發作性睡病篩查工具及嚴重程度評估工具的研究進展

李晨陽，尚少梅，萬巧琴，董霄松，韓 芳*

1.北京大學護理學院，北京 100191；2.北京大學人民醫院

發作性睡病（narcolepsy）是一種中樞性睡眠增多性疾病，以白天不可抗拒的嗜睡、猝倒、睡眠幻覺、睡眠癱瘓及夜間睡眠紊亂為主要臨床特點[1]。國際睡眠障礙分類第3版（ICSD-3）將發作性睡病分為1型（NT 1）和2型（NT 2）[2]。發作性睡病全球平均患病率約為0.03%，男性和女性的患病率大致相當，但不同國家和民族之間的患病率略有不同[3]。大多數在青少年時期發病，發病高峰年齡呈雙峰趨勢，分別為15歲和35歲[4]。我國人群的患病率約為0.04%，由于患病率較低，臨床醫生對其認識不足，容易造成誤診及漏診[5]。研究表明，發作性睡病病人從發病到診斷時間平均為15年[6]。此外，美國睡眠醫學學會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）認為，發作性睡病為不可治愈的慢性疾病，其治療目的是控制及緩解臨床癥狀，一旦發病大多數病人需長期治療[7]。疾病嚴重程度的評估對指導臨床決策及評價長期療效至關重要。目前，多導睡眠監測（polysomnography，PSG）、多次小睡潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）等主要用于疾病診斷，不適用于嚴重程度評估，且受技術、設備、人員等限制。調查問卷在臨床上簡單易行，因此如何通過問卷有效地篩查及評估發作性睡病嚴重程度已成為近年來研究的焦點。現就發作性睡病篩查及嚴重程度相關評估工具進行總結，以期為臨床醫務人員合理選擇相關評估工具提供參考與借鑒。

1 發作性睡病篩查量表

1.1 Epworth嗜睡評分量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS） 該量表是目前國際公認的一種較簡易的嗜睡評估量表，由墨爾本Epworth醫院的睡眠研究中心開發，用于評估受試者主觀嗜睡程度。ESS由8個與日常生活相關的特定活動如靜坐、平臥、看電視、閱讀、坐車等問題組成，每個問題通過Likert 4級對嗜睡的程度從“不打瞌睡”到“打瞌睡的可能性很高”進行評分，依次為0～3分?？偡譃?～24分，高于10分對日間過度嗜睡的敏感性為93.5%，特異性為100.0%[8]。Chung[9]將ESS譯為適用于中國人群的版本，并證實了中文版ESS在我國具有良好的信度和效度，可用于評價我國人群的嗜睡情況。盡管已報道了在兒童中應用的ESS改良版本，但仍缺乏在兒童人群中應用的有效性研究[10]。

1.2 Ullanlinna嗜睡量表（Ullanlinna Narcolepsy Scale，UNS） 該量表由Hublin等[11]編制，主要用于發作性睡病的篩查。UNS包括11個條目，主要涉及嗜睡和猝倒癥狀的評估。采用Likert 5級評分，總分為0～44分，以14分為臨界值，敏感度和特異度分別為100%和98%。Sturzenegger等[12]研究表明，以14分為臨界值，UNS在瑞士發作性睡病病人人群中敏感度為98%，特異度為56%。UNS在我國人群中應用的信效度良好，敏感度和特異度分別為94.1%和93.5%[13]。雖然UNS是使用廣泛的發作性睡病篩查量表之一，但由于UNS所包含的條目數及11個條目的不一致性，可能不是臨床發作性睡病篩查的最佳選擇工具[12]。

1.3 斯坦福嗜睡量表（Stanford Sleep Inventory，SSI） 該量表是為某一時間點提供量化指標的自評量表，由146個條目組成，包括9個維度。前2個維度涉及被調查者的一般人口學資料；第3個維度包括ESS問題；第4個維度涉及各種睡眠障礙；第5個維度包括與猝倒有關的51個條目；第6個～第8個維度分別涉及幻覺、睡眠癱瘓和無意識行為；最后1個維度為被調查者補充信息[13]。由于量表的條目較多，在很大程度上限制了其在臨床實踐中推廣應用，SSI的信效度也尚未被進一步證實。

1.4 情緒觸發的猝倒問卷（Cataplexy Emotional Trigger Questionnaire，CETQ） 該問卷在SSI基礎上開發，是一個通過識別受試者猝倒癥狀進行發作性睡病初步篩查的工具。該問卷包括5個條目，涉及在發笑、憤怒及開玩笑時自我報告的肌無力現象。條目1（當你笑的時候，你是否經歷過突然的肌肉無力）主要篩查是否存在猝倒癥狀，靈敏度為94%，特異度為99%，條目2～條目5是基于條目1的篩查結果而評估的后續問題，且不提示或排除條目1的篩查結果，僅僅用于輔助確定條目1的篩查結果[14]。該量表尚未廣泛應用。

1.5 瑞士嗜睡量表（Swiss Narcolepsy Scale，SNS） 該量表由Sturzenegger等[15]開發，該量表包括5個問題，主要測評嗜睡和猝倒。SNS在鑒別發作性睡病尤其是NT 1特異性較高，其靈敏度為96%，特異度為98%[15]，然而目前尚未在臨床中廣泛應用。

1.6 基于觀察和訪談的日間嗜睡量表（Observation and Interview based Diurnal Sleepiness Inventory，ODSI） 該量表由Onen等[16]于2016年開發，該量表最初用于評估老年阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）病人嗜睡情況，包括3個條目。條目1評估在日常生活的基本活動中的嗜睡情況，評分為0分或1分；條目2和條目3分別評估安靜狀態下的嗜睡和白天睡眠時間，評分均為1～6分；ODSI總分為0～24分。隨后Pak等[17]研究進一步證實了ODSI篩查老年嗜睡的有效性及實用性。此外，也有研究表明ODSI可以測量發作性睡病/特發性嗜睡病人日間嗜睡的程度和持續時間，并且在鑒別發作性睡病和特發性嗜睡方面具有較高的靈敏度，也可以用來篩查發作性睡病或特異性嗜睡[18]。雖然ODSI具有較好的臨床實用性，但是該量表是基于調查者對被調查者及其親屬和照顧者的訪談和觀察，其結果可能因調查者的影響產生偏倚，且ODSI對篩查發作性睡病缺乏特異性。

1.7 兒科日間嗜睡量表（Pediatric Daytime Sleepiness Scale，PDSS） 該量表由Drake等[19]于2003年編制，由8個條目組成，每個條目評分0～4分，分別為從未（0分）、很少（1分）、有時（2分）、經常（3分）和總是（4分）。第3題反向計分，總分越高，提示日間嗜睡越明顯?？偡帧?5分提示存在嗜睡癥狀。中文版PDSS具有較高的信效度，總體Cronbach'sα系數和重測信度分別為0.96和0.98[20]。

1.8 兒童睡眠習慣問卷（Children's Sleep Habits Questionnaire，CSHQ） 該問卷于2000年由美國Brown大學醫學院根據學齡前和學齡兒童的生理特點編制而成，適用年齡范圍為4～12歲。CSHQ包括45個條目（其中33個條目計分），涉及就寢習慣、入睡潛伏期、睡眠持續時間、睡眠焦慮、夜間覺醒、異態睡眠、睡眠呼吸暫停及白天嗜睡8個維度[21]。李生慧等[22]將CSHQ引入我國，表明該量表適用于評估我國兒童睡眠習慣問卷，可反映睡眠質量的整體情況。

上述量表主要通過評估嗜睡和（或）猝倒癥狀對兒童或成人進行發作性睡病的篩查或輔助診斷。由于問卷條目或問卷結構等原因，大多數篩查問卷信效度尚未得到進一步證實，在臨床中尚未廣泛應用。未來仍需進一步驗證量表的信效度及在臨床應用的可行性，確定敏感可行的適合不同人群的發作性睡病篩查量表。

2 發作性睡病嚴重程度評估量表

發作性睡病的治療主要是通過藥物對癥治療，治療藥物包括精神興奮劑治療日間過度嗜睡、抗抑郁藥改善猝倒癥狀及鎮靜催眠藥緩解夜間睡眠紊亂。需要敏感、可靠的方法評價疾病嚴重程度及治療效果。目前臨床及研究中通過醒覺維持試驗（maintenance of wakefulness test,MWT）、MSLT、活動描記儀等客觀評價方法評估發作性睡病治療效果。此外，PSG也被用于測量睡眠結構的變化，而猝倒主要是通過每周發作次數的變化來測量。但是上述客觀方法對發作性睡病嚴重程度的評估缺乏特異性。除此之外，在臨床及研究中也使用量表等主觀方法評價發作性睡病癥狀嚴重程度及治療效果，發作性睡病嚴重程度評估量表介紹如下。

2.1 發作性睡病癥狀狀態問卷（Narcolepsy Symptom Status Questionnaire，NSSQ） 為了更好地評估和量化發作性睡病病人的治療效果，1982年Mitler等[23]開發了NSSQ，分別對嗜睡、睡眠發作、猝倒、睡眠癱瘓和幻覺5種常見癥狀在12種日常情況和情緒狀態（工作、開車、坐著、看電視、運動、躺在床上、興奮、無聊、憤怒、悲傷和緊張等）中的情況進行評估。NSSQ采用Likert 5級評分，每個癥狀得分12（無癥狀）～84分（嚴重）。通過該量表對10例嗜睡病人和8名健康志愿者進行的研究發現，在治療后，NSSQ總分的變化與MWT和MSLT的改善結果一致。然而，隨后的一項研究則發現NSSQ與MWT和MSLT的改善結果不一致[24]。目前關于驗證NSSQ信效度的研究未見報道。此外，由于NSSQ條目較多，也在一定程度上限制了其在臨床實踐中的廣泛應用。

2.2 發作性睡病癥狀評估量表（Narcolepsy Symptom Assessment Questionnaire，NSAQ） 該量表用于評估睡眠障礙和集中注意力的能力。NSAQ由26個條目組成，采用“加重”“無變化”“減輕”Likert 3級評估日間過度嗜睡、猝倒、幻覺、睡眠癱瘓和夜間睡眠紊亂癥狀；通過Likert 5級評分（由顯著改善到顯著惡化）評估發作性睡病整體狀態、總體睡眠質量和注意力[25]。對于發作性睡病疾病嚴重程度評估而言，較少評估集中注意力的能力。雖然NSAQ作為客觀測量結果的補充被用于兩項羥丁酸鈉治療發作性睡病效果的研究中，但是NSAQ的信效度尚未得到驗證[25-26]。

2.3 發作性睡病嚴重程度量表（Narcolepsy Severity Scale，NSS) 為了全面評估發作性睡病病人癥狀嚴重程度，Dauvilliers等[27]于2017年編制了針對成人發作性睡病NT 1型病人嚴重程度量表（Narcolepsy Severity Scale，NSS)。NSS包括15個條目，共3個維度，分別為睡眠癱瘓和幻覺、日間嗜睡及夜間睡眠紊亂和猝倒。采用Likert 6級評分評價癥狀出現的頻率，分別計分為0～5分；采用Likert 4級評分評價癥狀對各方面的影響程度，分別計分為0～3分；總分為0～57分，分數越高，表示癥狀越嚴重。并且Dauvilliers等[28]研究進一步證實了NSS量表的信效度，表明該量表可以在臨床或研究中評估發作性睡病病人癥狀嚴重程度及治療后的反應。NSS已被譯為葡萄牙語版本，并證實了NSS在巴西成人發作性睡病病人中應用的效果，表明NSS值得在其他國家和地區推廣[29]。此外，Ouyang等[30]一項預試驗研究中，將該量表進行漢化及改編，并在成人和兒童混合樣本中進行了驗證，但是NSS在我國成人NT 1病人中的應用效果仍需進一步探討。

盡管開發了許多針對發作性睡病嚴重程度評估或療效評估的工具并進行了驗證，但是在兒童中仍缺乏有效、實用的癥狀嚴重程度及治療效果測評工具。因此需要開發適用于兒童或其父母的測評工具以評價兒童發作性睡病病人癥狀嚴重程度及臨床療效。

3 小結

由于發作性睡病患病率較低，加之臨床醫生對其認識不足，容易造成誤診及漏診，直接導致延誤治療，進而增加疾病負擔。此外，發作性睡病是一種不可治愈的慢性疾病，一旦發病大多需長期治療。因此，對發作性睡病病人的篩查診斷及治療療效的評估直接影響臨床決策及病人結局。發作性睡病篩查及嚴重程度評估量表簡便易行，在指導臨床決策及研究中具有較好的操作性。但是目前我國缺乏敏感、有效的篩查及療效評估量表，需要更多研究開發或引進適合我國發作性睡病病人的測評工具，以期更好地指導發作性睡病臨床決策及長期管理。