護理碩士專業學位研究生臨床實習階段實施人文關懷體驗的質性研究

郝 彬，耿 力，劉義蘭，楊 蓓，米元元，顏巧元，黃海燕，程 維，陳 釗

1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 430022；2.北京師范大學中國公益研究院；3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

近年來，人們對具有高級實踐水平和人文素養的應用型、專科型護理人才需求持續增長[1]，國外培養體系已趨于完善。但我國起步較晚，2010年國務院批準設置護理碩士專業學位（master of nursing specialist,MNS）[2]，高等教育呼喚人文關懷的回歸[3]。但目前我國對應運而生的MNS研究生人文關懷能力的研究較少，且護理教育和臨床護理實踐中一直存在“重學術技術，輕人文關懷”[4]的思維，不僅易引起糾紛[5]，而且對病人的康復、護理人才的培養和醫院的發展不利。因此，本研究于2019年3月—5月對12名MNS研究生進行深入訪談，了解他們對實施人文關懷的感知體驗，為該群體人文關懷能力的培養和提升提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月—5月，采用目的抽樣法選取武漢市12名臨床實踐時間大于10個月的MNS研究生作為研究對象。納入標準：①知情同意并愿意參加本研究訪談；②臨床實踐時間大于10個月的MNS研究生；③能準確清晰表達自己的思想。排除標準：臨床實踐時間大片中斷且少于10個月的MNS研究生。樣本量以訪談不再出現新的主題，資料達到飽和為準[6]。結合MNS研究生性別、年齡、年級、臨床實踐時間，最終選取來自武漢市12名臨床實踐時間為12個月的MNS研究生作為研究對象。以M 1～M 12對受訪者進行編碼。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 由經過質性研究系統培訓的研究者采用現象學研究方法，運用半結構式、個體深入訪談深層次挖掘研究對象體驗[7]的方法收集資料。訪談前，研究者與受訪對象建立坦誠、信任的溝通關系，并向受訪對象說明此研究的目的、意義、訪談時長以及結果的處理方式等，同時強調自愿和保密原則，可隨時中斷訪談。為保護受訪者隱私，姓名以編碼代替。筆者根據研究目的回顧文獻資料，與2名本領域研究專家進行討論，確定提綱為：①您可以談談您對人文關懷的認識嗎？②您在為病人實施人文關懷時，最令您難忘的情景及當時內心感受是什么？③您認為在實施人文關懷中，最讓您困擾的是什么？④您認為開展人文關懷最大的挑戰是什么？訪談選擇在安靜、不受干擾的房間進行。每次訪談30～60 min，訪談過程中根據具體情況調整提問方式，研究者認真傾聽及時記錄并對訪談內容進行錄音，同時密切觀察和記錄訪談對象的表情、手勢等非語言信息。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結束后立即對訪談錄音進行文字轉化，雙人核對，提取有研究意義的陳述，辨別相似觀點，請教質性研究專家把控思路并提煉歸納主題，最后返回受訪者求證，以確認訪談者的理解，保證研究的準確性和有效性。根據Colaizzi7步分析法進行資料分析[8]。

2 結果

2.1 正性體驗

2.1.1 人文關懷有利于改善護患關系 住院病人在住院期間存在著對疾病的恐懼、對預后的擔憂、對醫療費用的質疑等問題。護士具備敏銳的洞察力和較強的同理心能及時與病人溝通，進行關懷疏導，被病人認為是最暖心的關懷行為。M 1：“我遇到部分外地來的病人，他們進醫院時脾氣特別暴躁，直接和醫務人員開杠，但是經過我們耐心細致的詢問關懷，他們都能平靜下來溝通和配合，這是人文關懷的作用。”M 2：“人文關懷就像是護患之間的潤滑劑，有時候遇到治療、操作、查房時病人不配合，我也為病人著急，雙方處于劍拔弩張的狀態。其實稍微安靜下來關懷一下，問題都會順利解決。我想如果我沒有接觸過人文關懷，很可能會引起糾紛”。

2.1.2 人文關懷增強職業認同感 隨著MNS研究生深入臨床實踐，人文關懷技能的不斷提升，帶教老師會安排MNS研究生單獨對病人進行入院和出院宣教、巡視病房回答病人疑問等操作，同時放手不放眼，以培養其工作責任心、對職業價值的探索和職業目標的確立。經訪談發現，大部分MNS研究生對護理職業的認同感也隨之增強。M 3：“當我對病人實施人文關懷的時候，我內心非常踏實和愉悅，病人也特別愿意我做他們的管床護士，這樣的雙贏讓我非常有成就感，我很慶幸我選擇了護理這份職業。”M 4：“人文關懷包含對病人的健康宣教，有時病人提問，有的我答不上來，有的回答得不完善，促進我在這方面要加強學習，會增添我在工作中的動力”。

2.1.3 人文關懷的實踐可深化對關懷理論的理解 所有MNS研究生一致認為“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。經過不斷的關懷實踐，特別是在臨床實踐的后期，那些曾在課堂上覺得枯燥、空泛、抽象的人文關懷理論逐漸變得清晰具體，它不僅可以作為人文關懷實踐的有力依據，同時能夠舉一反三，從一維度單向思維到多維度發散思維去解決問題。M 5：“以前在課堂上聽老師講，人文精神是對人生命存在的關切和追求，是對人的尊嚴、價值、命運的維護，覺得特別深奧，似懂非懂；現在當真正遇到類似情況親自實踐時，豁然開朗了。”M 6：“我一直覺得關懷理論很空泛，但是我的臨床帶教老師和我交流，實踐需要理論做支撐，理論需要實踐來驗證。我慢慢從實踐中反思、總結、再實施，就悟出來了。”M 7：“以前老師講授人文關懷的方式有哪些，我就做筆記記下來，在臨床中運用。后來隨著實踐的機會越來越多，突然發現有時候稍微變通一下，從另一個角度出發，會事半功倍”。

2.2 負性體驗

2.2.1 人文關懷知易行難 眾所周知，人文關懷逐漸受到社會各界的關注和倡導，所有受訪者表示在本科階段系統學習關懷理論前已對人文關懷有所了解，普遍認為實施起來會很簡單。加之我國大多數院校在招收護理專業學位研究生時，對臨床實踐經歷沒有明確要求，從而導致MNS研究生進入臨床實踐時，難以將理論和實踐有機聯系起來[9]，困難重重。大部分受訪者表示在醫院里對患有疾病的病人和身體健康的家屬實施人文關懷并不容易，與理想有很大的差距。M 7：“一直覺得人文關懷應該是很簡單的，它不像數理化那樣需要推算演練，關心病人就可以了，但真正實施起來，還是很有難度的，有時候甚至無從下手，哪怕我們是懷著善意為病人好。”M 8：“給予病人恰到好處的人文關懷需要很多技巧，并沒有想象中那樣簡單，以前的想法還是太理想化了”。

2.2.2 臨床帶教老師關懷教育能力欠缺 護士長會分配科室的護理骨干帶教MNS研究生，但是大多數帶教老師的最高學歷是本科，他們具有豐富的臨床護理經驗，但對MNS研究生的具體培養要求缺乏認知，因而難以滿足學生個性化的教學需求。M 9：“最開始只知道理論，向臨床帶教老師請教學習，老師能講出具體的關懷措施，但是和我們在學校學習到的關懷理論銜接不起來，我覺得很困惑，又不好意思反問老師。”M 10：“有時候我在思考，不同的病人應該有不一樣的關懷需求，因為每個人是獨立的個體，但是帶教老師對病人的關懷大多是一樣的，我也這樣做了，其實我也不知道哪些是我沒想到、沒做到、沒做好的”。

2.2.3 對基礎護理排斥 人文關懷的全面實施包括滿足病人基本的生理需求，對于生活不能自理的病人，需要護士協助其完成刷牙、洗澡、剪指甲等基礎護理。部分受訪者表示這些基礎的工作只需要護工做即可，他們受過更高層次的教育可以做更有含金量的工作才能體現出更高的價值。但是目前臨床上對于實習學生的教學，大多數從基礎護理開始，因而MNS研究生對基礎護理很排斥數。M 11：“醫院的人文關懷也包括給病人倒大便、小便，這本來應該是護工做的事情，我讀了這么多年的書，難道就是做這個嗎？”M 12：“我希望作為護理碩士，能做更有價值、更有研究意義的事情，而不僅僅是基礎護理”。

3 討論

3.1 醫院與學校聯合建立可行的人文關懷能力培養體系 合理的人文關懷能力培養體系是MNS研究生人文關懷能力培養的基礎，是培養目標的具體體現。早在1996年，美國護理學院聯合會（American Association of College of Nursing,AACN）即提出美國護理碩士研究生的課程體系需要包含倫理學、人際交流與溝通等課程，利于研究生執業中關懷能力的培養[10]。而在我國，2010年才設置MNS研究生，其人文關懷能力培養體系還不夠完善。首先，建議醫院與學校聯合，從培養目標、培養模式上與國外橫向比較，根據我國國情，設置規范、科學、系統的人文關懷課程。其次，因人文理論較為枯燥，建議改變傳統的“填鴨式”課堂教學模式。有研究顯示，改善課堂氛圍有利于提升護理碩士研究生的人文關懷能力[11]，提示教育者對MNS的教學可不僅僅局限于課堂，建議將理論中關懷案例、護理查房等用于臨床教學，將理論與實踐有機結合，以深化學生對關懷理論的理解，同時提高處理臨床問題的能力。另外，隨著社會群體對身心健康的關注，未來對兼備人文素養與專業素養的高級護理人才的需求將與日俱增，因此，醫院與學校可將護理碩士研究生人文教育與專科護士培養有效銜接[12]，定向培養社會所需的護理人才。

3.2 醫院管理者加強對MNS研究生人文關懷能力培養要求的認知 我國在MNS研究生臨床教學的策略上，與本科生教學模式大體一致，未能體現出MNS研究生教學的優勢和特色[13]，與本研究受訪者實施人文關懷的體驗一致。MNS研究生已經具備一定的關懷知識儲備和臨床研究能力，對臨床帶教老師的能力需求比本科生更高。提示醫院管理者在嵌入式培養[14]MNS人才及提升該群體人文關懷能力的認知上需要提高。目前我國MNS研究生臨床教師的能力參差不齊，且尚未對該群體建立完善的考核、培訓和選拔等機制，未能提供量化依據[15]，建議醫院管理者根據實際情況，安排具備一定專業能力、科研能力、護理管理能力以及專業發展能力的臨床帶教老師指導MNS研究生。已有研究表明，以“學生為中心”進行的教學模式探索和改革已達到教學相長的成效[16]。因而，一方面，醫院可根據MNS培養要求，以提升學生人文關懷能力為導向制定詳細的學習計劃[17]；另一方面，在臨床教學中，能夠靈活科學地采用交互性教學模式，聯系實際案例將關懷理論深入淺出講解，并能引導學生自我反思，舉一反三，讓學生真正理解并掌握關懷理論與技能，以便更好地服務病人。

3.3 MNS研究生應加強與導師、臨床帶教老師以及學校老師的交流 人文關懷能力的提升不是一蹴而就的，需要MNS不斷積累和整合從人文關懷理論、實踐案例、人文講座等中攝取的精髓信息，復盤反思，以進一步提高關懷能力。但據研究顯示，在讀MNS研究生護理信息能力處于中等水平以下[18]，建議MNS加強與導師、臨床帶教老師以及學校老師的交流。首先，導師經過對人文關懷研究熱點的分析，了解該領域的研究現狀和發展趨勢，可以為MNS研究生在人文關懷臨床護理實踐以及科學研究方面把握方向[19]，提供可靠借鑒。其次，臨床帶教老師實戰經驗豐富，MNS研究生可與其進行全方位互動交流，有研究報道以小組為中心的研究性學習可提升學生人文關懷能力培養[20]，MNS研究生可建立小組與臨床教師討論關懷實踐心得、與病人的溝通技巧、心理疏導等，爭取鍛煉機會，以提高臨床環境適應能力和關懷能力。再者，MNS研究生應及時與學院老師交流在課堂中對人文關懷理論的學習心得，及時反饋臨床實踐情況，一方面可促進學院教師對教學方式及教學質量的反思；另一方面，便于學院對MNS研究生人文關懷能力的提升做全面的了解，并及時對存在的不足制定科學、有效、可行的干預措施，在MNS研究生人文關懷能力培養上創造雙贏。

4 小結

MNS研究生實施人文關懷的體驗受主觀認知、社會文化等因素的影響，不同于其他層次的學生，需要引起醫院管理者和教育者重視。一方面，可借鑒國外對護理碩士研究生的人文關懷教育體系，根據我國目前的國情確立護理專業人文關懷標準化教育體系[21]，包括人文關懷課程設置、臨床實踐計劃、師資配置等，促進教育成熟化、國際化；另一方面，歸納分析我國對MNS人文關懷能力的評價機構、評價指標以及評價結果[22]，加強院校聯合培養，制定科學可行的人文關懷能力評價體系，包括對MNS臨床關懷思維、科研思維的考核以及對臨床教師的教學能力及教學質量的考核，以期教學相長。同時，MNS自身需加強與導師、臨床教師、學院老師的溝通，聯系實際不斷將所學知識復盤，內化為實踐能力的提升。由于受研究范圍的限制，本研究結果存在一定的局限性。如何提高MNS研究生對人文關懷的認知能力和對病人的實踐關懷能力，未來將以循證的思維模式和研究方法對該人群進行質性Meta整合，從而為教育者和臨床決策者制定相關政策提供重要參考。