老年人皮膚損傷流行特征及評估工具的研究進展

魏 巍，蔣琪霞

1.南京大學，江蘇 210093；2.南京大學醫學院附屬金陵醫院（東部戰區總醫院）

人口老齡化是一個全球性問題，到2050年，≥60歲的老年人將增至22%[1]。截至2019年，我國65歲及以上老年人已達1.76億人，占全部人口的14.38%[2]。老年人常見的皮膚損傷包括壓力性損傷、潮濕相關性皮膚損傷、皮膚撕裂傷、皮膚干燥癥等[3]，不但影響老年人生活質量，而且加重家庭和社會的照顧負擔，成為醫療和社會共同面臨的挑戰和研究的新熱點。現對國內外老年人皮膚損傷類型、流行特征及評估工具的研究進展進行綜述，旨在為我國的老年皮膚損傷預防提供參考。

1 老年人皮膚損傷類型

老年人常見的皮膚損傷包括壓力性損傷（pressure injury,PI）、失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)、皮膚撕裂傷(skin tear,ST)和皮膚干燥癥（xerosis）[3]。

1.1 壓力性損傷 2019年的壓力性損傷指南由歐洲壓瘡咨詢小組（EPUAP）、美國壓力性損傷咨詢小組（NPIAP）、泛太平洋壓力性損傷聯盟（PPPIA）制定，其將壓力性損傷定義為由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處,但也可能與醫療器械或其他物體有關[4]。老年人由于皮膚衰老、活動能力受限、感知覺障礙等原因，是壓力性損傷的易患人群。

1.2 IAD IAD是由于便失禁、尿失禁或雙失禁導致的會陰區皮膚炎癥,其表現為發紅、皮膚破裂和/或真菌感染或皮疹[5]，屬于潮濕相關性皮膚損傷（moisture associated skin damage，MASD）的一種[6]。老年人常因自理能力和自控能力下降而容易出現尿失禁、糞失禁或糞尿雙失禁，極易發生IAD，而IAD的發生增加了壓力性損傷的發生風險[7]。

1.3 皮膚撕裂傷 國際皮膚撕裂傷咨詢小組（The International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP）將皮膚撕裂傷定義為由于剪切力、摩擦力或鈍力引起的皮膚分離；可以是部分皮層缺損(表皮與真皮分離)或全層組織缺損(表皮和真皮均與深部組織分離)[8]。2018年，該組織將皮膚撕裂定義改為“由機械力造成的創傷，包括去除膠帶”。嚴重程度可能因深度不同而不同（不累積皮下）[9]。由于老年人皮膚菲薄、皮脂腺分泌能力下降、彈性下降容易在外力作用下出現皮膚撕裂傷，特別是跌倒、黏性敷料使用時容易出現[10-11]，它經常被誤診或漏診[9]。

1.4 皮膚干燥癥 歐洲化妝品和其他外用產品療效評估小組（European Group on Efficacy Measurement of Cosmetics and Other Topical Products,EEMCO）將皮膚干燥癥定義為以皮膚干燥、瘙癢為主要臨床表現的皮膚損傷，可能伴有粗糙度的改變、皮膚發紅和皮膚裂紋[12]。皮膚干燥癥是老年病人尤其是高齡老年人中最常見的皮膚問題之一[13]，增加了壓力性損傷和皮膚撕裂傷的風險。

2 老年人皮膚損傷流行特征

一項系統評價顯示，老年人皮膚損傷這一問題的研究地區多包括西歐、北美在內的發達國家[14]，研究地點多集中在醫院（38.7%）和長期照護機構（29.7%），有少部分的研究關注了在家中生活能自理（14.9%）、初級保健機構（12.2%）和在家中不能自理（5.4%）的老年人[14]。

2.1 老年人壓力性損傷流行特征 一項研究對不同機構老年人壓力性損傷現患率進行了系統評價[14]，納入語言為英語和德語，其中，醫療診所和居家老年人的研究各有1項，現患率分別為0.3%～0.7%（美國）和22.9%（意大利），醫院和長期照護機構的研究比較多，其中醫院內的研究來自中國、美國、日本、德國、約旦5個國家11項研究，現患率為1.0%～16.8%；長期照護機構來自中國、美國、日本的9個國家15項研究，現患率為1%～46%。2019年的壓力性損傷國際指南[4]也匯總了近年來的研究，發現老年機構內的壓力性損傷現患率為4.1%～32.2%，發生率為1.9%～59.0%。意大利一項研究對7 950名養老院老人進行了回顧性分析發現[15]，925人（11.6%）有單發或多發的壓力性損傷，其中221名（23.9%）居民屬于可避免的壓力性損傷，704名（76.1%）屬于不可避免的壓力性損傷。新西蘭養老院的研究報告顯示，壓力性損傷現患率為8%[16]，德國養老院報告了9.0%的現患率[13]。這3項研究報告的結果相似，壓力性損傷現患率均在10%左右。瑞士33所護理院的多中心研究顯示[17]，壓力性損傷總患病率為5.7%，低于上述3項報道，而33家養老院之間現患率差異很大，從0%到19.6%不等。我國多中心調研結果顯示，60～69歲、70～79歲、80～89歲、＞89歲住院老年人的壓力性損傷現患率分別為0.95%、2.31%、4.51%和10.71%，其隨著年齡的增大而增大[18]。有2項養老院報告老年人壓力性損傷現患率分別為1.91%[19]和10.4%[20]。上述不同研究間的差異可能是因為納入人群的基線情況（基礎疾病、認知、營養、生活依賴程度等）不完全一致，研究方法、統計方法不一致，很難進行匯總比較。但總體來，20年來壓力性損傷患病率逐漸下降，部分原因是國際健康政策和醫院管理者越來越重視壓力性損傷的預防[4]。研究顯示，壓力性損傷最常見的分期為1期，其次是2期、3期、4期[4，17,20-21]；最常見的部位是骶尾部，其次是足跟部[4,17,21]；絕大多數壓力性損傷是醫院內獲得，少數是在家中獲得[17]。

2.2 老年人IAD流行特征 國外養老院老年人失禁現患率為68.3%～84.0%[16,22]，最常見的類型是尿失禁,其次是便失禁、雙失禁[16,22]。失禁高發使得IAD也易發生。報告顯示，失禁老年人IAD發生率為35.4%～47.7%，也就意味著每2例或3例失禁病人中就有1人患有IAD[3,23]。美國明尼蘇達大學報告了在全體養老院老年人中IAD現患率為5.5%[24]，與德國的研究結果(5.2%)[22]相近。該研究還指出，89%的IAD出現在新發失禁的2周內[24]，這意味著在失禁早期進行IAD的預防是非常有必要的。澳大利亞一項研究顯示，住院老年人IAD的現患率為1.4%[25]，其現患率明顯低于上述養老院的報道。我國一項納入20 084例成年住院病人的多中心研究顯示，60～69歲、70～79歲、80～89歲、＞89歲住院老年人失禁現患率為2.32%、5.70%、11.70%、18.86%[26]，低于Carryer等[16,22]養老院的報道；IAD現患率分別為0.49%、1.71%、3.56%、4.55%[26]。其他國內研究也報告了不同現患率，但結果參差不齊[27-28]。上述研究報道的現患率差異較大，這可能與受試者所處機構、種族、年齡、疾病嚴重程度和社會經濟水平的差異有關。IAD的發生部位集中在可能被尿液和大便污染的地方，最常見的部位是會陰區、臀裂、臀部[22,24,26,29]。根據IADIT-D（Incontinence-Associated Dermatitis Intervention Tool-D）分級標準可知[30]，最常見的是高危IAD，其次是輕度IAD、中度IAD、重度IAD[22,26]。

2.3 老年人皮膚撕裂傷流行特征 比利時養老院老年人皮膚撕裂傷的現患率為3.0%，有28.3%的病人有過皮膚撕裂傷史[10]。丹麥現患率為4.6%，有19.5%有皮膚撕裂傷史[31]，這與比利時研究結果[10]相類似。德國現患率為6.3%[3]，這3項歐洲的研究結果集中在5%左右，相差不大。美國納入6所長期照護機構的回顧性研究顯示皮膚撕裂傷現患率為9%[32]，略高于上述研究。加拿大一項長期照護機構的研究顯示，皮膚撕裂傷的現患率為20.8%，4周發病率為18.9%,現患率和發病率相似，提示皮膚撕裂傷史是未來發生皮膚撕裂傷的有力預測因素[11]。我國研究顯示，60～69歲、70～79歲、80～89歲、＞89歲住院老年人的現患率為1.53%、2.19%、2.61%、2.69%[33]，隨著年齡的增長而增加，但增長幅度依次遞減。現患率的廣泛差異可能與各國在預防和管理做法、診斷標準、護理人員、知識和設備方面的差異有關，但這一問題還需要進一步研究。研究顯示，皮膚撕裂傷的發生部位主要位于上肢和下肢，且主要集中在前臂和小腿[3,10-11,31,33-34]。常見皮膚撕裂傷發生原因包括病人日常生活被協助、鈍器傷、跌倒、坐輪椅等[11,32,34]。而皮膚撕裂傷的分類，各項研究均采用了ISTAP分類標準[35-37]，但究竟哪種類型發生率較高，現有研究尚未得到一致結論[10-11,31]。

2.4 老年人皮膚干燥癥流行特征 德國的一項研究指出，與住院老年人相比，療養院老年人更容易受到影響[38]，其中住院老年人現患率為42.2%，養老院現患率為52.6%，所有患皮膚干燥癥的老年人中，23.2%伴有瘙癢[38]。另2項德國研究顯示干燥癥現患率分別為45.8%[39]和99.1%[3]，3項研究結果差異較大。日本的一項研究表明，95%的60歲以上老年人冬季小腿部患有皮膚干燥癥[40]。法國初級保健機構的老年人中56%有輕度皮膚干燥癥，9%患有中重度皮膚干燥癥，其年齡為（75.9±6.9）歲，且年齡越大，現患率越高[41]。研究機構和研究對象間的差異不能完全解釋巨大的差異，應當考慮與皮膚干燥癥的診斷標準不盡相同有關。然而，不可否認的是老年人皮膚干燥癥整體現患率較高，這值得醫務人員重視。干燥程度最嚴重的是足部和小腿，其次是手和前臂[13,38]。輕度干燥最常見，其次是中度和重度[38-39]。經過檢索，目前暫未發現我國機構關于老年人皮膚干燥癥的相關調研數據，在未來的研究工作中建議進行該方面的調查研究。

綜上所述，各項研究的研究工具、研究方法、研究對象、統計方法不盡相同，無法完全科學地分析比較不同國家、不同地區、不同機構現患率和發生率，但總的來說，住院老年人比養老院老年人皮膚損傷的發生率低，發達國家和地區發生率低，有完備的預防皮膚損傷舉措的國家和地區較低。在幾種皮膚損傷的相互關系上，發現有些老年人同時存在兩種或兩種以上皮膚損傷，皮膚損傷呈多樣性，可能是不同皮膚損傷有共同的危險因素，比如高齡增加各種皮膚損傷的發生風險；也可能是一種皮膚損傷促進了另一種皮膚損傷的發生，比如潮濕、有刺激性的排泄物增加了IAD病人皮膚表面摩擦系數、破壞了皮膚的保護功能，使得壓力性損傷也更易發生；干燥癥常伴隨瘙癢引發抓撓，從而增加了皮膚撕裂傷的可能等。

很多發達國家都在關注老年人皮膚損傷問題，探討皮膚損傷的現患率和預防方法，將預防皮膚損傷作為研究和護理的重點。我國雖然前期對住院成人病人皮膚損傷實施了多中心橫斷面調研[18,26,33]，取得了住院老年人壓力性損傷、皮膚撕裂傷和IAD流行特征初步結果，但是老年人樣本量只占成年人樣本量的一小部分，且涉及的調研條目并非完全適用于老年人群體，所以缺乏具有代表性的老年人基線數據。且我國上述皮膚損傷調研地都是限定在醫院這一研究地點，針對養老院機構、康復機構、社區、居家老年人的研究非常少，缺少相關數據。

3 評估工具和標準

3.1 壓力性損傷分期標準 Hahnel等[3,15-17,19-21]的研究均采用2014年國際指南分級標準[42]對壓力性損傷分期，2019年國際指南[4]與2014年國際指南[42]相比將“可疑深部組織損傷”（SDTI）去掉“可疑”二字，改為“深部組織損傷”（DTI），其余無改動。2019年國際指南分級標準：1期為在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑；2期為部分皮層缺失，無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰；3期為全層組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在；4期為全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；深部組織損傷為局部皮膚完整但出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰；難以分期為全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）覆蓋，或者傷口床有焦痂（碳色、褐色或黑色）附著。需要注意的是：2019年指南[4]中并未明確推薦使用“SDTI”還是“DTI”，對于兩者僅作描述性陳述。所以，未來仍需要研究去驗證可疑深部組織損傷的性質。

3.2 IAD分級標準和分類標準 Boronat-garrido等[22,26]的研究用到的分級標準為2013年的IADIT-D[30]，其將IAD分成了輕、中、重3個等級，并另外判斷有無發生真菌感染。2019年12月，英國國家衛生和臨床技術優化研究所（NICE）和Care Excellence提出了一種新的皮膚潮濕預警報告工具（Skin Moisture Alert Reporting Tool，S.M.A.R.T.）[6]，其也對IAD進行了輕度、中度和重度3個嚴重度等級的劃分。輕度：皮膚僅出現紅斑（發紅）；皮膚干燥、無破損，但易受刺激，有破潰的風險。中度：紅斑（發紅）伴＜50%的皮膚損傷；有時會出現滲出和/或出血。重度：紅斑（發紅）伴＞50%的皮膚損傷；經常會出現滲出和/或出血。與IADIT-D相比，新的分級標準更客觀、更簡潔，僅需判斷是否存在缺損和缺損的比例即可進行分級。失禁相關性皮炎分類工具——根特全球失禁相關性皮炎分類工具（GLOBIAD），其由比利時根特大學的專家牽頭與13個國家的專家一起構建并驗證[43]。根據是否有皮膚缺損和感染分成1A、1B、2A、2B4種分類。1A：無皮膚缺損，僅持續發紅，不伴有感染征象；1B：無皮膚缺損，僅持續發紅，伴有感染征象；2A：皮膚缺損，不伴有感染征象；2B：皮膚缺損，伴有感染征象。該工具的信效度得到了全球性的初步驗證[43-44]，可為IAD的臨床決策提供支持。GLOBIAD和S.M.A.R.T.分別是IAD的分類和分級工具，GLOBIAD是根據皮膚缺損和感染情況進行分類，S.M.A.R.T.則是根據皮膚缺損、缺損的比例和滲出出血情況進行嚴重等級的劃分，兩者有區別也有聯系。

3.3 皮膚撕裂傷分類標準 2013年，國際皮膚撕裂咨詢小組（ISTAP）開發并驗證了皮膚撕裂分類系統[37]。該工具將皮膚撕裂傷分為3型，分別為：1型（皮膚和皮瓣無缺失）、2型（皮膚或皮瓣局部缺失）和3型（皮膚或皮瓣全部缺失）。自2013年以來，其被全球接納并被翻譯成15種語言使用，44個國家對其進行了信效度的檢驗，其被推薦應用于全球臨床實踐和研究中皮膚撕裂的評估和報告[35-36]。還有一種常見的5分法評估工具，即皮膚撕裂傷審計研究評估工具（Skin Tears Audit Research，STAR）[45]，其和ISTAP三分法相比，又加入了對皮膚或皮瓣顏色的細分。一項橫斷面研究調查了1 127名護士，發現絕大多數護士（90%）更喜歡簡便的評估工具[46]。且ISTAP三分法（1型、2型、3型）比STAR五分法有更好的評定者間信度，其在大規模多中心調研、條目眾多的工具中更有優勢。

3.4 皮膚干燥癥分級標準 EEMCO于1995年頒布了皮膚干燥癥的分級指南，共提出了3種分級標準，分別是簡易視覺評分法(Visual Scale)、整體干燥度評分法(Overall Dry Skin Score,ODS)、特定癥狀總評分法(Specified Symptom Sum Score,SRRC)[47]。目前最常用的是ODS，根據臨床表現評為0～4分。0分：正常皮膚，無干燥癥狀；1分：輕微起皮，皮膚稍顯粗糙、外觀暗淡；2分：細小皮屑伴少量大塊皮屑，皮膚輕微粗糙，外觀呈白色；3分：大小皮屑均勻分布，皮膚較粗糙，可能有輕微發紅和少量淺表裂紋;4分：大量皮屑脫落，皮膚明顯粗糙、發紅，伴濕疹樣改變和皸裂。

除IAD分級和分類標準僅由自發成立的研究團體制定外，其余3種皮膚損傷類型分級和分類標準都由專門的國際權威機構制定：壓力性損傷為EPUAP、NPIAP和PPPIA；皮膚撕裂傷為ISTAP、STAR；皮膚干燥癥為EEMCO。上述機構可能會不定期更新皮膚損傷的評價工具和分級標準，對于更新的標準需要與原有的標準比較異同，再決定使用何種標準。對皮膚損傷進行評估的目的是進行治療，因此要選擇能對治療更有指導性作用的標準；當細化的標準和簡單的標準相比在指導皮膚損傷的處理上并沒有區別時，就應選擇較為簡潔的標準應用于臨床和科研。上述皮膚損傷的評價工具和分級標準較為權威且簡單明確，都經過了一定的信效度檢驗和具體研究應用，其為臨床和科研提供了參考。

4 小結與展望

檢索近幾年文獻可知，針對老年人皮膚損傷這一問題，國外研究熱點已經從醫院延伸到養老院、護理院、長期照護機構和社區。我國針對皮膚損傷的調研幾乎都是在醫院內進行的，且調研對象是全體成年人，較少有專門針對老年人的研究，且對于養老院、康復院等地點關注的也較少，無法準確、全面地進行預防和干預，這影響了我國老年護理和社區護理的推進與發展。但好的一方面是，在管理模式上，有研究已經將醫院社區互動護理模式應用于老年人的皮膚管理中，并取得較好效果[48-50]，這為未來社區老人皮膚損傷的有效管理提供了思路。未來我國有必要通過多中心橫斷面調研獲得我國各個醫療機構和居家老年人皮膚損傷的流行特征及其相關因素，并且基于調研數據，篩選老年人皮膚損傷敏感指標，以形成一個能夠有效預防和護理老年人各類皮膚損傷的分級護理方案，為“健康中國”戰略添磚加瓦。