尊嚴(yán)療法對腫瘤疾病晚期患者心理狀況的影響

沈葉紅 趙連英 何秀邦

晚期癌癥患者免疫力差、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)、衰弱無力、 身心承受著巨大的痛苦，伴隨著嚴(yán)重的焦慮、抑郁、絕望、恐懼等不良情緒，甚至因尊嚴(yán)喪失了生存的意志。尊嚴(yán)療法是癌癥晚期一種個(gè)體化的心理干預(yù)，其目的并不是為了治愈疾病、增加生存時(shí)間，而是降低患者內(nèi)心痛苦，提升生命質(zhì)量，讓患者達(dá)到身心舒適[1-2]。世界衛(wèi)生組織在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療與姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)，尊嚴(yán)是癌癥姑息治療的哲學(xué)基礎(chǔ)，大多數(shù)晚期癌癥患者在生活質(zhì)量下降的同時(shí)，往往也伴隨不同程度的尊嚴(yán)受損[3]，本文針對晚期腫瘤患者的心理狀況，采用尊嚴(yán)療法進(jìn)行干預(yù)，探究其效果及可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院自2018年3月—2020年2月收治的96例癌癥晚期患者作為研究對象，納入條件：所有患者均經(jīng)過組織學(xué)或是細(xì)胞學(xué)診斷確診為惡性腫瘤晚期；年齡在45歲以上；存在意識清楚，能夠正常交流；預(yù)期壽命在半年之內(nèi)；患者均知曉自身疾病情況；患者在參與研究之前均簽署了知情書和同意書。排除條件：患者合并其他嚴(yán)重精神疾病或意識不清楚等；存在認(rèn)知障礙；中途退出或是資料丟失；中途死亡的患者。所有接受研究的患者均符合醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各48例。對照組：男28例，女20例;年齡50~80歲，平均65.38±2.64歲。觀察組：男29例，女19例;年齡49~81歲，平均65.45±2.72歲。 兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理：健康教育和心理指導(dǎo)；普及疾病知識，對患者和家屬提出的任何問題都要耐心解答。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于訪談形式的尊嚴(yán)療法。

（1） 建立實(shí)施小組： 選擇具備8年以上的癌癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)理人員6名，其中具有心理咨詢資格證的專科護(hù)士5名， 10年治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生3名組成實(shí)施小組，負(fù)責(zé)個(gè)體化的尊嚴(yán)療法護(hù)理。實(shí)施前由心理咨詢護(hù)士、腫瘤科主任、課題設(shè)計(jì)者對小組成員進(jìn)行2周培訓(xùn)，內(nèi)容為談話技巧和心理疏導(dǎo)以及尊嚴(yán)療法的實(shí)踐等[4]。

（2）制定訪談大綱：1993年世界衛(wèi)生組織對生命質(zhì)量的定義是處于自己生存環(huán)境中的個(gè)人體驗(yàn)，它因不同的文化和價(jià)值體系而不同，尊嚴(yán)水平與生活質(zhì)量具有顯著相關(guān)性，晚期癌癥患者的尊嚴(yán)受損，生活質(zhì)量也隨之降低[5]。為此，整體的訪問內(nèi)容如下：a.你對現(xiàn)在的治療滿意嗎？目前病情本身及治療引發(fā)的疼痛、疲乏、惡心、嘔吐、失眠、手腳麻木等癥狀負(fù)荷情況？其對生活的干擾程度。b.可以講述一下您的一生當(dāng)中比較重要的經(jīng)歷嗎，特別是讓您印象深刻的片段？您覺著您在這一生當(dāng)中什么階段是為快樂的？期間可以穿插患者現(xiàn)在的苦惱、絕望、癥狀負(fù)荷的應(yīng)對情況。c.您現(xiàn)在生活樂趣是什么，有什么事情是最想要家屬知道的，或者最希望家人做些什么。d.可以說下您在生活當(dāng)中都扮演過什么角色，您認(rèn)為哪些角色比較重要；為什么您會(huì)認(rèn)為這樣的角色是重要的呢；面對疾病導(dǎo)致胃口差、睡眠不安、苦惱、口干、疼痛等軀體癥狀處于哪種應(yīng)對角色。e.您這一生最驕傲的成績是什么？f.您有哪些特別重要的事情想要與愛人分享？g.您這一生最遺憾的事情是什么，或者都關(guān)于什么？h.您對您的愛人或者家屬都有哪些希望？i.您在生活當(dāng)中有哪些寶貴的意見可以分享給自己的家人？j.為了家人的未來，您還有什么特別交代的事情？k.在人生剩下的階段，您還有其他想要完成的事件嗎？對上述問的問題，有什么需要補(bǔ)充的嗎？

（3）訪談方法：晚期癌癥患者多承受很多不適癥狀，癥狀對于患者的整體影響被稱為“癥狀負(fù)荷”。在正式訪問之前，訪問者需先評估病情、治療階段以及患者對病情的接受程度等，制定合理化的訪問時(shí)間表，按照病情來確定好訪問次數(shù)和訪問時(shí)間。在訪問的過程中匯總訪問者可以按照被訪問者的情況更改大綱。訪問地點(diǎn)可以選擇在病房，也可以按照患者意愿更換地點(diǎn)[6]。訪問過程中若是發(fā)現(xiàn)患者存在不良情緒，訪問者需要及時(shí)回應(yīng)，做好應(yīng)對措施，同時(shí)也可以讓患者適當(dāng)釋放自己的情緒。整體的訪問包含了三個(gè)層次：第一，首次訪問，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行訪問，正式訪問之前護(hù)士要像患者講述訪問的目的和過程以及訪問來意，讓患者閱讀訪問大綱以及訪問時(shí)間，讓患者做好相關(guān)的心理準(zhǔn)備，以此減少患者因?yàn)樾睦硪蛩貙υ撛L問題造成的影響[7]；第二，訪問錄音，患者在第3天進(jìn)行第2次訪問時(shí)，時(shí)間大概控制在1 h，按照訪問大綱幫助患者回憶這一生的經(jīng)歷，引導(dǎo)患者勇敢表達(dá)自己的真實(shí)感受，訪問全程錄音，待訪問結(jié)束后將錄音整理編輯成條例清晰的文本；第三，確定好文本內(nèi)容，訪問者在第8天將敘述文本交給患者，讓患者進(jìn)行確定或改正，最后將修改好的本文返回給患者以及希望給予的人手中，與此同時(shí)收集患者對尊嚴(yán)療法的評價(jià)以及滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生活滿意度：采用生活滿意度量表，采取Likert 7級計(jì)分法，非常不滿意和非常滿意計(jì)1~7分，分?jǐn)?shù)越高就證明生活滿意度越高。分?jǐn)?shù)在31~35分為非常滿意，26~30表示滿意，21~25分為一般滿意，20分表示中立，15~19分為稍許不滿意，低于14分表示不滿意，然而低于9分是代表非常不滿意。該量表的系數(shù)為0.78，折半信度為0.70，條目和總分之間的相關(guān)系數(shù)在0.70~0.80之內(nèi)[8]。

（2）抑郁：采用抑郁自評量表（SDS）對兩組患者干預(yù)后的抑郁情緒進(jìn)行評分，53分為臨界值，＞72分的為重度抑郁，63~72分為中度抑郁，53~62分為輕度抑郁。分?jǐn)?shù)越高就證明其抑郁癥狀況嚴(yán)重[9]。

（3）焦慮：采用焦慮自評量表（SAS）對患者護(hù)理前后焦慮情緒進(jìn)行分析，50分為臨界值，焦慮癥狀越嚴(yán)重其分?jǐn)?shù)越高[10]。

（4）狀態(tài)自尊：采用狀態(tài)自尊量表（SSES）對患者自尊水平進(jìn)行分析，其中量表包括行為自尊、社會(huì)自尊、外表自尊3個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目，總分以39分為臨界值，分?jǐn)?shù)越高說明患者自尊水平越高[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁、生活滿意度、尊嚴(yán)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后15、30 d，觀察組焦慮、抑郁、生活滿意度、尊嚴(yán)評分均優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段焦慮、抑郁、生活滿意度、尊嚴(yán)評分比較（分）

3 討論

3.1 影響癌癥晚期患者抑郁、焦慮情緒

晚期肺癌患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，尊嚴(yán)受損程度也越嚴(yán)重。疼痛和消極情緒可作為晚期癌癥患者獨(dú)立的生存預(yù)后因素，尊嚴(yán)受損程度可隨著疾病的進(jìn)展而不斷加深，甚至成為患者放棄治療的主要原因。尊嚴(yán)療法旨在提升其人生意義等價(jià)值感，降低精神和心理負(fù)擔(dān)，總體改善患者的生命質(zhì)量；是為患者提供表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受的機(jī)會(huì)，將自己的真實(shí)感悟留給最親近的人，從而使其真切地感受到生命的價(jià)值。有研究顯示，希望是一種人們內(nèi)心主宰生活的力量，針對癌癥晚期患者，希望會(huì)給他們帶來勇氣，讓他們可以勇敢的面對疾病，克服內(nèi)心的恐懼[12]。本研究中，通過訪談，在訪談中讓其感受到生命的價(jià)值，護(hù)理人員利用交流與溝通的過程消除絕望、恐懼等不良情緒，讓患者明白作為個(gè)體在世界上要實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值，能夠幫助患者在絕望中找到希望。當(dāng)人類的生命即將走到盡頭時(shí)，就會(huì)自然地反省過去的日子，回憶起對自己有著重要影響的人或是經(jīng)歷，尊嚴(yán)療法也正是利用這點(diǎn)來激發(fā)這種渴望，轉(zhuǎn)移注意力，促進(jìn)生活希望，幫助患者勇敢面對人生的考驗(yàn)。結(jié)果顯示，觀察組抑郁和焦慮情緒評分低于對照組 （P<0.05）。

3.2 改善癌癥晚期患者尊嚴(yán)水平和生活滿意度

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道[13]，癌癥患者中具有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)或心理障礙的發(fā)生率約 34%~44%，我國常規(guī)腫瘤篩查尚未普及，初診時(shí)已到晚期患者比例較大，給姑息、尊嚴(yán)療法帶來更多挑戰(zhàn)。另外，肺癌治愈率低，復(fù)發(fā)率、病死率高，晚期患者一般經(jīng)歷了痛苦的手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療，往往伴有疲乏、疼痛、口干、食欲差及軀體功能障礙等不適癥狀，給患者的身心帶來巨大傷害，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量及尊嚴(yán)，由此，尊嚴(yán)喪失成為晚期癌癥患者尋求安樂死的重要原因之一[14]。本文以訪談的形式，通過尊嚴(yán)護(hù)理對晚期癌癥尊嚴(yán)狀況進(jìn)行分析，從心理角度安撫患者，降低對肺癌及其所帶來“癥狀負(fù)荷”的恐懼，改善晚期生命質(zhì)量[15]。另外，訪談過程中，針對抗腫瘤治療如化療、放療可引起疲乏、惡心、腹瀉等一系列不良反應(yīng)，尤其是有創(chuàng)性治療會(huì)加重患者的“癥狀負(fù)荷”，而影響其生命質(zhì)量及尊嚴(yán)，護(hù)理人員在幫助患者制定治療決策中應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免因患者耐受性差增加治療相關(guān)的癥狀負(fù)荷。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)15 d和30 d尊嚴(yán)評分、生活滿意度評分均高于對照組，而30 d更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與莊菊萍[16]研究結(jié)果相同。

總之，對腫瘤疾病晚期的患者要給予尊嚴(yán)療法護(hù)理，特別是已經(jīng)知情自身疾病的患者，其心理情緒會(huì)出現(xiàn)很大的變化，尊嚴(yán)療法護(hù)理可以有效提高生活滿意度，降低不良情緒。