引導(dǎo)性反饋在護(hù)理模擬教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隗冰芮，胡翠環(huán)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖北430000

模擬教學(xué)法是使用模擬技術(shù)設(shè)計(jì)高仿真模擬病人和臨床案例來替代真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)的一種教學(xué)方法，它提倡在盡可能逼真的臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能[1]。引導(dǎo)性反饋是教師和學(xué)生在模擬后重新演繹所發(fā)生的案例，通過互動與反思，梳理模擬中表現(xiàn)的一種教學(xué)方法，它可以促進(jìn)學(xué)生對專業(yè)知識的理解和掌握，并學(xué)以致用在臨床工作中，從而為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。國際護(hù)士臨床模擬與教育協(xié)會(International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL)在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，從模擬設(shè)計(jì)、結(jié)果與目標(biāo)、引導(dǎo)、引導(dǎo)性反饋、學(xué)員評價(jià)、職業(yè)操守、模擬強(qiáng)化跨專業(yè)教育、營運(yùn)和模擬術(shù)語9 個方面規(guī)范模擬教學(xué)[3]，其中，引導(dǎo)性反饋?zhàn)鳛槟M教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，對模擬教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義[4‐5]，它能幫助學(xué)習(xí)者提高臨床操作技能、培養(yǎng)臨床思維能力，增加學(xué)生處理臨床急危事件的信心[6]。目前，模擬教學(xué)在護(hù)生教育及護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用廣泛[7]，而如何高質(zhì)量、高效率地在模擬教學(xué)中進(jìn)行引導(dǎo)性反饋則是國內(nèi)外護(hù)理教育者高度關(guān)注的問題。本研究對護(hù)理模擬教學(xué)中引導(dǎo)性反饋開展的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理教育者在模擬教學(xué)中更好地實(shí)施引導(dǎo)性反饋提供參考。

1 引導(dǎo)性反饋概念

引導(dǎo)性反饋起源于軍隊(duì)?wèi)?zhàn)士在落實(shí)任務(wù)之后用來治愈心理創(chuàng)傷的治療方法，其通過講述痛苦的經(jīng)歷以解決戰(zhàn)爭帶來的心理問題，以期盡早恢復(fù)正常心理[6]。INACSL 在2009 年—2011 年首次制定模擬教學(xué)法的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并引入引導(dǎo)性反饋[8]。美國護(hù)理聯(lián)盟模擬創(chuàng)新研究中心(National League for Nursing Simulation Innovation Resource Center)將引導(dǎo)性反饋定義為模擬實(shí)踐后以學(xué)生為主體，在教師引導(dǎo)下對實(shí)踐中各方面的表現(xiàn)客觀批判、討論的1 項(xiàng)反思性互動[9]。其可鼓勵學(xué)習(xí)者在反饋中不斷自省和思考，強(qiáng)化知識的吸收。由此可見，引導(dǎo)性反饋是通過提高學(xué)習(xí)者的批判性思維能力，促進(jìn)其對知識的理解和轉(zhuǎn)化，從而強(qiáng)化模擬教學(xué)效果。

2 引導(dǎo)性反饋開展現(xiàn)狀

Raemer 等[10]提出的5W 框架能系統(tǒng)地探究引導(dǎo)性反饋進(jìn)行的情況。①Who，誰來進(jìn)行引導(dǎo)性反饋?②What，引導(dǎo)性反饋的內(nèi)容和方法是什么?③When，何時進(jìn)行引導(dǎo)性反饋?④Where，在何種環(huán)境下進(jìn)行引導(dǎo)性反饋?⑤Why，支持引導(dǎo)性反饋的理論框架是什么?

2.1 引導(dǎo)性反饋的引導(dǎo)者 INACSL 在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中詳細(xì)解釋了對引導(dǎo)性反饋引導(dǎo)者的要求，即引導(dǎo)性反饋由掌控引導(dǎo)性反饋流程的人來進(jìn)行[3]。目前，模擬教學(xué)的引導(dǎo)者一般由教師擔(dān)任，他們自然而然地成了反饋的引導(dǎo)者。引導(dǎo)性反饋是以學(xué)習(xí)者為中心的反思性討論，教師在引導(dǎo)性反饋中充當(dāng)“教練”“導(dǎo)師”的角色，其作用是引導(dǎo)、組織學(xué)生討論、反思他們在模擬中的角色行為，幫助學(xué)生梳理案例情景中的關(guān)鍵性問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，將課堂教學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中，以促進(jìn)學(xué)生臨床思維形成，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力[11]。除教師引導(dǎo)者外，還有觀察者(同伴)和學(xué)生自我領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋。有研究發(fā)現(xiàn)，自我引導(dǎo)性反饋比教師引導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)的反饋有更好的反思效果[12]。可能是因?yàn)樵谕橐龑?dǎo)的反饋中，教師干預(yù)、提出反對意見的情況較少，有利于保護(hù)學(xué)生的自尊心，使其能更加積極地對待學(xué)習(xí)和反思，有利于促進(jìn)同伴關(guān)系及保持反饋的持續(xù)性和效果。另外，團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)性反饋在大班教學(xué)中也可以收獲很好的成本效益，自我剖析和學(xué)生之間的互評還能強(qiáng)化學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識[12]。組織引導(dǎo)性反饋的人員角色是推動者而不是領(lǐng)導(dǎo)者，其除具備引導(dǎo)性反饋資格、親身參與模擬教學(xué)外，還會根據(jù)模擬教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容以及學(xué)習(xí)者水平，通過自身反饋和同伴反饋相結(jié)合的方式，積極推進(jìn)反思和討論，促進(jìn)小組互動式學(xué)習(xí)。

2.2 引導(dǎo)性反饋的內(nèi)容和方法 INACSL 在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出引導(dǎo)性反饋要與模擬體驗(yàn)的目標(biāo)和結(jié)果一致[3]。在反饋過程中，既要考慮模擬體驗(yàn)的目標(biāo)，又要考慮模擬體驗(yàn)的結(jié)果，指出學(xué)員表現(xiàn)的不足之處，并及時調(diào)整引導(dǎo)性反饋以實(shí)現(xiàn)以學(xué)員為中心的目標(biāo)。目前常見的三段式引導(dǎo)性反饋包括3 個過程：評釋、分析和總結(jié)[6]。①評釋：參與者客觀描述和審視模擬教學(xué)中參與者的表現(xiàn)，包括良好和不理想的狀況。觀察者和引導(dǎo)者理性而不帶感情色彩地陳述觀察到的現(xiàn)象，參與者自我陳述表現(xiàn)、思維過程及情緒反應(yīng)以及從其他地方收集到的模擬教學(xué)中的客觀信息。②分析：對行為、思維及情緒進(jìn)行分析，探究目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或失敗的原因。③總結(jié)：對結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，提出修改意見和臨床實(shí)踐指導(dǎo)。根據(jù)反饋的方法，引導(dǎo)性反饋可以分為單純口述和結(jié)合情景模擬錄像口述。Sarti 等[13]將這兩種方法應(yīng)用于37 名護(hù)理本科生，結(jié)果顯示：結(jié)合錄像進(jìn)行口述引導(dǎo)性反饋的學(xué)生護(hù)理技能和反應(yīng)速度明顯提高，口述引導(dǎo)性反饋對知識保留率的積極作用更強(qiáng)。

2.3 引導(dǎo)性反饋的時間 INACSL 在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)了情景模擬后立即進(jìn)行引導(dǎo)性反饋的重要性[3]。Van Heukelom 等[14]對161 名大學(xué)三年級醫(yī)學(xué)生進(jìn)行情景模擬后反饋和情景模擬過程中反饋的感受研究后發(fā)現(xiàn)，兩種情況下學(xué)生的自信心均有所提升，且在情景模擬后進(jìn)行反饋的小組學(xué)生在引導(dǎo)性反饋中的自我信心和知識水平得分與情景模擬過程中反饋的小組學(xué)生相比更高。Cantrell[5]在對學(xué)生自我觀點(diǎn)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生贊同情景模擬后立刻開始引導(dǎo)性反饋，此時他們對模擬情境中的記憶較為清晰，有利于審視和反思。Wotton 等[15]對300 名大學(xué)三年級學(xué)生的模擬教學(xué)感受進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，目前引導(dǎo)性反饋時間不夠充裕，學(xué)生希望增加該環(huán)節(jié)時間。國內(nèi)外學(xué)者通過研究均建議，模擬后反思討論時間應(yīng)比實(shí)際模擬時間更長，從而為學(xué)習(xí)者提供深入反思的機(jī)會[4]。

可見，引導(dǎo)性反饋要在不影響整個模擬過程連續(xù)性的前提下，在情景模擬后立即進(jìn)行，且應(yīng)保證充足的思考和討論時間，才能使模擬教學(xué)和引導(dǎo)性反饋達(dá)到較好效果。

2.4 引導(dǎo)性反饋的環(huán)境 INACSL 在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，引導(dǎo)性反饋應(yīng)該在利于學(xué)習(xí)，支持保密性、信任、開放式交流、自我分析、反饋和思考的環(huán)境下進(jìn)行[3]，如在模擬教學(xué)前，教師要在尊重、誠實(shí)準(zhǔn)則的約束下，認(rèn)可并確認(rèn)學(xué)員對模擬體驗(yàn)的情感反應(yīng)，了解學(xué)員主要關(guān)心的事，并通過探索學(xué)員的獨(dú)特視角，表現(xiàn)出對學(xué)員的積極態(tài)度；要在建立信任關(guān)系后，用語言和非語言方式鼓勵學(xué)習(xí)者反思、討論、分析，讓觀察者和學(xué)員都參與進(jìn)來，合作學(xué)習(xí)；要引導(dǎo)學(xué)員思考影響決策的個人和環(huán)境因素，如過去的經(jīng)驗(yàn)、文化、背景、個性、技能和知識等；不僅要對學(xué)員的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行肯定，還要理性地指出其缺陷和問題，并探討解決方法，從而促進(jìn)反饋學(xué)習(xí)的高效和進(jìn)步[16]。

2.5 支持引導(dǎo)性反饋的依據(jù) INACSL 在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，引導(dǎo)性反饋要在基于目的性的理論框架下進(jìn)行[3]。在使用引導(dǎo)性反饋框架時，導(dǎo)師需考慮以下要素：目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果；模擬案例復(fù)雜度；學(xué)員需求；在反應(yīng)、分析和總結(jié)的最基礎(chǔ)階段，導(dǎo)師對引導(dǎo)性反饋框架的掌握程度以及模擬情景的體驗(yàn)。目前可用的理論框架可分為經(jīng)典的三段式引導(dǎo)模型和后來衍生出的多段式引導(dǎo)模型。其中，三段式引導(dǎo)能以良好的判斷力進(jìn)行引導(dǎo)性反饋[3]，其按照分類包括GAS(gather，analysis，summarize)法[17]、3D(defusing，discovering，deepening)模型；多段式引導(dǎo)按照分類包括PEARLS[18]、臨 床推理OPT 模型[3]、Team GAINS[19]。無論是三段式引導(dǎo)模型還是多段式引導(dǎo)模型，引導(dǎo)性反饋都遵從在描述過程中發(fā)掘問題、分析原因并探索出改進(jìn)方法，以形成學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐創(chuàng)新。這與模擬教學(xué)相關(guān)的教育學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)的思想相符[20]，并為引導(dǎo)性反饋的重要性提供了有力的理論支持。

3 應(yīng)用引導(dǎo)性反饋的積極影響

劉春鳳等[21]對70 名護(hù)理本科生的引導(dǎo)性反饋應(yīng)用效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋能夠提高學(xué)生的評判性思維能力，促使學(xué)生在真實(shí)的臨床挑戰(zhàn)中冷靜分析問題。劉麗瓊等[22]在高職護(hù)生核心護(hù)理技能培育中應(yīng)用引導(dǎo)性反饋后發(fā)現(xiàn)，引導(dǎo)性反饋教學(xué)重視了護(hù)生的反思性學(xué)習(xí)，其在反思過程中指導(dǎo)護(hù)生注重細(xì)節(jié)，理解每個操作的邏輯順序和意義，同時意識到操作中的疏漏或錯誤可能導(dǎo)致的后果，有利于協(xié)助護(hù)生優(yōu)化學(xué)習(xí)方法，幫助護(hù)生更為系統(tǒng)、科學(xué)地學(xué)習(xí)；此外，引導(dǎo)性反饋教學(xué)也有利于增強(qiáng)護(hù)生面臨復(fù)雜環(huán)境時敢于挑戰(zhàn)的信念和能動性，即自我效能感，幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)護(hù)理操作自信和安全。高學(xué)蘭等[23]對引導(dǎo)性反饋在低年資護(hù)士床旁綜合能力教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行評價(jià)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過自我評價(jià)、發(fā)掘問題、督促自我改正的過程后，低年資護(hù)士的溝通技巧和床旁綜合能力都有顯著提高。

4 引導(dǎo)性反饋應(yīng)用中存在的問題

4.1 情景模擬后反饋針對性不強(qiáng) 楊冬云等[24]在對醫(yī)學(xué)生開展護(hù)理情景模擬教學(xué)的效果及問題分析的研究中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在反饋中不知從哪些方面進(jìn)行反饋，常常出現(xiàn)反饋環(huán)節(jié)的空窗期，還有學(xué)生指出目前的反饋局限于對模擬全過程進(jìn)行梳理、評述，缺乏重點(diǎn)，說明反饋針對性有待加強(qiáng)。

4.2 師資力量薄弱 模擬教學(xué)的教師要求既要具備實(shí)踐教學(xué)能力，又要具備理論教學(xué)能力，能夠根據(jù)臨床需求創(chuàng)建臨床情景，培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才[25]。但就目前而言，國內(nèi)參與引導(dǎo)護(hù)理模擬教學(xué)和引導(dǎo)性反饋的教師多為在職教師或教育專家，“雙師型”教師人數(shù)較少，專業(yè)性不強(qiáng)，其運(yùn)用引導(dǎo)性反饋的教學(xué)理論和實(shí)踐指導(dǎo)的相關(guān)研究較少，教學(xué)效果評價(jià)系統(tǒng)不夠成熟，多為主觀評價(jià)指標(biāo)，評價(jià)工具的開發(fā)有待完善[26]。

5 加強(qiáng)引導(dǎo)性反饋的對策

5.1 引入Gibbs 反思循環(huán) 針對反饋針對性不強(qiáng)的問題，提倡在情景教學(xué)反饋環(huán)節(jié)應(yīng)用Gibbs 反思循環(huán)。Gibbs 反思循環(huán)是由在實(shí)踐活動后所產(chǎn)生的反思和行為6 個階段組成，即描述、感覺、評價(jià)、分析、結(jié)論和行動計(jì)劃[27]。這6 個階段在護(hù)理情景模擬教學(xué)中的對應(yīng)板塊分別從疾病機(jī)理、護(hù)理實(shí)踐、核對與解釋、健康教育等方面引導(dǎo)學(xué)生反思，可以提高反饋的系統(tǒng)性和結(jié)構(gòu)性，增加學(xué)生的參與度和滿意度[24]。

5.2 擴(kuò)招人才，人盡其才 針對師資緊缺的問題，首先要加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，嘗試設(shè)定專門的模擬教學(xué)教師崗，可采用兼職和全職合一的用人制度以滿足課程安排需要。教學(xué)過程中可根據(jù)教師個人優(yōu)勢分配教學(xué)模塊，盡其所長組建高效、穩(wěn)定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。其次，多開展教學(xué)反思討論會，剖析反饋中的不足，探討處理計(jì)劃，激發(fā)教師創(chuàng)新能力。此外，可開展模擬教學(xué)，鼓勵教師互相學(xué)習(xí)，提供更多的進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會，更新教師知識儲備和臨床經(jīng)驗(yàn)，幫助教師全面提高能力，促進(jìn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)教學(xué)水平的整體提升。