥師在促進抗菌藥物合理應用過程中起著至關重要的作用,我們每月定期對抗菌藥物使用情況進行點評,點評結果納入醫院質量控制管理中,并與相關臨床科室以及醫師績效考核掛鉤,保證了管理工作的可實施性和執行力度。

表4 住院病人應用特殊使用級抗菌藥物不良反應發生情況分析

病原微生物種類繁多,在臨床治療中,抗生素的不合理應用使的耐藥菌株迅速增多,通過微生物檢測可以準確查明致病菌種類,臨床醫師使用抗菌藥物就可以做到有的放矢,病原微生物檢測可以為臨床醫師合理使用抗菌藥物提供科學指導依據[5]。

抗菌藥物DDD值是指用于治療病人感染癥狀的日平均劑量,是達到有效治療目的常用劑量,并非病人實際用藥劑量。用藥頻度DDDs是某藥的年使用量與DDD值的比值,可反應某藥不同年度的動態用藥情況。DDDs值越大,說明該藥的使用頻率越高,臨床醫師對其選擇傾向較大,反之,則說明該藥較少使用[6]。DDDc值指使用某抗菌藥物的平均日費用,DDDc值越大,說明病人抗菌藥物費用支出較高,病人住院經濟負擔越重[7]。我院特殊使用級抗菌藥物DDDs和DDDc值均呈逐年下降趨勢,其中頭孢吡肟在2018年各項指標均為0。大劑量使用抗菌藥物現象得到有效遏制,進而也減少了病人醫藥費用支出,減輕了病人就醫經濟負擔。

在以往的處方審核中,用法用量、用藥療程、超適應癥用藥這三類不合理情況發生率較高。我們采用藥學專業指導和信息系統管理相結合的方式,加強醫師權限管理,設置相對應的抗菌藥物使用級別,從根源上杜絕越級使用抗菌藥物的行為。醫師不規范使用藥物,也是導致藥物不良反應發生的原因之一[8]。臨床藥師在進行藥學查房的過程中,及時發現醫護人員在用藥過程中存在的問題,進一步規范臨床用藥行為,藥物不良反應發生率也隨之降低。

為積極響應國家遏制細菌耐藥行動計劃,臨床藥師應在抗菌藥物使用過程中,積極發揮自己的專業特長,定期對醫護人員開展合理應用抗菌藥物專業知識培訓。結合本院實際情況,切實加強抗菌藥物分級權限管理,落實抗菌藥物處方點評制度,逐步杜絕抗菌藥物不合理使用現象,對避免細菌過快產生耐藥性具有積極意義。