乳腺癌患者腋網(wǎng)綜合征評估及治療的研究進(jìn)展

熊倩，羅鳳

腋網(wǎng)綜合征(Axillary Web Syndrome，AWS)是以腋窩為中心向四周擴(kuò)散的皮下結(jié)節(jié)為特征，伴隨患肢疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是患肢外展。AWS是乳腺癌術(shù)后常見而易忽略的并發(fā)癥，其發(fā)生率為36%～86%，常發(fā)生于術(shù)后2～8周，但也可能發(fā)生于術(shù)后數(shù)月、數(shù)年[1-4]。AWS的長期發(fā)展會引起肌筋膜綜合征、患肢肌肉萎縮及肩關(guān)節(jié)周圍炎，患者上肢功能嚴(yán)重受損，患者易產(chǎn)生焦慮情緒，影響其日常活動(dòng)及生活質(zhì)量[5-6]。為幫助臨床工作者和患者充分認(rèn)識、識別AWS，盡早干預(yù)，現(xiàn)對AWS的病理生理、評估、影響及治療綜述如下。

1 AWS的病理生理

AWS開始表現(xiàn)為腋窩傷口處的結(jié)節(jié)，逐漸延伸至患者前臂、腕部、拇指處有繩索狀的結(jié)節(jié)[7]，2001年Moskovitz等[8]首次將這一癥狀命名為AWS，認(rèn)為AWS的發(fā)生源于靜脈及淋巴管損傷。但Koehler等[9]用超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)淺靜脈的特異性結(jié)構(gòu)，否定了AWS起源于淺靜脈。目前，研究者多認(rèn)為AWS的發(fā)生與淋巴管有關(guān)[10-12]。Johansson等[12]利用D2-40免疫染色，發(fā)現(xiàn)了1例淋巴管內(nèi)有血栓的案例，證實(shí)了AWS起源于淋巴管。研究者認(rèn)為乳腺癌手術(shù)清掃受累淋巴結(jié)時(shí)，切斷了淋巴管回流路徑，造成淋巴回流受阻，炎癥細(xì)胞浸潤，造成淋巴管炎[8，10]。同時(shí)受損部位釋放組織因子，引起周圍組織過度凝集，淋巴管內(nèi)血栓形成，纖維細(xì)胞不斷增殖，形成纖維束，即AWS。

2 AWS的評估

2.1體格檢查 體格檢查是AWS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者手臂外展，在腋窩、手臂內(nèi)側(cè)、前臂和腕部觸及1條及以上的條索狀結(jié)節(jié)即可診斷為AWS[13]。Figueira等[14]通過體格檢查評估173例乳腺癌患者是否發(fā)生AWS時(shí)，還評估了患者手臂上結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置和深度，結(jié)節(jié)的數(shù)目和位置據(jù)實(shí)記錄，但結(jié)節(jié)深度由測量者判斷，主觀性強(qiáng)。此外，Koehler等[4]增加了對結(jié)節(jié)長度、寬度的評估：結(jié)節(jié)長度用記號筆標(biāo)記后用卷尺測量，而寬度是用大于、小于或者等于1 mm描述，同時(shí)，其結(jié)節(jié)深度采用表面、中部還是深部來描述。由于AWS常伴隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛等，研究者常利用量角器、VAS量表以評估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛感[14]。Levy等[15]在評估AWS時(shí)，根據(jù)患者有無以上伴隨癥狀，將AWS分為3級：無癥狀；結(jié)節(jié)存在但無伴隨癥狀；結(jié)節(jié)存在，有伴隨癥狀。但也有研究者認(rèn)為，AWS的患者并非一直伴隨肩關(guān)節(jié)功能的喪失和疼痛，不必評估肩關(guān)節(jié)和疼痛[16]。但AWS患者的康復(fù)方案不僅僅只針對AWS的癥狀，還全面評估患者肩關(guān)節(jié)、疼痛等方面，利于后續(xù)康復(fù)方案的制定。

2.2輔助檢查 低BMI年輕乳腺癌患者的AWS癥狀更為明顯，體格檢查更易發(fā)現(xiàn)其陽性體征。但對于肥胖患者，其結(jié)節(jié)難以通過視診、觸診發(fā)現(xiàn)。這類乳腺癌患者可以借助輔助檢查來鑒別診斷，常見的有MRI、B超等。Leduc等[17]研究對比MRI和B超在識別AWS的效果，在15例患者中，MRI識別出7例，B超識別出12例，其中包括由MRI識別的患者。這表明B超識別AWS的敏感性較MRI更高，但目前，AWS的B超檢查的特征性表現(xiàn)是研究者基于小樣本人群觀察所得，有待于大樣本研究驗(yàn)證。Mayo等[18]指出，囊腫是AWS B超檢查的一種特征性表現(xiàn)。而Salemis等[19]、林曉虹等[20]認(rèn)為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)、無血流信號是AWS彩色超聲檢查的特征性表現(xiàn)。研究者可開展大樣本、多中心的試驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)AWS患者B超的特異性結(jié)構(gòu)，以用于視診、觸診難以診斷的AWS患者。

2.3篩查問卷的使用 快速、簡易的AWS篩查問卷可幫助繁忙的臨床工作者快速識別AWS。O′Toole等[21]初步嘗試使用LEFT-BC問卷篩查AWS，該問卷包含AWS的自我評估問題，即在乳腺癌治療過程中，腋下和手臂處是否出現(xiàn)條索狀的結(jié)節(jié)，并以圖片進(jìn)行說明。Nevola Teixeira等[22]制定AWS篩查試驗(yàn)問卷，作為AWS的自我初篩和初步診斷，該問卷指導(dǎo)患者站立于鏡前，做前屈和外展動(dòng)作，自評患肢的活動(dòng)度，視覺和觸覺上是否發(fā)現(xiàn)條索樣結(jié)節(jié)，患肢上抬是否有緊拉感及乳房、患肢的水腫情況，陽性賦值1分，陰性賦值0分，總分大于3則診斷為AWS。該問卷敏感度為0.94，特異性為0.91，準(zhǔn)確度為0.92。我國尚未有初篩AWS的問卷，國內(nèi)研究者可結(jié)合我國AWS患者情況，漢化該量表，檢驗(yàn)其信效度，應(yīng)用于我國乳腺癌術(shù)后的AWS患者。

2.4評估的頻次 AWS被認(rèn)為是自限性疾病，常發(fā)生于術(shù)后2～8周，在術(shù)后3個(gè)月逐漸消失[8，23]。但研究顯示術(shù)后18個(gè)月的AWS發(fā)生率高達(dá)50%[24]，其術(shù)后2年的發(fā)生率為36.2%[21]，這表明AWS病程長，因此，需要長期隨訪，評估患者是否發(fā)生AWS。Torres Lacomba等[25]提出術(shù)后3～5 d、術(shù)后4周，3、6、12個(gè)月應(yīng)評估患者是否發(fā)生AWS。Koehler等[4]建議乳腺癌患者在術(shù)后3～6個(gè)月開始規(guī)律、高頻地進(jìn)行AWS評估，之后逐漸降低評估次數(shù)，至術(shù)后3年。有研究表明，乳腺癌術(shù)后AWS發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間段為3個(gè)月內(nèi)[14，21，25-27]。因此，筆者建議乳腺癌患者在乳腺癌術(shù)后每個(gè)月進(jìn)行AWS的評估，至術(shù)后3個(gè)月后，每3個(gè)月評估1次。

3 AWS對乳腺癌患者的影響與治療

3.1疼痛 研究顯示，AWS患者疼痛的發(fā)生率為5.4%～24.3%[13，28]，當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)外展或前屈時(shí)，結(jié)節(jié)張力增高。同時(shí)AWS會觸發(fā)背闊肌等的觸發(fā)點(diǎn)，即受累骨骼肌上能激惹疼痛的位置，從而引起疼痛[29]。疼痛感會影響患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而削減肌肉力量，延緩上肢功能恢復(fù)。因此，為提高患者的舒適感，AWS患者常采用藥物鎮(zhèn)痛，如萘普生鈉[30]、邁之靈[31]或阿司匹林聯(lián)合復(fù)方丹參片、雙嘧達(dá)莫(商品名潘生丁)[32]。黃麗梅等[33]使用由白芥子120 g、蘇子120 g、萊菔子120 g、吳茱萸120 g組成的四子散，可消腫緩疼，減少組織粘連，減輕患者緊繃感。

3.2肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài) AWS患者為避免肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)導(dǎo)致的肌肉收縮引起的疼痛，常保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘部前傾和內(nèi)旋[25]，不愿活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵化，影響肩關(guān)節(jié)功能。而物理療法是治療AWS的有效手段，主要有軟組織松解術(shù)、手法按摩、肌筋膜放松術(shù)等，通過作用于肌肉、軟組織等，以促進(jìn)組織功能恢復(fù)及增加組織活性。每次物理治療30～45 min，每周2～3次，可視患者康復(fù)情況而變，手法輕柔，避免引起患肢手臂腫脹。Fourie等[34]為術(shù)后22 d受AWS、肩關(guān)節(jié)功能喪失困擾的乳腺癌患者行組織松解術(shù)，共11次，歷時(shí)26 d，并指導(dǎo)患者居家康復(fù)鍛煉，術(shù)后16周患者肩關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)，AWS消失。辛明珠等[35]將多磺酸粘多糖乳膏涂抹于胸部、腋窩瘢痕、條索狀組織處，并旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法按摩，每次按摩10 min，每天3次，發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)AWS患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3手臂容積與淋巴水腫 根據(jù)AWS發(fā)生是由于淋巴管損傷的假說，AWS患者應(yīng)是發(fā)生淋巴水腫的高危人群，但其研究結(jié)果各異。Ryans等[27]指出AWS患者有發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。但Wariss等[16]經(jīng)10年隨訪發(fā)現(xiàn)AWS并不會增加患者淋巴水腫的概率。有研究顯示患肢0～10 cm處手臂容積較健側(cè)更低[4]。雖然AWS與手臂容積、淋巴水腫的關(guān)系未得出統(tǒng)一定論，但為預(yù)防、治療AWS患者的手臂容積的增加及淋巴水腫，常采用手法淋巴引流，其通過作用于淋巴管及淋巴腺體，刺激淋巴回流，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解AWS的臨床癥狀[36]。Cho等[37]納入41例患AWS的乳腺癌患者，隨機(jī)分為2組，對照組常規(guī)行伸展運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加手法淋巴引流，隨訪4周發(fā)現(xiàn)手法淋巴引流可改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量，減輕患者的疼痛感、降低患側(cè)手臂容積。

4 小結(jié)

AWS可存在于術(shù)后相當(dāng)長一段時(shí)間，伴隨著肩關(guān)節(jié)功能受限、疼痛及緊繃感等，嚴(yán)重影響患者的身心健康。但AWS的發(fā)生未得到醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識與重視。同時(shí)，AWS的研究處于探索階段，存在樣本量小、評估方式主觀、無統(tǒng)一測量工具等不足。因此，應(yīng)基于醫(yī)護(hù)人員AWS的認(rèn)知水平行現(xiàn)狀調(diào)查，統(tǒng)一培訓(xùn)乳腺科醫(yī)護(hù)人員，提高其有效評估、應(yīng)對、處理AWS的水平。構(gòu)建統(tǒng)一、客觀的AWS評價(jià)指標(biāo)，結(jié)合我國AWS發(fā)生情況的特點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以幫助醫(yī)護(hù)人員快速識別AWS的高危人群，及時(shí)干預(yù)。