肺結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀

李逢昌，曹健斌

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

在所有常見(jiàn)的惡性腫瘤之中，肺癌的死亡率目前排名第一[1]。根據(jù)《2018 年全國(guó)最新癌癥報(bào)告》顯示：男性惡性腫瘤占比最高的就是肺癌，而且肺癌在女性中的發(fā)病率也有所上升，每年總計(jì)發(fā)病人數(shù)可達(dá)78.1 萬(wàn)。近30 年來(lái)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率上升了465%，且有統(tǒng)計(jì)表明，多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期，無(wú)法再進(jìn)行手術(shù)治療[2]。肺癌預(yù)后極差，我國(guó)肺癌的5 年生存率僅為16.1%[3]。歐陽(yáng)雨晴等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后的5 年生存率為89.9%。因此，肺癌的早診早治顯得尤為迫切而重要。

1 肺結(jié)節(jié)篩查的研究進(jìn)展

在肺癌的早診方面，低劑量螺旋CT 檢查（low-dose computed tomography,LDCT）是目前國(guó)際公認(rèn)最有效的肺癌篩查工具，其敏感度遠(yuǎn)高于常規(guī)胸片，將檢出率直接提升約70%，使肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅降低（約20%）[5]。自2009 年起，我國(guó)的農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目就已經(jīng)啟動(dòng)，在項(xiàng)目點(diǎn)高危人群中開(kāi)展LDCT 篩查，使當(dāng)?shù)胤伟┑脑缙跈z出率得到明顯提高，并以此為基礎(chǔ)，肺癌篩查指南得以順利制定[6,7]。2011 年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（national cancer institute，NCI）在 N Engl J Med 發(fā)表了國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)隨訪6.5 年的結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)胸部X 線相比，采用LDCT定期篩查高危患者，可使肺癌病死率降低20%[8]，CT 篩查組中良性的陽(yáng)性結(jié)節(jié)占比達(dá)到96.4%[8]。在肺癌的LDCT中，過(guò)高的假陽(yáng)性肺結(jié)節(jié)被檢出，過(guò)度診斷和治療存在于此類肺結(jié)節(jié)患者中，這會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，引起受檢者本可以避免掉的焦慮[9]。因此，如何對(duì)這些被檢出肺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行有效管理，對(duì)其進(jìn)行常態(tài)化的醫(yī)學(xué)觀察和隨訪，高效鑒別診斷肺結(jié)節(jié)，綜合判斷其性質(zhì)，盡早切除可疑惡性結(jié)節(jié)，盡量減少非必須的過(guò)度治療，成為了肺部結(jié)節(jié)診治的重要問(wèn)題。

2 肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)

目前用于肺癌的診斷手段主要包括臨床資料、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像PET-CT、手術(shù)/非手術(shù)活檢等。各有利弊，需要綜合考慮才能做出接近事實(shí)的診斷，最終的確診還是依賴非手術(shù)活檢或手術(shù)活檢。對(duì)于深部的靠近重要血管的肺結(jié)節(jié)，一旦非手術(shù)活檢手段比如支氣管鏡內(nèi)窺無(wú)法取得病理的時(shí)候，此時(shí)手術(shù)活檢顯得尤為重要。手術(shù)活檢獲得的標(biāo)本更可靠，也非常具有代表性。對(duì)于不能排除惡性腫瘤的肺結(jié)節(jié)，一般建議通過(guò)圖像引導(dǎo)活檢，也可進(jìn)行手術(shù)活檢，然而在落實(shí)方面往往存在一定的阻力，僅僅為了診斷，就進(jìn)行長(zhǎng)切口的大手術(shù)的操作，會(huì)對(duì)患者造成極大的恐慌，影響活檢，患者常因過(guò)度恐慌而放棄手術(shù)，這也直接導(dǎo)致對(duì)原發(fā)性惡性腫瘤患者盡早完成肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于體積較小、位置較深的肺結(jié)節(jié)，可術(shù)前定位后再行電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS)病灶切除，已有臨床研究表明術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位聯(lián)合VATS 肺段切除術(shù)是一種安全有效的診斷及治療孤立性肺結(jié)節(jié)的方法[10]。肺結(jié)節(jié)的術(shù)前定位，目前國(guó)內(nèi)國(guó)際多集中在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺注射醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)、吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）等液體材料，或放置微彈簧圈、Hook-wire 等輔助定位及經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡注入染料等定位技術(shù)[11]。

3 肺結(jié)節(jié)的隨訪

定期隨訪，將肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)與其內(nèi)部特征進(jìn)行比較，對(duì)鑒別診斷肺結(jié)節(jié)是否是良性的意義至關(guān)重大，但隨訪時(shí)需要關(guān)注的為檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測(cè)量方法具有一致性，以防對(duì)鑒別結(jié)果產(chǎn)生影響[12-15]。《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》[16]提出，良性肺結(jié)節(jié)一般存在以下變化：（1）病灶外部特征在短期內(nèi)有明顯變化，或者無(wú)分，或者出現(xiàn)深度極大的分葉，邊緣變得不清晰；（2）密度均勻或減小；（3）密度未見(jiàn)增加而病灶有縮小的表現(xiàn)；（4）病灶增大迅速，15 d 內(nèi)增加1 倍以上；（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2 年以上仍然穩(wěn)定，但對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules，GGN），這一特征并不適用。因原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）和微浸潤(rùn)（microinfiltration，MIA）階段的GGN 可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定狀態(tài)，所以這里說(shuō)的長(zhǎng)期同上是2 年以上。惡性肺結(jié)節(jié)一般有以下幾種變化表現(xiàn)：（1）直徑逐漸增大，倍增時(shí)間和腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律有一定；（2）病灶穩(wěn)定或增大，逐漸出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）病灶縮小，出現(xiàn)實(shí)性成分，甚至有增加趨勢(shì)；（4）有符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律的血管生成；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。對(duì)于亞厘米的肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為[16]：①無(wú)需隨訪：結(jié)節(jié)直徑≤4 mm；②重新評(píng)估：結(jié)節(jié)直徑4-6 mm，在12 個(gè)月在此進(jìn)行評(píng)估，如未見(jiàn)明顯發(fā)展，可進(jìn)行年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑6-8 mm，隨訪時(shí)間在6-12 個(gè)月，如未見(jiàn)明顯發(fā)展，可于18-24 個(gè)月再次隨訪，再轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。直徑≤8 mm 的存在一項(xiàng)或以上肺癌危險(xiǎn)因素的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)者，可根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪頻率和持續(xù)時(shí)間：①結(jié)節(jié)直徑≤4 mm，重新評(píng)估為12 個(gè)月，無(wú)變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；②結(jié)節(jié)直徑為4-6 mm，在6-12 個(gè)月隨訪，如無(wú)變化，在18-24 個(gè)月再次隨訪，之后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑為6-8 mm，在3-6 個(gè)月隨訪、9-12 個(gè)月隨訪、24 個(gè)月內(nèi)再次隨訪，如均未見(jiàn)明顯變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT 檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)≤8 mm 時(shí)，使用低劑量CT 平掃。

4 早期肺癌手術(shù)方式

與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS 具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥較少發(fā)生的特點(diǎn)[17]。肺葉切除、肺段切除及肺楔形切除為VATS 術(shù)式中常用的幾種。Tsutani 等[18]對(duì)239 例以GGO 成分為主的IA 期肺腺癌患者行手術(shù)切除治療，共分成三組，跟蹤3 年后各組的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為98.7%（肺楔形切除組）、96.1%（肺段切除組）和96.4%（肺葉切除組），組間相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。由研究結(jié)果可知，以GGO 成分為主的肺結(jié)節(jié)，行肺段或肺楔形切除與肺葉切除的治療效果相似。胸腔鏡肺段切除術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，在醫(yī)療中心用于肺癌的臨床治療[19]。已經(jīng)有多項(xiàng)研究在早期非小細(xì)胞型肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的方面做出了努力[20,21]，這些研究表明，與傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)的治療效果與之相近，兩種治療方法的預(yù)后也沒(méi)有明顯差別。從解剖層面來(lái)看，肺段有獨(dú)立支氣管，其循環(huán)血供也相對(duì)獨(dú)立，因此，在保證切緣足夠距離的前提下，肺段切除與腫瘤切除原則相符。對(duì)于如何精準(zhǔn)切除靶肺段，目前的主流做法是，先使靶段支氣管充分游離，離斷前閉合靶段支氣管，然后低潮氣量高頻通氣漲肺，沿塌陷肺邊界將靶肺段切除，此辦法受麻醉師插管是否準(zhǔn)確到位影響很大，實(shí)際操作中膨肺后再萎陷困難較大。辨認(rèn)段間面是肺段切除術(shù)的關(guān)鍵[22]，改良膨脹-萎陷法在判斷段間面方面比較經(jīng)典，應(yīng)用較多，不足之處為等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膨肺后需要10-15min，才能顯現(xiàn)出較好的段間面，尤其是肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、廣泛胸膜腔粘連的患者，由于肺部萎陷困難，段間面也不易辨認(rèn)[22]。保證足夠切緣距離是肺段切除術(shù)最關(guān)鍵的因素，要精確界定段間面，使用熒光胸腔鏡可以通過(guò)ICG 反染法，簡(jiǎn)單而精確地確認(rèn)段間面[23]，相比膨脹-萎陷法更省時(shí)便捷。ICG 反染法是將ICG 從外周靜脈注入，在靶段肺動(dòng)脈被切斷的情況下，ICG 不會(huì)進(jìn)入靶段，熒光胸腔鏡可觀察到胸腔內(nèi)其他組織器官均染成綠色[24]。ICG 具有較大的安全范圍[25]，使用方法簡(jiǎn)單，便于應(yīng)用和推廣，因而明顯縮短手術(shù)時(shí)間。提起段內(nèi)支氣管、動(dòng)脈殘端，沿段間靜脈及臟層胸膜處分界線，以直線切割閉合器切除靶段，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。肺段切除術(shù)更適用于手術(shù)治療早期肺癌[26,27]。

綜上所述，肺癌的早診早治能降低肺癌的高死亡率，各種微創(chuàng)手術(shù)用于早期肺癌的治療各有利弊，解剖性肺段切除術(shù)的無(wú)瘤生存時(shí)間、總生存期和肺葉切除術(shù)無(wú)明顯差異。因此，肺段切除術(shù)用于治療早期肺癌可行、安全[28-30]。該術(shù)式可望在減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及最大保存肺功能、實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和快速康復(fù)理念等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。