大面積毀損傷病人反芻性沉思水平影響因素及變化趨勢

錢會娟，鄭清如，胡三蓮*

1.上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233；2.上海交通大學護理學院

每年意外創傷事件導致全球約500萬人死亡，數千萬人受到傷害，占全球死亡率的9%[1]。隨著道路交通事故、職業傷害等事件的不斷增長，意外創傷事件致殘人數也呈逐年上升趨勢。根據2019年度人力資源和社會保障事業發展統計公報數據顯示，我國全年認定工傷113.3萬人，全年評定傷殘等級人數為60.7萬人[2]。大面積毀損傷是指肢體神經、血管、骨及其覆蓋軟組織等4個重要結構中有3個受到明顯損傷，且損傷面積大于10 cm×10 cm，是一類病情較為嚴重的意外創傷，其具有突發性、嚴重性與致殘性的特點，對傷者身心造成巨大的影響[3]。隨著積極心理學的發展，反芻性沉思受到國內外研究者越來越多的關注。反芻性沉思是指個體經歷創傷性事件或應激性生活事件后引發個體成長的認知加工過程，這一概念是Tedeschi和Calhoun在創傷后成長模型中提出的[4]。反芻性沉思分為非適應性的侵入性反芻沉思和適應性的目的性反芻沉思兩類。研究證明，侵入性反芻性沉思與創傷后傷者體驗到的消極情緒相關，而目的性反芻性沉思則與創傷后成長等積極心理結局相關[5]。反芻性沉思是具有雙重功能的思維形式。通過前期回顧發現，反芻性沉思研究主要聚焦在癌癥、腦卒中和冠心病病人的等研究[6-8]，尚未檢索到在大面積毀損傷病人中開展研究。因此，本研究通過調查了解大面積毀損傷病人反芻性沉思水平及其影響因素，以精準制定干預措施，降低傷者的負性情緒，促進病人積極心理體驗，促進其身心康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月-2018年3月采用便利抽樣的方法選取上海某三級甲等醫院骨科大面積毀損傷病人206例為研究對象。納入標準：①大面積毀損傷病人，損傷面積在10 cm×10 cm以上；②18歲及以上；③無認知及交流障礙；④知情同意。排除標準：①病情不穩定；②合并其他嚴重疾病，如癌癥、心力衰竭等；③有認知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由研究者根據研究目的查閱文獻后自行設計，內容包括人口統計學資料和創傷相關特征，人口統計學資料包括病人的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭經濟狀況、醫療費用來源、已花費醫療費；創傷相關特征包括受傷原因、受傷部位、受傷時間、手術次數。

1.2.1.2 事件相關反芻性沉思問卷(Event-related Rumination Inventory，ERI） 2011年，由Cann等[5]研發而成，量表包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思兩個維度、20個條目，每個維度10個條目。該量表采用Likert 4級評分，從“從未有過這種想法”到“經常出現這種想法”依次計0～3分，總分0～60分，得分越高表示沉思頻率越高。我國學者董超群等[6]于2013年對原量表進行翻譯和修訂，形成簡體中文版問卷，并在意外創傷人群中驗證信效度，兩個分量表Cronbach'sα系數分別是0.93，0.85，研究顯示信效度良好。

1.2.1.3 創傷后成長評定量表（Post-Traumatic Growth Inventory，PGI） 創傷后成長評定量表由Tedeschi等[7]于1996年研制，此量表共21個條目，5個維度為個人力量、新的可能性、與他人關系、對生活的欣賞和精神變化。該量表采用Likert 6級評分法，從“創傷后完全沒有體驗到這種變化”到“創傷后體驗到這種變化非常多”依次計0～5分，總分為0～105分，得分越高表示病人體驗到的創傷后成長越多。2011年，我國內地學者汪際等[8]對原量表進行本土化，量表總分0～100分，其Cronbach'sα系數為0.611～0.874，各維度信效度高，適用于我國意外創傷者的創傷后成長的測評。

1.2.2 調查方法 在病人病情允許的前提下，調查者進入調查現場后，向傷者解釋本調查的目的、內容和要求，征得病人知情同意后方可調查，病人可隨時退出研究。通過預調查，完成本問卷共需用時20～30 min。所有問卷當場發放并回收檢查，如有缺失項，及時請病人予以填補，以保證問卷信息的完整性與準確性。問卷調查結果及時錄入，建立數據庫。樣本量的確立不少于自變量的5～15倍，本研究以5倍的標準，并考慮10%～15%的樣本流失量。本次研究共發放問卷210份，收回有效問卷206份，4例因時間原因未完成問卷，有效回收率為98.1%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據錄入和分析。定量資料采用均數±標準差（±s）表示；定性資料采用頻數表示。單因素分析采用t檢驗或方差分析；相關性分析采用Pearson相關性分析，反芻性沉思影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大面積毀損傷病人反芻性沉思現狀（見表1）

表1 大面積毀損傷病人反芻性沉思得分 單位：分

2.2 大面積毀損傷病人反芻性沉思的單因素分析（見表2）

表2 影響大面積毀損傷病人反芻性沉思的單因素分析（±s） 單位：分

表2 影響大面積毀損傷病人反芻性沉思的單因素分析（±s） 單位：分

①P＜0.05。

項目年齡 18～44歲45～59歲60～66歲性別 男女婚姻 已婚未婚（單身）文化程度 小學及以下初中中專高中本科或專科職業 工人司機企事業單位職員費用來源 公費自費家庭年收入 ＜8萬元8萬～12萬元＞12萬元已花費醫療費用 ＜10萬元≥10萬元受傷原因 機械傷車禍受傷時間 ＜2周2周至1個月＞1個月受傷部位 左上肢右上肢左下肢右下肢手術次數 1次2次或3次≥4次例數162 37 7 142 64 158 48 28 112 11 13 42 126 29 51 181 25 90 49 67 26 180 116 90 68 53 85 43 56 55 52 45 108 53侵入性反芻性沉思統計值ERI總分目的性反芻性沉思統計值統計值得分5.62±5.19 13.16±7.17 15.86±11.29 7.52±6.63 6.89±6.88 7.88±6.87 5.48±5.79 14.32±7.25 6.96±6.20 6.82±5.78 10.08±6.98 2.90±2.62 9.11±7.23 4.28±4.33 4.63±4.70 7.29±6.57 7.52±7.70 9.98±7.25 6.96±6.60 4.01±4.00 11.77±5.89 6.68±6.58 8.38±6.76 5.89±6.41 13.04±6.08 5.32±6.13 3.99±4.06 7.42±6.55 9.04±6.91 7.25±6.75 5.46±6.21 12.67±6.66 6.84±6.44 3.75±3.97 F=32.724①t=0.617 t=2.195①F=3.211①F=15.639①t=-0.039 t=-1.989①t=0.532 t=0.922 F=16.829①F=6.871①F=4.753①F=12.976①t=-0.159 F=8.269①F=3.722①t=-1.686 t=-1.013 F=17.823①t=3.735①t=2.676①F=5.097①F=5.800①t=-1.336 t=-2.812①t=2.586①t=0.925 F=59.054①F=2.625 F=6.909①F=21.870①F=1.825 F=0.887 F=27.924①得分11.50±3.82 10.57±3.93 8.14±3.85 11.21±3.25 11.23±5.03 10.92±3.79 12.18±4.04 9.14±3.56 10.94±3.00 10.64±4.34 10.92±5.89 13.60±4.33 10.44±3.34 11.41±4.01 13.01±4.47 11.05±3.86 12.44±3.93 10.34±3.23 11.35±4.12 12.30±4.26 10.27±3.92 11.36±3.87 10.55±3.14 12.07±4.57 9.85±2.99 12.19±3.63 11.71±4.38 10.77±3.80 10.43±3.41 11.80±4.24 11.83±3.94 10.16±3.02 11.44±3.75 11.66±4.63 F=2.240得分17.12±6.14 23.73±8.71 24.00±13.86 18.73±7.25 18.13±8.02 18.80±7.54 17.67±7.31 23.46±9.40 17.89±6.85 17.45±6.76 21.00±10.94 16.50±4.94 19.56±7.97 15.69±5.60 17.64±6.73 18.34±7.44 19.96±7.80 20.32±7.98 18.31±7.98 16.31±5.70 22.04±8.48 18.03±7.22 18.93±7.26 17.96±7.79 22.90±7.14 17.51±6.75 15.69±6.60 18.19±7.60 19.46±7.22 19.05±8.00 17.29±7.12 22.82±8.21 18.29±6.66 15.42±6.83 F=13.518①

2.3 大面積毀損傷病人反芻性沉思水平影響因素的多元線性回歸分析 以單因素分析結果有統計學意義因素進入回歸方程，以侵入性反芻性沉思為因變量進行多元逐步回歸分析，結果顯示，年齡、受傷原因、受傷時間及已花費醫療費用進入回歸方程（F=30.737，R=0.766，ΔR2=0.567）；以目的性反芻性沉思為因變量，文化程度進入回歸方程（F=4.374，R=0.367，ΔR2=0.104）；以反芻性沉思總分為因變量，年齡和受傷時間進入回歸方程（F=11.494，R=0.538，ΔR2=0.264）。見表3。

表3 大面積毀損傷病人反芻性沉思影響因素的多元線性回歸分析

多元逐步回歸分析結果顯示，受傷時間是影響大面積毀損傷病人反芻性沉思的主要影響因素。不同受傷時間毀損傷病人反芻性沉思變化趨勢顯示，隨著受傷時間的增長，病人侵入性反芻性沉思水平不斷下降，目的性反芻性沉思水平呈平穩增長狀態。創傷后2周內侵入性反芻性沉思水平高于目的性反芻性沉思水平，2周之后目的性反芻性沉思水平高于侵入性反芻性沉思水平。

2.4 大面積毀損傷病人受傷不同時間反芻性沉思與創傷后成長的關系 在各時間段內，反芻性沉思總分與創傷后成長總分相關性無統計學意義（P＞0.05）；病人侵入性反芻性沉思與創傷后成長總分呈負相關（P＜0.05）；病人受傷時間＜2周，目的性反芻性沉思與創傷后成長總分相關性無統計學意義（P＞0.05）；受傷時間≥2周，目的性反芻性沉思與創傷后成長總分呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 不同受傷時間病人反芻性沉思與創傷后成長的相關性（r值）

3 討論

3.1 大面積毀損傷病人反芻性沉思水平處于中等偏下水平 本研究206例大面積毀損傷病人侵入性反芻維度得分為（7.32±6.70）分，目的性反芻性沉思得分為（11.22±3.88）分，其中侵入性反芻性沉思得分低于董超群等[6]對意外創傷病人[（9.77±7.94）分]，目的性反芻得分與董超群等[6]的調查結果不一致。分析原因可能與本研究的調查群體和研究對象所處的疾病階段不同有關，本研究對象為入住我院骨科病房行手術治療或者門診需再次治療的病人，而董超群等[6]的研究對象為行康復治療的病人。病人所處的治療階段不同，心理歷程也不同，病人經歷了不同調試過程，心理恢復程度也不同。本研究結果顯示，大面積毀損傷病人目的性反芻性沉思得分高于侵入性反芻性沉思得分，提示大面積毀傷病人更傾向于從正性方向開始理解創傷事件、構建事件意義及解決問題等。

陳建輝等[9]對鼻咽癌病人放療期反芻性沉思水平進行調查，其中侵入性反芻性沉思得分為（15.39±4.37）分，目的性反芻性沉思得分（14.16±3.74）分。其研究結果高于本研究，分析原因可能與疾病本身有關。我國傳統文化中病人對于癌癥的認識與死亡關聯，放療引起的并發癥對病人的認知加工產生影響。不同疾病病人認知加工能力存在差異，提示護理人員首先要認識到積極和消極兩種沉思方式，促進病人心理狀態向積極沉思方式轉變，加速個人心理成長。

3.2 大面積毀損傷病人反芻性沉思的影響因素

3.2.1 年齡 反芻性沉思通過對負性事件的認知加工，可以從中尋求益處，優化心理健康。然而過度的反芻性沉思還可能會增加痛苦、焦慮和抑郁。本研究發現，年齡是影響反芻性沉思總分的主要因素。與陳真真[10]對膀胱癌術后病人反芻性沉思、心理韌性與創傷后成長的關系調查結果相一致。年齡越大，病人侵入性反芻性沉思水平越高，目的性反芻性沉思水平越低。本研究將年齡分為18～44歲、45～59歲和60～66歲3個年齡段，3組反芻性沉思總分和兩個分維度得分差異均有統計學意義（P＜0.05），表明年齡是影響侵入性反芻性沉思和反芻性沉思總分的主要因素。年齡越大，毀損傷病人侵入性反芻性沉思水平越高。提示年齡越大，病人對創傷事件負性影響的理解程度越深刻。可能因為年齡越大，生活閱歷相對越豐富，對于創傷事件帶來的負面作用考慮的越多。隨著年齡增大，病人的心理調適能力水平逐漸降低。本課題組前期已發表的研究結論顯示，不同年齡段病人創傷后成長水平差異有統計學意（F=16.332,P＜0.001),隨著年齡的增長，大面積毀損傷病人的創傷后成長水平逐漸降低，表明年輕的毀損傷病人在手術治療和康復過程中更能以積極的心態去面對[11]。該研究結論與張愛華[12]在癌癥病人人群中的結果相一致。顏婷婷等[13]也提出可嘗試運用改變侵入性反芻性沉思傷者的注意偏向的干預措施來引導傷者使其認知加工資源更多地投入創傷事件的積極面,促進其創傷后的心理調適過程。提示臨床護理工作者更應關注年長病人的心理狀態變化，給予針對性心理支持幫助，引導其建立正性情緒。

3.2.2 文化程度 本次研究結果顯示，不同文化程度病人其目的性反芻性沉思水平差異有統計學意義（P＜0.05）。研究結果與多項研究[9,14-15]對反芻性沉思水平的調查影響因素的研究相一致。一致認為，文化程度越高的病人會更早地出現積極和主動的認知加工，獲取信息的途徑也較多，經歷危及生命的創傷性事件后，也更加愿意主動關注疾病治療及康復知識。

3.2.3 受傷原因 本研究調查對象受傷原因以機械傷和車禍為主，不同受傷原因的大面積毀損傷病人在侵入性和目的性反芻性沉思水平差異有統計學意義,其中機械傷的病人侵入性反芻性沉思水平高于車禍傷。因此，提示臨床護理中應尤其關注因機械傷導致大面積毀損傷病人的心理狀態。不管是機械傷還是車禍傷均為意外傷害，目前，意外傷害已成為導致傷殘乃至死亡的重要因素之一。據報道，道路交通傷害已成為我國男性居民和城市人群的第一死亡原因[16-17]。根據常華蘭[18]對骨科住院病人意外傷害分布及對策研究結果顯示，交通事故原因的病人住院天數最長，且其致毀損傷病人顯著多于其他損傷病人。呼吁政府相關部門加強對意外傷的預防宣傳，提高群眾意外傷的防護意識，降低意外傷的發生率。

3.2.4 受傷時間 本研究發現，2周是反芻性沉思水平發生改變的時間點，根據多元逐步回歸分析結果，受傷時間是影響侵入性反芻性沉思和反芻性沉思總分的重要因素。不同受傷時間毀損傷病人反芻性沉思變化趨勢顯示，受傷時間＜2周的傷者侵入性反芻性沉思得分高于目的性反芻性沉思，≥2周的傷者目的性反芻性沉思得分高于侵入性反芻性沉思。提示創傷時間＜2周的病人更容易反復、被動地關注創傷性事件，這可能由于距創傷發生時間較短，事件的突發性和嚴重性以及創傷帶來的疼痛不斷刺激病人關注創傷事件本身帶來的痛苦而弱化了傷者主動積極地對事件的思考。受傷時間≥2周的病人開始更多地進行主動的思考，其內容涉及病人對創傷事件的理解、探索內心感受以及積極尋找解決問題方法。提示臨床護理人員需掌握反芻性沉思隨時間的變化規律，精準施護，引導病人對疾病正確認知。

3.2.5 醫療費用 大面積毀損傷病人的治療多需要采用顯微外科組織移植修補技術，如腓動脈骨皮瓣治療小腿中下段開放傷，腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損等，其治療時間長,病人可能面臨移植組織壞死再次手術的風險。病人住院時間長，手術次數多，住院治療后使得家庭經濟負擔沉重。本研究結果也顯示，已花費醫療費用是影響病人侵入性反芻性沉思的因素。賴旭南[19]對個人直接經濟負擔的調查研究顯示，絕大多數老年髖部骨折住院病人認為手術內置物及相關耗材費用、藥物費用自付比過高導致住院經濟負擔過重。對于異地就醫病人，反復住院、醫保支付異地報銷比例的降低等諸多因素給病人帶來很大的經濟負擔，尤其是低收入人群。

3.3 反芻性沉思與創傷后成長的關系 Calhoun等[20]在其創傷后成長模型中提出，反芻性沉思是個體在經歷創傷事件后向積極方向轉變的一種主要的認知加工過程。反芻性沉思是創傷后成長過程的重要因素。國外學者對反芻性沉思和創傷后成長關系的研究表明，事件后立即發生的反芻性沉思可促進認知加工，加速問題的解決，積極預測創傷后成長，后期的反芻性沉思可能反映個體不能成功應對創傷性事件或未在事件中發現意義，則是創傷后成長的抑制因素[21]。本研究結果顯示，侵入性反芻性沉思可負向預測創傷后成長，目的性反芻性沉思可正向預測創傷后成長。

近年來，研究者關于不同類型反芻性沉思在個體創傷后不同階段對其創傷后心理調適的作用持有不同的觀點[22]。本研究相關性分析結果顯示，大面積毀損傷病人反芻性沉思總分與創傷后成長相關性無統計學意義，并探討了不同受傷時間的不同類型反芻性沉思與創傷后成長之間的關系，結果顯示，受傷時間＜2周，目的性反芻性沉思與創傷后成長總分相關性無統計學意義；侵入性反芻性沉思與創傷后成長總分呈負相關。Kane等[23-24]的研究也顯示，當反芻性沉思變量引入后，創傷后應激癥狀與創傷后成長關系則由正相關轉變為負相關，則提示反芻性沉思是一種可促使創傷個體由消極認知向積極認知轉變的一種加工過程。顏婷婷等[13]對反芻性沉思不同類型的意外創傷者的注意偏向特點的研究結果顯示，目的性反芻性沉思傷者存在對正性情緒圖片的注意偏向，有利于其創傷后成長；侵入性反芻性沉思傷者存在對負性情緒圖片的注意偏向，有礙傷者創傷后的心理調適。提示臨床醫務人員應關注毀損傷病人創傷早期侵入性反芻性沉思的出現，侵入性反芻性沉思可有效預測創傷后的應激癥狀。早期的侵入性沉思對病人創傷后成長起到一定的保護作用，根據Tedeschi等[25]在創傷后成長理論研究中指出，最初的侵入性沉思可喚醒個體最初的創傷記憶，促使其采取積極、主動的思考過程，進而改變認知方式獲得創傷后成長，而持續存在的侵入性反芻性沉思則表明個體尚處于持續的心理沖突中，提示個體心理適應不良。

4 小結

本研究對大面積毀損傷病人受傷時間和侵入性反芻性沉思變化趨勢進行分析，結果顯示呈不斷下降趨勢。提示臨床護理人員關注反芻性沉思水平的篩查，尤其是侵入性反芻性沉思的變化。本研究結果還顯示，受傷時間≥2周，目的性反芻性沉思與創傷后成長總分呈正相關（P＜0.05）。提示臨床護理人員應及時了解創傷病人認知加工過程，糾正病人不良認知思維，促進挖掘自身潛在能力，使傷者獲取更多的成長和智慧，促進其身心康復。對于不同類型的反芻性沉思預測創傷后應激癥狀和創傷后成長的軌跡，需要開展縱向性研究探索反芻性沉思發展變化軌跡。