髖關節置換術后患者功能鍛煉依從性的研究進展

侯晨霞 陳彥玲 黃威威 崔金燕

作者單位: 010110 內蒙古自治區呼和浩特市,內蒙古醫科大學研究生學院（侯晨霞，崔金燕），內蒙古醫科大學附屬醫院（陳彥玲，黃威威）

髖關節置換術（THR）是指用人工材料做成的假體替換病變的髖關節，以移除病變，減輕大多數患者的疼痛并改善其功能的一種治療方法[1-2]。目前該技術已經成熟，但仍存在假體脫位、假體周圍感染、下肢深靜脈血栓等并發癥。研究[3]表明，有效的功能鍛煉有利于THR術后患者關節功能恢復，預防并發癥的發生。有調查[4-5]發現，THR術后患者功能鍛煉依從性差，康復狀況不樂觀。依從性是個人行為與醫療或健康建議的一致程度[6]，是一個活躍的、有目的的、負責任的過程，它依賴于患者的承諾和醫生的目標一致。缺乏依從性將會導致THR術后患者關節功能障礙，病程延長，嚴重影響患者的治療、預后，浪費不必要的衛生資源。為提高患者功能鍛煉依從性，本文就THR術后患者功能鍛煉依從性的研究進展進行綜述。

1 評價方法

對于THR術后患者下肢功能鍛煉的依從性，目前多采用客觀指標、醫務人員評價或患者自我報告來評價患者功能鍛煉的依從性[7-9]，客觀指標包括髖關節活動度、步態分析、6 min步行測試、爬樓梯測試、骨關節炎等相關并發癥的發生情況。主觀測量有Tegner評分、Baecke問卷、Harris髖關節評分等；客觀測量采用加速度計、測力儀等[10-11]。通過醫務人員的定期監督和遠程指導獲取患者的運動記錄或自我報告，對患者的功能鍛煉依從性進行評價[12-14]。而國內關于患者遠程指導和患者自我報告的研究較少，可能受到患者接受程度、經濟條件和地域等因素的限制。上述評價方法雖然可以了解到患者功能鍛煉的效果，但由于疾病本身及相關并發癥對評價方法的影響，可能使研究結果受到一定的影響。

THR術后患者功能鍛煉依從性評價方法分為：①完全依從，即患者按時按量鍛煉完成指定動作；②部分依從，即患者家屬或醫務人員督促完成所要求的動作；③不依從，即患者自愿減少指定的動作或不活動。甘玉云等[15]采用自制問卷對THR術后患者功能鍛煉的依從性進行評估。共10個項目，每項按0~5分評，部分項目為逆行評分，評分越高，患者依從性越好。問卷的效度為0.89，Cronbach’s系數為0.79。該問卷項目數量適中，操作性好，適合在THR人群中使用。李信欣等[16]使用自制的依從性問卷調查THR術后患者功能鍛煉的依從性。問卷內容包括：身體鍛煉依從性維度，運動監測依從性維度，主動咨詢建議依從性維度，當應用于該人群時，效度為0.92，Cronbach’s系數為0.82。

2 研究現狀

Thomas等[17]使用加速計測量患者對功能鍛煉的依從性程度，結果顯示，患者依從性幾乎沒有明顯變化，這可能與患者久坐的生活方式難以改變有關。Robert等[18]對653名參與者采用問卷方式調查患者康復訓練依從性，參與者依從性只有67%。在英國的一項隊列研究中，采用EPIC身體活動問卷調查THR術后患者功能鍛煉的依從性，結果顯示，參與者鍛煉依從性沒有增加，在某些情況下反而下降[19]。周娟[20]對THR術后患者的功能鍛煉進行了“完全性依從、部分性依從和不依從性”三個層次的評價，結果顯示，完全性依從者僅為34%。采用上述評價方法調查該人群術后功能鍛煉的依從性，結果顯示依從性30%~60%[21-22]。由于上述研究納入的樣本量較少，問卷的信度和效度未見報道，該研究結果的可靠性有待進一步討論。

3 影響因素

3.1 不可干預因素

（1）年齡：年齡是患者術后功能鍛煉依從性的重要影響因素之一，THR術后患者多為老年人口，>70歲是功能鍛煉依從性的最佳預測因子[5]，參與者年齡越小鍛煉依從性水平越高[18]。分析原因可能與患者對康復的心理預期有關，年齡越大越容易接受較差的結果，而年齡越小越愿意以積極的態度面對疾病。

（2）性別：性別與THR術后鍛煉依從性無統計學差異[16]。男性的鍛煉依從性高于女性[18]，女性是功能鍛煉依從性受限的預測因子[23]，研究結論的差別可能與源地域文化、樣本量較少，研究設計的不同等相關。

（3）體質量指數（BMI）：THR術后患者體質指數越低預示患者功能鍛煉依從性越好[18]。BMI是THR術后患者功能鍛煉依從性受限的顯著預測因子[23]。原因可能與患者體質量越重，活動上受限程度較大，鍛煉依從性越差。

（4）文化程度：AE等[13]對THR術后患者功能鍛煉依從性進行干預性研究，結果顯示，干預期間患者鍛煉依從性為75.8%，在缺乏監督時依從性下降到62.4%，出現這種現象可能與參于者受教育程度有關。司祺等[24]研究顯示，受教育水平越高，患者依從性越好。其原因可能是受教育程度越高的患者重視康復運動，其功能運動知識越豐富，運動依從性越好[22]。

（5）經濟狀況：李信欣等[16]研究顯示，來自高收入家庭的患者比來自低收入家庭的患者在運動依從性方面表現的更好。原因可能與低收入家庭患者回家后更關心家庭的生計和債務，忽視了功能鍛煉的重要性。

3.2 可干預因素

（1）自我效能感：廣義的自我效能感是一種緩沖痛苦體驗的信念資源因素，體現在患者對康復運動的可控制性上。患者自我效能感越高，其髖關節功恢復越好[25]。在挪威地區223名THR術后患者的前瞻性多中心研究結果也表明，自我效能感可以預測患者術后肢體康復狀況[26]。

（2）心理狀態：THR患者一般年齡偏大，患者出院后，由于下肢功能恢復不足，自我照顧能力差，害怕影響家人，在康復運動中容易產生焦慮、抑郁等不健康的心理問題。THR術后患者功能鍛煉后焦慮和抑郁自評量表總分與Harris評分呈顯著負相關，且相關程度隨著時間增加而增加，患者的心理狀態嚴重影響其鍛煉依從性[27]。因此，在康復運動過程中，需要隨時關注患者的心理狀態，給予干預措施，以減輕患者的心理不適，提高其鍛煉依從性。

（3）社會支持：是指一個人在其所處的環境中能夠應對生活中的生理和心理壓力的資源[28]。它是THR術后患者最具潛力的功能鍛煉資源。Espen等[26]在THR治療患者的研究顯示，社會支持可以預測患者的預后。THR術后患者的鍛煉依從性與社會支持呈正相關，當患者自感健康受到威脅時可尋求幫助就越多，鍛煉依從性就越好[29]。因此，在整個康復過程中應充分利用有效的資源。

綜上所述，本文總結了THR術后患者鍛煉依從性的定義、評價方法、研究現狀及影響因素。早期功能鍛煉的益處已被證實，但由于多種原因，導致患者運動依從性不佳。國內多數研究采用自制調查表來評估患者的鍛煉依從性，但多數未闡述其信效度，因此，不能客觀地反映患者的依從性。目前，國內對THR術后患者功能鍛煉依從性影響因素的研究還存在一些不足，如缺乏對影響因素的預測研究；對性別、BMI因素的研究較少。原因可能與研究設計的不完善，樣本量較小、潛在影響因素的回歸分析較少有關。在未來的研究中，可以通過改進研究設計，擴大樣本容量、采用結構方程模型等方法來驗證或消除潛在的因素。醫務人員在臨床工作中可以從影響患者功能鍛煉依從性的相關因素入手，對患者實施干預，如利用網絡平臺和多團隊合作為出院后居家患者制訂系統的康復訓練計劃，健康宣教、心理咨詢，提高患者的自我效能感，從而提高其康復鍛煉依從性。