機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的現(xiàn)狀調查及影響因素分析

譚汪陽，張舒文，李麗玲，呂天嬋，季福婷，曹 云，胡曉靜*

1.復旦大學護理學院，上海 201102；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院

隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣作為一項生命支持或疾病治療手段已廣泛應用于我國新生兒重癥監(jiān)護病 房(neonatal intensive care unit，NICU)[1]。機 械 通 氣（mechanical ventilation，MV）是利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方式[2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，與機械通氣相關的肺部并發(fā)癥發(fā)生率為49.1%，其中最常見的肺部并發(fā)癥是肺不張，占肺部并發(fā)癥的35.0%[3]。新生兒肺不張(neonatal pulmonary atelectasis，NPA)是指肺組織不含氣或含氣量減少引起的肺組織萎陷或體積縮小的一種肺部病理形態(tài)學改變，通常通過影像學來幫助診斷[4-5]。新生兒肺不張是新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機困難的常見原因之一[6]。目前國內外關于新生兒肺不張的相關影響因素的研究尚不多見。本研究通過對2019年某兒童醫(yī)院NICU中進行機械通氣的新生兒進行病例回顧分析，旨在揭示新生兒肺不張的相關影響因素，為后期開展全面化、系統(tǒng)化、精細化的預防策略奠定基礎，對預見性護理干預措施的實施效果提供基線值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某兒童?？漆t(yī)院NICU自2019年1月—2019年12月收治的進行機械通氣的新生兒。納入標準：新生兒住院過程中使用機械通氣治療。排除標準：治療過程中死亡的新生兒；家屬放棄治療的新生兒；入院前被診斷患有肺不張或入院后24 h內發(fā)生肺不張的新生兒。

1.2 方法 根據(jù)入院和出院診斷將納入的新生兒分為新生兒肺不張組和非新生兒肺不張組，收集并分析兩組新生兒及其母親的臨床資料，包括新生兒的性別、分娩方式、胎齡、出生體重、入院體重、住院天數(shù)以及母親年齡、母親產檢情況、產前地塞米松應用、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、多胎妊娠、胎膜早破等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的定量資料采用Mann-Whitney檢驗，無序分類計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件時用Fisher精確檢驗，有統(tǒng)計學意義的相關因素采用二元Logistic回歸模型分析。P值均取雙側概率，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的單因素分析 本研究共納入730例新生兒。根據(jù)出院診斷分為新生兒肺不張組15例（2.1%）和非新生兒肺不張組715例（97.9%），對于新生兒肺不張的影響因素進行單因素分析，結果顯示，兩組機械通氣新生兒在胎齡、有創(chuàng)通氣時間、機械通氣時間、氧濃度、氣管插管、血管活性藥物、呼吸系統(tǒng)感染等因素上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的單因素分析

2.2 影響機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的Logistic回歸分析 結果顯示，有創(chuàng)通氣時間長、住院期間發(fā)生過呼吸系統(tǒng)感染是機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的獨立危險因素，胎齡＜37周為保護因素。見表2。

表2 影響機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 機械通氣新生兒肺不張的現(xiàn)狀 新生兒肺不張是指肺組織不含氣或含氣量減少引起的肺組織萎陷或體積縮小的一種肺部病理形態(tài)學改變。在機械通氣過程中，由于新生兒的正常呼吸形態(tài)被改變，其濕化、過濾、咳嗽等防御功能或被破壞，導致新生兒在機械通氣過程中易發(fā)生肺不張[7-8]。肺不張是機械通氣新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機困難的常見原因之一[6]。本研究中的肺不張發(fā)生率為2.1%。Torres-Castro等[3]研究顯示，肺不張是NICU中接受機械通氣治療的新生兒與機械通氣相關的最常見肺部并發(fā)癥之一，占肺部并發(fā)癥的35%。黃國日[9]的研究顯示機械通氣新生兒肺不張的發(fā)生率為8.4%，許植之等[10]的研究顯示機械通氣新生兒肺不張的發(fā)生率為15.9%。上述研究表明機械通氣新生兒發(fā)生肺不張的風險處于較高水平。因此，提高臨床預測效率，降低機械通氣新生兒肺不張的發(fā)生極其重要。而本研究中肺不張發(fā)生率低的原因可能是因為本研究將入院時存在新生兒肺不張的患兒予以排除，另外本研究對象的病情較輕。

3.2 機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)感染是機械通氣新生兒發(fā)生肺不張的獨立危險因素[OR=12.078，95%CI(2.793,52.229)，P=0.001]。新生兒抵抗力較低，加之呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，住院期間各種侵入性操作等易引起呼吸系統(tǒng)感染。新生兒的氣道較狹窄，呼吸系統(tǒng)感染時，氣道細胞發(fā)生炎性浸潤、水腫，影響新生兒的氣體交換功能，氣道內的黏稠分泌物也不易排出，導致呼吸道阻塞而引起肺不張[6,11-14]。故新生兒在機械通氣過程中預防呼吸系統(tǒng)感染非常重要，可通過加強洗手、減少侵入性操作、提高呼吸護理質量等方法降低呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，NICU中進行機械通氣的新生兒進行有創(chuàng)通氣的時間越長，越容易并發(fā)肺不張[OR=1.100，95%CI(1.004,1.204)，P=0.041]。一方面，新生兒在進行有創(chuàng)通氣時會進行氣管插管等各種侵入性操作，加之其呼吸系統(tǒng)先天發(fā)育不完善，抵抗力較弱，導致其容易發(fā)生肺部并發(fā)癥；另一方面，有創(chuàng)通氣時間越長，新生兒就越容易產生呼吸機依賴，其自主呼吸功能會受到一定破壞，撤機更加困難，也更容易發(fā)生肺不張。因此，在對住院新生兒進行機械通氣治療時，應該盡量減少其有創(chuàng)通氣時間，盡早拔管，避免肺不張的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，早產（胎齡＜37周）是機械通氣新生兒發(fā)生肺不張的保護因素[OR=0.222，95%CI(0.052,0.942)，P=0.041]，這與諸多研究結果[12-15]不符。胎齡小者相較胎齡大者，其呼吸系統(tǒng)的發(fā)育不完善，肺功能也較為不成熟，理論上也就更易發(fā)生肺部并發(fā)癥。造成這一結果的可能原因有：第一，本研究收集的病例中發(fā)生肺不張的新生兒胎齡較大的較多，可能導致出現(xiàn)相應的統(tǒng)計結果；第二，胎齡小者更多應用的是無創(chuàng)通氣，如果極超低出生體重兒更多會診斷為肺支氣管發(fā)育不良，故對于小胎齡者建議擴大樣本或優(yōu)化設計對其進行針對性的研究。另外，本研究中兩組患兒的體位護理、吸痰護理、使用的呼吸道管理物品及更換頻率等均按照護理常規(guī)進行，沒有區(qū)別對待，故這些因素未納入分析。

本研究中機械通氣總時間、氧濃度、氣管插管、血管活性藥物不是機械通氣新生兒肺不張發(fā)生的獨立影響因素，但各因素在單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義，可能這些因素與某些未知因素共同影響著機械通氣新生兒肺不張的發(fā)生，具體因素和機制暫不清楚，有待進一步研究。