自助具和矯形器在腦卒中偏癱患者康復中的應用進展

李依欣 陳恬 崔穎 趙肖 唐子文 陳志權 楊鵬 盧小青

腦卒中又叫偏癱或中風，是中老年人常見腦血管疾病，其是世界上致死率和致殘率最高的疾病之一[1]。腦卒中的類型不同，針對其治療的方法也不同。迄今為止，針對腦卒中患者，依然缺乏十分有效的治療方法，所以目前認為預防是最好的措施。但研究表明，針對腦卒中患者，康復治療以及自助具和矯形器的應用可以改善腦卒中后偏癱患者的運動功能和日常生活活動能力[2]。腦卒中后偏癱導致的運動障礙是患者最常出現的問題。由于腦卒中導致的疼痛、肌肉力量減弱、感覺異常、知覺障礙、肌肉痙攣及平衡障礙等原因，會對患者的重心轉移能力造成較大的影響[2]。它會對人的步行能力，從椅子上站起、站立時上肢的運動功能等造成不良影響，也是腦卒中患者造成跌倒的一個重要原因[3]。1960年，Deaver[4]提出經典矯形器的使用目的是代償殘疾狀況、預防糾正畸形、糾正異常運動模式和控制痙攣等。崔高亮[5]研究顯示腦卒中合并有足下垂及內翻患者佩戴踝足矯形器(ankle foot orthoses，AFO)后能夠提高患者的重心轉移能力。中村隆一等[6]認為，神經發育法是在腦卒中發病3個月以內指導患者日常生活自理的必要方法，但3個月以后仍不見效就需要借助矯形器、自助具和環境改造等技術最大限度地提高腦卒中偏癱患者的自理能力。張盤德[7]將矯形器和自助具應用在偏癱上肢的康復治療中，提高了康復效果。本文對不同類型矯形器和自助具對改善腦卒中后偏癱患者運動功能和日常生活活動能力的相關研究進行綜述。

1 自助具和矯形器的概述

1.1 自助具 自助具是指在不借助外力的情況下利用患者的現有殘存功能獨立完成日常生活動作的一類器具。大部分自助具與上肢功能和日常生活活動有關，主要用于那些功能無法恢復的患者。選用和制作應遵循的原則:(1)達到改善患者日常生活活動自理目的；(2)簡便、易學，容易操作；(3)易維修、價格低廉；(4)堅固耐用、輕便美觀；(5)材料無害、易清潔；(6)松緊可調便于使用。種類包括進食類、穿衣類、梳洗修飾類、取物類、沐浴類、閱讀書寫類、通訊交流類、炊事類、文娛類等。仍不能生活自理的中風患者可借助專門的器具來輔助完成自理活動借以減弱或代償已喪失的功能，自助具的應用就顯得尤為重要。除此之外，可根據經濟、實用、可靠的原則，選擇患者需要的自助具并指導其正確使用，簡單的自助具可將現有的生活用具適當改造就可以完成。選用和制作自助具應遵循達到改善患者日常生活活動自理的目的，簡單易學、容易操作，大小、松緊可調，對佩戴的患者無害等的原則。

例如，進食類自助具：可以將勺子加長、加粗或將把柄變彎便于患者進食使用；將“C”形箍固定在杯子外緣上，這樣使用時四指可以一起穿入“C”形的中空部分，方便手部握力交叉的患者拿起杯子。更衣類自助具：包括棒端有“L”形鉤的穿衣棒，它可以幫助患者脫下衣服和拉上衣服；對于彎腰困難的患者，可以使用穿襪自助器，使用方法是將襪子翻卷好，從下向上套在自助器之外，然后把腳伸到自助器內，再向上拉出自助器后襪子便能套在患者腳上。取物類自助器：對于腦卒中偏癱患者，有些不能下床或者離不開輪椅，當某些物品掉到的地上時不能自己拾起，就可以使用取物自助器，其一端為扳機時控制把，扣動扳機時自助器的另一端有一叉狀開口就會閉合，便能夾住掉落的物品，其長度可以自行選擇。還有清潔類自助器：如果腦卒中患者偏癱的為右側肢體，則難以依靠右手進行精細動作使用指甲剪給左手修剪指甲，此時就可以借助有吸盤固定的指甲刀，依靠患側手掌的尺側或者前臂的尺側來給健側手修建指甲；對于不能使用兩只手洗碗的腦卒中偏癱患者，可以借助有兩個橡皮吸盤的刷子，利用吸盤把刷子固定在洗漱臺上，便可以用健側手進行洗碗動作。下文對自助具的分類會有詳細介紹。

1.2 矩形器 矯形器是人體體外器具的總稱，主要裝配于軀干、四肢等部位，可預防或矯正患者身體畸形，并對神經、肌肉、關節等部位起到代償作用。其治療作用包括矯正固定、穩定支持、代償和保護四種。矯正固定是指對固定和矯正畸形的肢體的異常運動進行限制來達到防止畸形加重的目的。穩定支持是指關節的穩定性是通過來逐漸恢復其運動功能。代償是指通常對已失去運動能力的肌肉是靠諸如彈簧等動力儲能裝置或給予一定的助力來輔助癱瘓的肢體產生運動。保護是指通過限制其異常運動來達到保護關節和肢體的作用。矯形器按照安裝部位劃分可分為三大類，分別是上肢矯形器、下肢矯形器和脊柱矯形器。根據安裝數量統計，下肢矯形器的安裝數量占到全部矯形器安裝數量的80%。由于矯形外科在現代治療手段中比較保守，所以其早期就廣泛應用于臨床治療中。從材料學角度分析，隨著矯形技術和科技醫學的進步，今后還將進一步開發應用各種不同種類的矯形器[8]。

按上肢矯形器應用的肢體部位分類可細分為：手矯形器、腕手矯形器、肘腕手矯形器、肩肘腕手矯形器。腦卒中偏癱患者患側上肢可以佩戴靜態腕手矯形器，可以改善腕關節的掌屈和尺偏以及手指的屈曲和內收。而對于腦卒中后期偏癱患者出現上肢痙攣的情況，可以給患者佩戴肘腕手矯形器，使患者的患側上肢處于并維持伸肘、伸腕狀態，來改善患肢痙攣的情況。按下肢矯形器應用的肢體部位分類可細分為：足矯形器、踝足矯形器、膝矯形器、膝踝足矯形器、髖膝踝足矯形器等。矯形鞋墊和鞋內托是最常見的足矯形器，可以改善腦卒中患者足下垂和足外翻，對于腦卒中偏癱患者，早期應用康復矯形腳托可以幫助患者更快的改善生活活動能力。由于上運動神經元受損導致的下肢肌張力降低，步行速度減慢以及步行不對稱的異常步態的問題，可以給患者佩戴踝足矯形器來改善患者的異常步態以及提高步行速度。而髖膝踝足矯形器則可以為患者站立時的下肢提供穩定性，能穩定髖膝關節的活動，而且對于患側下肢不正常的力線也有矯正作用。按脊柱矯形器應用的部位分類可細分為：頸椎矯形器、胸腰骶椎矯形器、腰骶椎矯形器、骶椎矯形器以及頸胸腰骶椎矯形器等。

2 自助具在腦卒中偏癱患者康復應用中的功效

自助具的主要作用在于當中風患者經康復治療生活仍舊不能自理時，借助專門的器械來代償已喪失的功能進而輔助完成自理活動。自助具種類繁多，適合偏癱上肢使用的自助具包括梳洗修飾類自助器、穿著類、洗澡自助器、取物自助器和餐飲類等日常生活自助具。腦卒中偏癱患者可以通過使用自助具或輔助器具來提高自身能力，借助工具的幫助使自己盡可能地克服各種不良的影響，較省時省力地完成某些原來無法完成的日常生活活動，爭取到最大的獨立，減輕患者家屬以及家庭的負擔。

2.1 自助具對腦卒中患者上肢功能的促進作用，主要在于當中風患者經康復治療生活仍舊不能自理時，借助專門的器械來代償已喪失的功能進而輔助完成自理活動。自助具種類繁多，適合偏癱上肢使用的自助具包括梳洗修飾類自助器、穿著類、洗澡自助器、取物自助器和餐飲類等日常生活自助具。徐應樂等[9]觀察自助具訓練對偏癱患者上肢功能的影響，將偏癱患者50例，隨機分為治療組(25例)和對照組(25例)，均給予Boath療法及神經肌肉功能電刺激等常規康復訓練，觀察組在對照組的基礎上加用作業療法及自助具訓練。結果顯示2組患者治療前FMA及BI評分比較均差異無統計學意義(P>0.05)；治療1個月后，2組BI評分均較治療前明顯提高，且觀察組更高于對照組；2組FMA評分均與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，2組FMA及BI評分均呈上升趨勢，且觀察組更高于對照組。因此，自助具的應用可有效改善患者的上肢功能和日常生活能力。荊志偉等[10]探討了作業療法早期介入對腦卒中患者日常生活活動能力的作用，將腦卒中患者160例，隨機分為運動療法組40例和運動+作業療法組120例，運動+作業療法組在運動組治療的基礎上給予作業療法訓練，如早期可進行運動再學習訓練，恢復期給予上肢精細化活動訓練和自助具、輔助具的替代訓練，治療前及治療后采用FMA評定運動功能，BI評定日常生活活動能力。

2.2 用自助具解決腦卒中患者日常生活中面臨的各種困難。自助具是一種不需要他人幫助的情況下，肢體功能障礙的人進行穿衣、飲食、行走、工作、寫字、個人衛生、打電話或娛樂活動的簡易器具。在西方發達國家這些產品已經在市場上能買到，自助具可根據患者個人需求自行設計和制作，也可在原有用品的基礎上稍加改造[11]。(1)梳洗修飾功用：此類自助具有諸如加長手柄的梳子、帶有負壓吸盤的刷子、帶有C形箍的電動剃須刀和有負壓吸盤固定的指甲剪。(2)進食類輔助具：此類自助具有諸如帶“C”形把的杯子、帶有負壓吸盤的碗、配有食擋的碟和碗、筷子的改造(彈性筷子)、多用旋轉手柄食具、手柄加長的食具、手柄加粗的食具、 “C”形塑料夾和多功能固定帶(萬能袖帶)。(3)穿著類輔助具：此類自助具有諸如系扣器、穿衣棒、拉鎖環和穿襪輔助具。(4)書寫輔助具：此類自助具有諸如熱可塑材料自行繞制的持筆器、指套式持筆器、用球加粗的持筆器和廠商提供的專用握筆器。(5)家務勞動類輔助具：此類自助具有諸如包餃子器、開瓶蓋器、鋸形刀、帶 C 形把的刀、拾物器、洗碗和杯的刷子和特制的切板。(6)轉移用輔助具：此類自助具有諸如轉移板和繩梯。(7)文娛類輔助具：此類自助具有諸如撲克牌固定器。(8)其他功能訓練輔助具：此類自助具有諸如站立臺和上肢懸吊裝置。

2.3 自助具以外的輔助技術在肢體殘疾康復中的應用輔助技術分為簡單和高科技輔助技術兩大類，作業療法的工作內容之一就是選擇和訓練輔助技術。簡單輔助技術在上文中已做介紹，主要指幫助有肢體殘障者進行的穿衣、飲食、行走、工作、寫字、個人衛生、打電話或娛樂活動的簡易器具。高科技輔助裝置指計算機和環境控制系統等教復雜的電子設備，而是否決定使用則由專業人士進行全面系統評估方可決定。

2.3.1 計算機：隨著科技的進步，計算機成為人們生活、工作不可或缺的工具，同樣在殘疾人就業、教育和生活等方面也占有重要地位，健全人可通過鼠標和鍵盤完成計算機的全部操作，二肢體殘障者不能通過普通操作完成正常操作，因此能否應用計算機是肢體殘障者的重要作業課題。一些技術的應用使殘疾人應用計算機成為了現實，如屏幕鍵盤代替物理鍵盤、頭跟蹤指示器代替鼠標、聲音直接輸入等輔助技術[12]。

2.3.2 環境控制系統：環境控制系統(enviromental control system,ECS)是一種具有中央控制系統的電子或電器設備，其包括錄音機、電視、電話、燈等警報系統，殘障人士可選擇性的服務和選用電器，可通過頭棒、口棒、吸氣吹氣、聲響和頭、手、舌、眨眼的運動控制來控制開關，從而達到輔助代償功能。經調查顯示，最重要的ECS是電話和呼叫系統，使用最多的是娛樂電器如電視機、錄像機和音響等。ECS的使用不僅幫助殘障者完成基本的日常生活活動和娛樂活動，還為其提供安全保障，使殘疾人重返家庭和社會成為可能，為殘疾人的生活帶了極大的正面意義。通過ECS的使用使患者家屬在時間、身心上得到了極大地解放，是家庭更為和睦，提高了殘障者生活信心和生活質量[12]。

3 矯形器的應用對腦卒中偏癱患者康復的影響

腦卒中可以使患者產生活動受限、感覺障礙、肌張力異常、平衡功能紊亂、步行功能障礙。其中步行功能障礙會大大降低腦卒中偏癱患者的生活自理能力和社會參與能力。因此，腦卒中的患者及其家屬最先面對的困難之一就是患者的步行問題。所以，對于腦卒中患者康復治療過程中，最先注重的焦點應該是異常步態的處理。例如，腦卒中后足下垂異常步態，足下垂是指在擺動相時的踝關節背伸不能達到功能位，使得足在地面上拖拽，導致患者行走的速度減慢、步行的耐力下降以及增加了患者的跌倒風險，患者行走時可出現劃圈步態，可伴隨疼痛、乏力等。足下垂是踝關節功能異常的最常見表現之一，也是導致步行功能障礙的重要原因。而該類患者就可以佩戴踝足矯形器，它可以提供支撐來穩定踝關節，靜止狀態下也可以矯正足下垂，且有利于患側下肢在擺動相是的運動，促進患側足跟提前觸地。對于腦卒中偏癱患者上肢肌張力增高，出現上肢痙攣的問題等也可以通過佩戴矯形器來改善。所以，佩戴矯形器可以幫助腦卒中后偏癱患者改善其運動功能以及日常生活活動能力。

3.1 上肢矯形器的應用對腦卒中偏癱患者康復的影響 上肢矯形器用于代償失去的肌肉力量，預防或糾正畸形，按功能分為功能性和固定性。固定性上肢矯形器沒有運動裝置，它的作用是固定、支持和制動；而功能性上肢矯形器則具有運動裝置，它可以有一定程度的活動，是通過支具來幫助肢體活動，進而促進運動功能的康復來達到治療的目的[13]。

3.1.1 上肢矯形器配合強化訓練對腦卒中患者上肢功能及日常生活活動能力的影響：葉正茂等[14]將腦卒中患者(49例)按隨機對照表法分為對照組24例和治療組25例，對照組和治療組均接受常規康復治療，治療組在對照組的基礎上采用上肢矯形器，治療前及治療后采用Fugl-Meyer運動量表評定運動功能，改良巴氏指數[15]評定表評定日常生活活動能力，結果顯示治療后，治療組患者的Fugl-Meyer運動量表評定表評分為(34.3±9.3)分，對照組患者的Fugl-Meyer運動量表評定表評分為(28.7±7.0)分，2組患者的運動功能在治療后與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療組患者的MBI評分為(63.8±10.2)分，對照組患者的MBI評分為(56.3±11.9)分，治療前后2組患者的MBI差異均有統計學意義(P<0.05)，所以上肢矯形器的早期使用可極大提高腦卒中患者的運動功能和日常生活能力。

3.1.2 上肢矯形器的應用對腦卒中患者肌張力增高問題的改善，尤以上肢痙攣最為明顯[16]：共同運動導致的運行控制力下降是大多數痙攣期腦卒中患者出現的問題，隨后出現分離運動痙攣也會同步下降，可見在出現共同運動階段及時給予運動模式的糾正，即選用合適的矯形器是腦卒中偏癱治療的關鍵。葉大勇等[17]腦卒中后偏癱患者56例分為觀察組與對照組，每組28例，2組均接受常規康復訓練，包括運動療法、作業療法、痙攣肌電刺激療法，觀察組加用改良腕手關節矯形器，于每天訓練結束后累計穿戴4～8 h，每次30～60 min，休息15 min。分別于治療前、治療4周、治療8周及治療12周對2組患者采用改良Ashworth量表(MAS)進行評定，結果顯示治療后4周、8周和12周與治療前相比較，肌張力均有顯著改善，有顯著性差異(P<0.01)，表明改良腕手關節矯形器的應用可明顯改善腦卒中患者的腕手關節屈肌痙攣進而提高腕關節的運動功能。

3.2 下肢矯形器在腦卒中偏癱患者中的應用下肢矯形器的主要作用是預防和糾正畸形，代償肢體功能，改善步態進而保持下肢穩固。選用時要注意穿戴不宜緊貼皮膚即對身體不要有明顯的壓迫感。

3.2.1 下肢矯形器對腦卒中偏癱患者步行能力的影響：劉四文等[17]探討了矯形器結合功能訓練改善患者步行能力。將36例步行困難患者(腰膨大脊髓損傷11例、腦血管意外及腦外傷 25 例)于不同康復訓練階段配合踝足矯形器(AFO)進行強化訓練6周, 分別在患者入院時、AFO訓練前和AFO訓練6周后進行ASIA、FMA 運動評分評定和限時的步行功能檢查(包括6 min步行評定和10 m步行時間評定)，結果可見，早期應用下肢矯形器可增強關節穩定平衡性，有效預防足下垂；中期應用可提高步速改善運動步行能力，有效矯正足下垂和足內翻；最終改善了運動步行能力，提高了患者的生活質量[8]。

3.2.2 下肢矯形器對腦卒中偏癱患者步行速度的影響：劉繼國[18]探討下肢矯形器能否減輕偏癱患者異常的步態模式，將腦卒中患者66例，隨機分成對照組和觀察組各33例，對照組進行常規治療;觀察組在對照組的基礎上應用踝足矯形器進行治療，3個月和6個月后分別對2組患者的步行能力進行評定。結果顯示，2組治 6個月后10 m最大速度比較差異有顯著性(P<0. 05)，觀察組治療6個月能夠獨立行走18例，對照組治療6個月能夠獨立行走10例，2組比較差異有顯著性(P<0. 05)。因此，認為踝足矯形器可加快腦卒中患者步行速度的恢復。結果可見步行能力2組患者在治療前差異無顯著性意義(P>0.05)，治療后3個月和6個月觀察組步行能力比對照組有很大改善，差異有顯著性意義(P<0.05)。

3.2.3 下肢矯形器對腦卒中偏癱患者步行周期的影響：步行周期指人類在步行中一側足著地到另一側足著地所用時間。而足底離地移動的邁步相和足底著地負重的站立相距離相加構成了步長[19]。通過步行周期可以分析步行能力提高的內在因素。高懷民等[20]探討膝踝矯形器對腦卒中偏癱患者步行周期的影響，文中探討腦卒中患者18例治療前接受步行速度評測，安裝膝踝矯形器治療訓練后3 d再進行最大步行速度測定。結果可見，膝踝矯形器治療后的最大步行速度與治療前相比有顯著差異(P<0.001),說明此應用可明顯改善患者的最大步行速度，可有效促進患者的步態周期。

4 自助具和矯形器在腦卒中康復應用中的展望

偏癱患者的常規康復訓練以ADL訓練為主，其上肢運動功能采用簡式Fugl-Meyer(FMA)評定量表評定患者上肢綜合運動功能[21],ADL采用Barthel指數評定日常生活能力[22],必要時可應用自助具和矯形器。吳紅娟等[23]認為,在腦卒中發病初期就應采用神經發育的方法治療和指導患者自己處理日常生活活動(ADL)能力,在 3個月內仍不能移動以及不能自理 ADL 時, 應改換采用矯形器、自助具和環境調整的方法, 來最大限度地提高生活自理能力。如上所述上肢矯形器里的功能性其實用性更強，這種運動裝置可允許機體活動, 或能控制、幫助肢體運動, 促進運動功能的恢復[13]。但吳紅娟等[23]在其研究中也總結了不少經驗，如研究評價指標單一，隨訪時間相對較短。未來將增加樣本量，進行更精確的手功能評定，并增加隨訪時間。對于下肢矯形器的應用，選擇合適的下肢矯形器，可以降低患者患側下肢各關節肌肉的緊張度，控制患肢的不隨意運動和不自主的關節運動。如果想要重新獲得運動功能和日常生活活動能力的腦卒中偏癱患者，可以借助矯形器的幫助，下肢矯形器可以幫助腦卒中偏癱患者改善或重新恢復步行方面的能力。所以隨著康復醫學的發展，下肢矯形器在腦卒中偏癱患者的康復治療訓練中也發揮著越來越重要的作用。在未來康復應該是從整體角度出發，實現“上下肢一體化”的整體康復[24]。主要用于支持腦卒中偏癱患者是否應采用矯形器和自助具等輔助用具，矯形器可以起到穩定與支撐、固定和保護，預防矯正畸形等功能。隨著康復醫學的普及和發展，像低溫、高溫熱塑性板材和樹脂等各種新型材料的不斷涌現，使矯形器制作變的操作更簡單、可塑性更強[25]。所以需要多學科的專業人才的評價之后才能決定。除了最主要的矯形器師，還離不開如醫生、物理療法師、作業療法師、護士等。在臨床康復中，千萬要避免過早使用或濫用造成不必要的二次傷害。只有這樣正確適時的選擇并佩戴矯形器和自助具，才能使患者實現生活上的獨立，同時重新回歸家庭和社會，做個有價值的人，進而實現真正意義上的提高生活質量。由于矯形器制作材料的不同，通過試驗研究可以從中獲得更多患者的使用偏好，對矯形器今后的開發和設計有很大幫助[26]。如今隨著各項康復技術、現代材料學、生物力學等現代技術的快速發展，矯形器在開發、制作、裝配等方面也都有了更大的進步；同時矯形器的發展也促進了現代技術的發展。隨著科技的不斷進步，將會有越來越多的高科技輔助技術問世，為肢體殘障人士服務。