國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究進展

高爽，楊陸，彭濤

目前我國老齡化程度日趨嚴峻，60歲及65歲以上人口分別占總?cè)丝诒戎氐?7.3%和11.4%[1]，空巢化、高齡化、慢病化、失智化、失能化等特征日益凸顯[2-4]，已遠遠高于聯(lián)合國提出的老齡化國家標準。同時“4-2-1”的家庭養(yǎng)老模式愈發(fā)明顯，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老功能已不能滿足老年群體的多重醫(yī)養(yǎng)需求[5]?，F(xiàn)階段我國普通型養(yǎng)老機構(gòu)以提供日常生活照護為主，缺乏多元化持續(xù)性服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)因高收費標準導(dǎo)致其床位利用率低、空床率高；大型綜合醫(yī)院的老年患者“押床”現(xiàn)象嚴重，加劇了公共醫(yī)療資源的緊張[6]。面對日益嚴重的醫(yī)養(yǎng)資源供需失衡現(xiàn)象，如何養(yǎng)老已經(jīng)成為我國社會亟待解決的問題。西方國家較早地步入老齡化，積累了比較豐富的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展經(jīng)驗。本文歸納總結(jié)了4個國家的養(yǎng)老模式，旨在為我國特色化、持續(xù)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的構(gòu)建提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論基礎(chǔ)及概念

我國提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念起源于整合理論的興起與發(fā)展，是整合照料理念的一種具體體現(xiàn)。20世紀90年代世界衛(wèi)生組織[7]首先提出了整合照料(亦有文獻稱為綜合護理[8])這一概念，早期主要關(guān)注醫(yī)療保健和社會護理領(lǐng)域，以改善醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性和醫(yī)療系統(tǒng)的效率性[9]。目前整合照料模式是歐美等各發(fā)達國家應(yīng)對世界老齡化現(xiàn)象的一種策略，是對傳統(tǒng)養(yǎng)老照料方式的創(chuàng)新性改革，是現(xiàn)階段各發(fā)達國家特色化養(yǎng)老服務(wù)模式的基礎(chǔ)。各個國家根據(jù)其文化背景和現(xiàn)行社會福利體制的特點，展開不同的實踐與推廣路徑。該理念主要以需求為導(dǎo)向，通過不同程度的整合，將閑置的醫(yī)療服務(wù)資源與養(yǎng)老資源有機融合，為需求者提供集醫(yī)療護理、康復(fù)保健、日常照護、慢病管理等于一體的可持續(xù)服務(wù)[10-12]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同于我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，是一種將醫(yī)、養(yǎng)、康三者有效整合的持續(xù)性社會養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念中的“醫(yī)”指提供包括預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、臨終關(guān)懷等的一體化醫(yī)療護理服務(wù)?！梆B(yǎng)”涵蓋了包括日常生活照護、心理撫慰、休閑娛樂等生活的各個方面。“康”主要涵蓋了康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉、適應(yīng)性訓(xùn)練等服務(wù)內(nèi)容。整合照料與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合2個概念在內(nèi)涵上高度一致，因此本研究將各國養(yǎng)老統(tǒng)稱為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，均指通過采取專業(yè)、全面、高效、持續(xù)的照護措施，努力提高服務(wù)質(zhì)量水平，滿足老齡群體對醫(yī)養(yǎng)的雙重需求。

2 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

2.1英國 英國是最先實行以機構(gòu)養(yǎng)老為主的高福利國家之一，而后因老齡化加劇、金融危機等社會問題，國家養(yǎng)老體系的重心逐漸偏移至社區(qū)。1990年英國首次頒布了《社區(qū)照顧》，并于1993年在全國推行實施。2014年英國頒布了《社會服務(wù)法》 (Care Act 2014)，對社區(qū)照顧相關(guān)事項進行了更加清晰明確的規(guī)定[13]。英國的社區(qū)照顧堅持“以人為本”為宗旨，以政府為主導(dǎo)，以英國國民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)為保障。通過對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源進行合理化整合與分配，實現(xiàn)為老年群體提供優(yōu)質(zhì)、高效、均衡、持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的目標[14]。該模式是典型的官辦民助模式，政府與獨立部門(營利、志愿機構(gòu))簽訂具有法律效應(yīng)的合作契約，建立國家給予財政支持、機構(gòu)提供多元化服務(wù)的供給體系[15-16]。

該模式在服務(wù)內(nèi)容方面分為“社區(qū)內(nèi)照顧(Care in the Community)”和“由社區(qū)照顧(Care by the Community)”兩類。前者是具有嚴格管理制度和法律保障的規(guī)范性照護模式，主要針對生活不能自理的老年人，由社區(qū)內(nèi)的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為其提供相關(guān)個案化管理。后者是通過血緣和道德維系的非規(guī)范性照護模式，主要針對具有一定自主生活能力的老年人，由其親屬、鄰居、志愿者等提供日常生活照護、物質(zhì)支持、心理撫慰等服務(wù)[17]。該模式堅持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，全科醫(yī)生與護士會針對轄區(qū)內(nèi)的老年人進行健康評估、疾病診治、慢病管理、預(yù)防保健、臨終關(guān)懷等整合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。同時建立了完善的健康信息檔案，與轉(zhuǎn)診至第二、三層次醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的老年患者的專科醫(yī)生密切聯(lián)系，實現(xiàn)資源共享[18]。在服務(wù)類型方面分為六類：居家服務(wù)主要指專業(yè)服務(wù)者對有部分生活能力但不能完全獨立者進行上門服務(wù)；家庭照護主要由子女或親屬照料生活不能自理者，政府定期發(fā)放津貼補助；暫托所為臨時老年委托照護機構(gòu)，居住時間一般不超過2周；老人院主要針對生活不能自理且無人照護者；老年公寓主要針對無人照護、有自主生活能力的低收入者；老年社區(qū)活動中心是由政府興辦的綜合性服務(wù)機構(gòu)，主要服務(wù)對象為60歲以上老年人。對入住老年服務(wù)機構(gòu)者，其所簽約的全科醫(yī)生每周定期巡診，進行健康評估和個案監(jiān)督管理。在監(jiān)督管理方面，保健質(zhì)量委員會(Care Quality Commission，CQC)全面負責(zé)社會健康與照護的監(jiān)督與管理[19]。各級政府也根據(jù)地區(qū)實際情況設(shè)立了相關(guān)部門，從設(shè)施建設(shè)、機構(gòu)管理、服務(wù)質(zhì)量、人員培訓(xùn)及認證等方面協(xié)助監(jiān)管[20]，從而合理高效地推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)體系的建設(shè)。

2.2美國 20世紀40年代，美國因老齡化加劇開啟了以機構(gòu)養(yǎng)老為主的長期照護模式。1935年《社會保障法》的頒布標志著政府首次介入長期照護機構(gòu)的規(guī)范化管理[21]。1987年頒布的《綜合運算協(xié)調(diào)法案》(Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987，OBRA-87)對養(yǎng)老機構(gòu)的資質(zhì)審核、評估監(jiān)管、質(zhì)量審核等方面制定了更加詳細精準的衡量標準[22]。目前美國的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)偏重于中、小型，主要分為繼續(xù)照料退休社區(qū)(Continuing Care Retirement Communities，CCRC)、護理院、寄宿照護之家、輔助式生活住宅等。 繼續(xù)照料退休社區(qū)主要為身心健康且生活基本自理者提供生活輔助、醫(yī)療護理、預(yù)防保健、休閑娛樂等全方位服務(wù)，開設(shè)了生活自理單元、生活協(xié)助單元、特殊護理單元3種功能區(qū)。護理院主要為生活不能自理者、長期臥床患者、慢病高齡者、晚期姑息治療者提供日常監(jiān)護、醫(yī)療護理、臨終關(guān)懷等服務(wù)。寄宿照護之家規(guī)模較小且服務(wù)單一，主要為入住老年人提供長期日常生活協(xié)助。輔助式生活住宅主要為居家養(yǎng)老的半失能、失能老年人提供日常生活照護[23-24]。美國養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度為Medicaid(醫(yī)療救助計劃)和Medicare(醫(yī)療保險計劃)兩類，前者主要針對符合納入標準的貧困及殘疾人群，可用于支付長期照護費用；后者主要針對65歲以上人群和部分年輕失能患者。美國各類長期照護機構(gòu)的監(jiān)管主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容各不相同，所以美國衛(wèi)生部規(guī)定所有養(yǎng)老機構(gòu)全部建立和實行標準化報告制和年度檢查制，主動提供客觀明確的服務(wù)數(shù)據(jù)，以建立全面精準的國家醫(yī)養(yǎng)信息數(shù)據(jù)庫[25]。同時醫(yī)療保險和醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)規(guī)定養(yǎng)老機構(gòu)至少每季度測評1次并定期提交質(zhì)量評價最小數(shù)據(jù)集(Minimum Data Set，MDS)評估結(jié)果上傳至“護理之家比較”網(wǎng)站上，客觀公正地進行星級評定，努力提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對象的滿意度[26]。美國養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)行的評估工具是inter RAI，主要分為質(zhì)量評價最小數(shù)據(jù)集(核心)、居民評估方案(Resident Assessment Protocols，RAPs)、使用指南三部分[27-28]。經(jīng)CMS培訓(xùn)和認證的注冊護士首先運用質(zhì)量評價最小數(shù)據(jù)集對老年人進行身心功能、認知功能、疾病診斷、營養(yǎng)、跌倒、疼痛、溝通等方面指標評價的初篩；然后運用居民評估方案進行包括行為癥狀、行為癥狀與認知表現(xiàn)、臨床復(fù)雜護理、低水平特殊護理、高水平特殊護理、廣泛服務(wù)、康復(fù)、康復(fù)+廣泛服務(wù)8個等級臨床風(fēng)險評估；最后制定個性化動態(tài)照護方案[27，29-30]。

目前美國的社區(qū)養(yǎng)老模式主要為老年人全面照顧計劃(Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE)整合型照護模式，旨在為社區(qū)中的老年群體提供日常照護、預(yù)防保健、醫(yī)療護理、心理咨詢及社會支持等多元化養(yǎng)老服務(wù)[31]。PACE模式衍生于美國舊金山華人社區(qū)的On-Lok養(yǎng)老服務(wù)中心，旨在滿足華裔老年群體居家照護的養(yǎng)老需求。1995年美國PACE行業(yè)協(xié)會正式成立，標志著PACE模式規(guī)范化體系的形成，如今運營體系已覆蓋32個州。PACE的服務(wù)方式為管理型和服務(wù)型兩類，主要以國家財政投入、基金定向援助、個人捐款、項目收費為資金保障[32]，為Medicare和Medicaid的永久性支持項目。PACE的服務(wù)對象需滿足以下4個條件：①年齡55歲以上；②被鑒定達到護理標準；③居住地屬于其服務(wù)范圍；④只接受PACE的一站式服務(wù)。PACE的服務(wù)團隊是以醫(yī)生為主，護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、護工、社工、交通運輸人員為輔的多學(xué)科專業(yè)化團隊。PACE的服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療護理服務(wù)(健康評估、基礎(chǔ)醫(yī)療護理、康復(fù)理療、專科治療、入院治療、急救處置等)、慢病管理(預(yù)防保健、藥物管理、家庭訪視、心理撫慰等)、日常生活照護、社會支持(休閑娛樂、家庭環(huán)境適老改造、照護培訓(xùn)、交通運輸?shù)?四部分[33]。該模式通過對服務(wù)對象的身心健康評估，有針對性地制定個性化養(yǎng)老服務(wù)方案，密切監(jiān)測其身心動態(tài)變化，及時調(diào)整方案，努力提升生活質(zhì)量[34]。

2.3日本 日本作為老齡化程度最嚴峻的國家之一，從20世紀60年代起就不斷強化和完善養(yǎng)老體系及法律保障。1963年頒布的《老年福祉法》構(gòu)建了日本老年保障體系的雛形。隨后1982年、1989年、1997年相繼出臺了《老年人保健法》《黃金計劃政策》《護理保險法》。2000年首次在全國推行介護保險制度，并分別在2006年、2009年、2012年進行了3次修訂[35]。介護養(yǎng)老已成為日本的主要養(yǎng)老模式之一，它是一種集醫(yī)療衛(wèi)生資源、公共服務(wù)資源、醫(yī)療保險體系等于一體的區(qū)域化養(yǎng)老服務(wù)模式，其服務(wù)對象首先應(yīng)向政府相關(guān)部門提交“介護等級認定”申請，然后介護認定審查委員會根據(jù)《介護認定調(diào)查表》進行判定和分級，最后制定個性化介護方案[36]。

護理等級主要分為8級，分別為自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ級，等級越高介護服務(wù)需求則越高。除“自立”等級外，其余等級每日服務(wù)時間依次為25～31 min、32～49 min、32～49 min、50～69 min、70～89 min、90～99 min、100 min以上[37-38]。介護預(yù)防服務(wù)主要針對前3個等級的群體，重點關(guān)注預(yù)防保健，減慢衰老。介護服務(wù)由居家型、地域密集型及設(shè)施型3種模式組成，主要針對要支援Ⅰ至要介護Ⅴ級的群體，為其提供全方位持續(xù)性養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)入住權(quán)。居家型分為訪問介護和通所介護2種機構(gòu)，通過地域性支援中心為居家老年人提供24 h隨叫隨到的介護服務(wù)，包括日間照護、康復(fù)保健、功能鍛煉、健康管理、家訪介護、住宅無障礙改造等11項內(nèi)容；地域密集型分為社區(qū)小規(guī)模多功能介護和認知癥應(yīng)對型共同生活2種機構(gòu)，包括夜間對應(yīng)型家訪介護、癡呆對應(yīng)性日托介護、地區(qū)親密性特定設(shè)施入住生活介護等6項內(nèi)容；設(shè)施型分為介護老人福祉設(shè)施、介護老人保健設(shè)施、介護療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施3種機構(gòu)，分別接收身心障礙且需要介護Ⅲ～Ⅴ級者、病情穩(wěn)定且需要介護Ⅰ～Ⅴ級者、需長期專業(yè)醫(yī)護且需要介護Ⅰ～Ⅴ級者，為其提供相應(yīng)的個案化管理[39-40]。該模式的監(jiān)管體系以政府為主、第三方評價機制為輔，每年定期檢查并公示評估結(jié)果，保證監(jiān)測信息的公平性、準確性、透明性。

2.4加拿大 PRISMA(Program of Research to Integrate Services for the Maintenance of Autonomy)模式為加拿大的社區(qū)主要養(yǎng)老模式之一，于1999年首次在魁北克省開展，旨在提供高齡慢病患者的可持續(xù)性護理服務(wù)，并在2001年進行了全面推廣。該模式由機構(gòu)通力協(xié)作、單一服務(wù)平臺、個案管理制度、標準化評估、針對性服務(wù)計劃、信息共享六要素構(gòu)成。PRISMA的管理體系分為共同治理委員會、服務(wù)協(xié)調(diào)委員會、多學(xué)科臨床照護團隊三級結(jié)構(gòu)，包含了政府機構(gòu)、非營利性民間組織、營利性服務(wù)供應(yīng)商、多學(xué)科團隊等。該模式的服務(wù)對象主要為65歲以上且需要至少2種醫(yī)療照護方式的老年人，服務(wù)內(nèi)容采取一對一的個案化管理方式。首先運用功能自主性測量系統(tǒng)(Functional Autonomy Measurement System，SMAF)量表進行標準化評估，包括日常生活能力、工具性日常活動能力、運動能力、心理功能等29項，然后照護團隊根據(jù)評估需求制定差異化照護方案，并通過追蹤管理及再評估，不斷調(diào)整和完善照護計劃，實現(xiàn)服務(wù)對象的持續(xù)化動態(tài)管理。同時將服務(wù)對象的信息及時更新至國家網(wǎng)絡(luò)化數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)信息與資源共享，推進優(yōu)質(zhì)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)建設(shè)[41]。

3 啟示

3.1整合醫(yī)療資源，健全政府主導(dǎo)的多元化服務(wù)體系 2018年我國為全面推進“健康中國”戰(zhàn)略，組建了國家健康委員會，著力構(gòu)建科學(xué)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系。但目前我國醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)仍處于多元主體管理狀態(tài)，職能交叉現(xiàn)象嚴重，資源難以得到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。我國可借鑒英國的社區(qū)整合養(yǎng)老模式，堅持以政府為核心的多點協(xié)作整合模式，明確各職能部門的管轄范圍，推動日常照護、預(yù)防保健、醫(yī)療護理、康復(fù)鍛煉、安寧療護等于一體的可持續(xù)性老年健康醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的建立和完善。

3.2構(gòu)建規(guī)范化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分級模式 目前我國醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的行業(yè)標準[42]。我國可借鑒各發(fā)達國家運用評估工具對老年群體進行風(fēng)險評估和個性化方案管理的模式，制定特色化醫(yī)養(yǎng)照護分級標準，構(gòu)建分級照護模式。同時我國醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的評估員必須經(jīng)過國家級標準化培訓(xùn)和資歷認證，提高評估的準確性與規(guī)范性。

3.3加強監(jiān)督管理，強化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)業(yè)法律保障 我國相關(guān)監(jiān)管部門可借鑒日本以政府為主、第三方機構(gòu)為輔的監(jiān)管模式，規(guī)范和細化我國監(jiān)督管理機制。通過對我國老齡群體健康及服務(wù)需求質(zhì)量評價指標的收集與分析，明確不同類型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式的質(zhì)量評價指標權(quán)重。同時我國現(xiàn)階段的法律基礎(chǔ)還較為薄弱，應(yīng)增設(shè)和細化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相關(guān)法規(guī)，提高其執(zhí)行效力。

3.4建立和完善醫(yī)養(yǎng)智能服務(wù)平臺 我國可利用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化手段構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理云平臺，實現(xiàn)各地區(qū)、各機構(gòu)間老年健康數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，及時提供精準高效的服務(wù)方案。通過建立集醫(yī)療診斷、分級轉(zhuǎn)診、健康管理、遠程醫(yī)療、預(yù)警監(jiān)測、反饋公示等于一體的國家級信息服務(wù)中心，實時監(jiān)測服務(wù)需求，推動醫(yī)養(yǎng)模式智能化、信息化。