加速康復外科理念在全身麻醉病人術后麻醉復蘇期的應用

魏雁濤

大同市第五人民醫院，山西 037000

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由丹麥Henrik Kehlet教授提出，指為使手術病人加速康復，在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的、優化的護理措施，從而減輕病人心理和生理的創傷應激反應，同時減少術后并發癥，縮短住院時間，降低死亡風險及醫療費用[1]。該理念是將術前準備、手術方式、麻醉管理、疼痛控制等方面的新技術與傳統護理方法的改進相結合，從術前、術中到術后對病人實施一系列干預措施，最大限度地減少病人術中應激反應、術后并發癥，從而加快病人術后康復。麻醉管理體現在ERAS各個環節中,包括術前宣教、術前評估、麻醉方式及用藥、液體治療、體溫監測、術后鎮痛等方面［2］。麻醉復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）病人的管理為ERAS麻醉管理的重要環節，在減少術后并發癥、改善麻醉蘇醒質量、減少不良刺激、促進病人康復、提高病人滿意度等方面起重要作用［3］。病人手術結束后麻醉藥物作用不能立即消失，加上手術造成的創傷，使得病人麻醉復蘇期容易出現相關并發癥，從而影響病人的手術效果以及麻醉安全[4]。ERAS理念應用于多專業全身麻醉病人術后麻醉恢復期的護理，均取得滿意的效果。我科自2019年3月開始對全身麻醉術后病人在PACU應用ERAS理念進行護理干預，現報告如下。

1 術前準備

1.1 人員培訓 建立麻醉復蘇期ERAS理念管理流程，對PACU護理人員進行培訓，內容包括ERAS相關知識、護理新理念、新思想、PACU護理常規、復蘇期并發癥的預防、心理護理等。建立ERAS理念下的PACU病人復蘇的管理體系，彈性排班，合理安排護理人員，保證手術高峰期人力充足，確保病人麻醉恢復期平穩、安全地渡過。

1.2 病人準備 基于ERAS理念的病人準備包括：①非腸道手術術前無須進行腸道準備；②麻醉前12h進食流質清淡飲食，術前6h禁食，術后早期進食、進水；③避免或減少使用鼻胃管、尿管、引流管等[5]；④術前嚴格執行戒煙、戒酒，時間4周[6]；⑤心理干預，病人術前多存在恐懼、焦慮心理，術前訪視要重點解除病人的疑慮，告知病人麻醉前和麻醉蘇醒后注意事項，緩解病人術前焦慮、不安等負性心理。

1.3PACU準備 保持室溫22～25℃，濕度50%～60%，檢查呼吸機、監護儀、簡易呼吸器、除顫儀等設備處于完好備用狀態，備齊各種一次性物品，如吸氧面罩、吸痰管、口咽通氣管、開口器、氣管插管包、喉罩等。PACU各類藥品應標識明確，分類管理，定期檢查，確保藥品無過期、無變質、標簽無脫落，用后及時補充。

2 入PACU交接

病人手術結束后，麻醉醫生和巡回護士共同將病人送入PACU并將病人的既往史、過敏史、手術的詳細情況、病人隨身攜帶的物品告知PACU醫生及護士，完成病人交接。監測病人的血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、體溫。

3 預防并發癥

3.1 低體溫 圍術期意外低體溫(inadvertent perioperative hypothermia，IPH)是指病人圍術期非計劃性核心體溫＜36℃，臨床上分為輕度IPH（核心溫度34～36℃）、中度IPH（核心溫度30～＜34℃）和重度IPH（核心溫度30℃以下）[7]。輕度IPH可導致病人蘇醒期延長及術后寒戰、躁動等不良反應，嚴重時會發生心腦血管疾病，甚至可能引起凝血機制障礙、電解質紊亂、切口感染、肺部感染、機體免疫力降低等[8]。病人入PACU后如體溫低于36℃，可給予加熱毯等設備加溫，當體溫恢復至37℃后停用，同時密切觀察體溫變化。

3.2 低氧血癥 大量文獻報道，低氧血癥是全身麻醉病人術后常見并發癥之一。動脈血氣分析氧分壓＜60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或SpO2＜90%即可診斷為低氧血癥。低氧血癥大多數是由于手術創傷、失血、麻醉藥物作用、疼痛等因素造成的病人呼吸運動受限[9]，可誘發和加重麻醉手術后其他并發癥，增加術后致殘率和死亡率。如果術后發生持續低氧血癥，可導致代謝紊亂、心律失常、神經認知功能障礙等[10]。早期可表現為血壓增高、心率增快、呼吸急促（呼吸頻率＞30/min)、嗜睡，晚期則可表現為低血壓、心動過緩、呼吸淺慢、心力衰竭甚至呼吸、心搏驟停[11]。病人入PACU后應密切觀察呼吸頻率和節律，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，保證充足的氧供，同時監測血氧飽和度和生命體征，必要時進行血氣分析。當病人出現低氧血癥時，應立即尋找原因，給予針對性處理，及時糾正缺氧。

3.3 喉痙攣 多種因素導致喉部肌肉反射性痙攣收縮，使病人出現不同程度的呼吸困難，甚至完全性的氣道梗阻[12]。喉痙攣按照嚴重程度可分為輕度、中度和重度。輕度喉痙攣表現為輕微吸氣性喘鳴；中度喉痙攣在吸氣和呼氣時都可出現喉鳴；重度喉痙攣時表現為完全性上呼吸道梗阻。預防措施：①術前給予抗膽堿藥，減少分泌物的形成；②及時清理呼吸道分泌物、胃內嘔吐物、反流物；③嚴密監測病人生命體征，防止出現缺氧。

3.4 躁動 引起麻醉復蘇期躁動原因很多，其中麻醉藥物影響、手術切口疼痛、氣管導管的刺激、導尿管的刺激、心理應激比例較高，此外與術前的焦慮狀態、手術部位、病人年齡、文化程度、性格及社會背景密切相關[13]。全身麻醉復蘇期躁動危害較大，可引起病人循環系統不穩定、氣管痙攣、手術創面出血，嚴重者導致心腦血管意外的發生，也可因躁動而引起不良事件發生，如非計劃拔管、墜床等[14]。躁動護理除常規護理措施外，基于康復外科護理理念措施有：①遵醫囑使用拮抗劑及催醒劑；②合理應用鎮靜鎮痛藥物；③及時拔除氣管插管，減少不良刺激；④盡量減少尿管留置時間；⑤盡量減少吸痰次數。

3.5 疼痛護理《中國快速康復外科圍術期管理專家共識(2016)》指出，手術后疼痛控制是ERAS管理中非常重要的環節。隨著ERAS理念逐漸得到相關人員的重視和認可，多模式鎮痛作為ERAS的重要組成部分，已被大家公認為緩解疼痛的最佳方案[15]，主要方式包括周圍神經阻滯、硬膜外鎮痛、病人自控鎮痛、關節周圍注射鎮痛藥物等[16]。良好的鎮痛效果不但可以減少術后并發癥的發生，維護較好的器官功能，還能提高病人的舒適度和滿意度，有利于病人術后康復。

3.6 呼吸遺忘和呼吸抑制 呼吸遺忘多與使用阿片類鎮痛藥有關。呼吸抑制最先表現為呼吸節律不規則、呼吸頻率減慢，繼而出現外周性或中樞性呼吸抑制。病人入PACU后應觀察病人的呼吸和意識狀態，如病人意識模糊、自主呼吸差，可給予輔助呼吸。發現呼吸頻率過低時應立即呼叫病人，囑病人做一些簡單動作來判斷病人是否清醒，必要時給予納美芬等拮抗藥[17]。

4 特殊病人的管理

4.1 老年病人 隨著我國老齡化進程加快，老年手術病人的比例越來越高。老年人因其生理特點，各系統器官功能逐漸減退，代償能力逐漸降低，麻醉手術風險增加。PACU護士應全面了解病人手術和麻醉詳細情況，詢問病人的既往史和用藥史，適當延長老年病人拔管前觀察時間和PACU停留時間，確保病人圍術期安全。

4.2 小兒病人 小兒病人呼吸系統尚未發育完全，分泌物較多，配合度較差，需特別注意保持患兒呼吸道通暢，及時清除分泌物，嚴格掌握拔管指證，防止低氧血癥、嘔吐、誤吸、呼吸道梗阻等情況發生。床旁備小兒吸氧面罩、喉鏡、氣管導管、吸痰管等急救物品。

5 氣管導管管理

研究證明，全身麻醉蘇醒期1/3的并發癥與呼吸和氣道相關，并發癥的發生主要與氣管導管拔除操作有關[18]。嚴格掌握拔管的指證及方法，做好拔管前的準備，選取合適的拔管方式，拔管后嚴密觀察病人呼吸情況，監測血氧飽和度，預防低氧血癥。

6 小結

ERAS是隨著醫療技術的發展以及醫療成本的增加于20世紀90年代初提出的理念[19]，它顛覆了傳統的診療觀念，以病人為中心，通過外科、麻醉、護理、營養、康復等多學科的合作，優化了手術前、手術中、手術后護理路徑。術前對病人進行個體化的評估，實施個體化的術前準備，重視術前宣教和心理輔導，不常規留置胃管、尿管，避免不必要的灌腸，減輕病人的緊張和焦慮情緒。術中盡量選擇微創的外科手術方式，減輕手術創傷，選用短效和不良反應小的麻醉藥物，減少術后惡心、嘔吐等副反應。根據病人手術情況，盡量不放置各種引流管，通過保溫毯、加溫輸液等措施保暖，避免低體溫，降低術后并發癥發生率。麻醉蘇醒期應全程保持呼吸道通暢，嚴格掌握拔除氣管插管的指證及方法，及時清除呼吸道分泌物，預防呼吸道梗阻。術后采用多模式鎮痛方法進行充分鎮痛，合理運用各項護理措施，最大限度地減輕手術應激，預防術后并發癥，提高病人舒適度和滿意度，促進病人早日康復[20]。