成年病人中心靜脈通路裝置相關皮膚損傷干預研究進展

衛雯詩，楊益群

1.蘇州大學護理學院，江蘇 215000；2.蘇州大學附屬獨墅湖醫院/蘇州大學附屬第一醫院

中心靜脈通路裝置（central venous access devices,CVAD）廣泛用于急重癥、慢性疾病病人，主要包括中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）、經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）和全植入式輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP），為醫院和家庭護理場所的輸液治療提供了必要的血管通路[1]。盡管CVAD的使用大部分是安全的，但仍然會有感染等嚴重并發癥發生，直接影響病人的生命安全[2]。為避免感染的發生，一般實施CVAD相關部位的標準護理，如基于摩擦技術的皮膚消毒、透明敷料的持續使用和定期更換等，但這些措施會對皮膚造成刺激和創傷，引起皮膚損傷[3]。而大多數置入CVAD的病人伴有嚴重的基礎疾病且免疫功能低下，導致病人皮膚屏障功能受損及修復延遲，導管相關感染風險增大[4]。臨床上常見的CVAD相關皮膚損傷包括醫用粘膠相關皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)和醫療器械相關壓 力 性 損 傷（medical device related pressure ulcers，MDRPU)[2-3,5-6]，其中MARSI包括表皮剝脫、張力性水皰、皮膚撕裂、接觸性皮炎、皮膚浸漬和毛囊炎等。研究顯示，CVAD相關皮膚損傷的發生率較高。國外一項系統評價顯示，CVAD相關皮膚損傷發生率為11.7%[2]；而國內調查顯示，腫瘤病人PICC相關皮膚損傷發生率為26.40%～33.99%[7-9]。但這一常見的問題往往被醫務人員所疏忽[10]。而CVAD相關皮膚損傷是一種潛在可預防的并發癥[11]。因此，對CVAD置管病人進行早期干預尤為重要。目前，國內外有關CVAD相關皮膚損傷的干預研究較為局限，Broadhurst等[1]對34個國家調查發現，對于CVAD相關性皮膚受損的管理存在很大差異。因此，現通過對國內外CVAD相關皮膚損傷的評估、預防和治療等研究進展進行綜述，以期為我國開展相關研究提供參考借鑒。

1 CVAD相關皮膚損傷的評估

美國Infusion Nursing Society（INS）指南（2016）[11]建議，選擇導管固定裝置時，需要評估病人的年齡、皮膚有無水腫/滲液、是否完整、既往有無MARSI發生史等，但評估內容較為主觀，缺乏客觀統一的標準。現有研究發現，皮膚損傷風險因素主要包括病人自身因素（老齡、民族、肥胖、皮膚潮濕多汗、過敏史、MARSI發生史、睡眠狀態不佳）和醫源性因素（消毒劑種類、敷貼種類、維護手法、導管固定裝置）[7-9,12-16]，但調查的人群多集中于PICC腫瘤病人，建議應用循證手段系統評價置入CVAD人群相關皮膚損傷的風險因素，建立針對CVAD相關皮膚損傷的風險預測模型或風險評估量表，以識別高危病人。針對高危人群，醫護人員應進行定期皮膚檢查并詳細記錄[17]。Broadhurst等[3]指出，護士評估記錄的內容應包括皮膚顏色、質地、彈性、外觀均勻性、完整性、有無斑點等，以確定潛在的皮膚異常跡象。因治療間歇期病人需要長期居家照護，因而除了醫護人員評估外，病人的自我評估也很重要。Webster等[18]研制了出院病人使用的PICC置入部位評估工具（PICC Site Assessment Tool，PICC-SAT），共包含4個敷料完整性相關的條目以及3個局部皮膚改變相關的條目，旨在評估置入部位是否出現局部感染、刺激性皮炎或接觸性皮炎等情況。該工具在護士和病人間獲得了較高的一致率，可靠且易操作，為病人自我評價提供了一個明確的參考標準。

2 CVAD相關皮膚損傷的預防

2.1 合理使用消毒劑 研究表明，消毒劑是導致皮膚損傷的危險因素之一，分析原因可能與其破壞皮脂屏障、干擾皮膚微循環有關[19]。美國INS指南（2016）[11]推薦使用＞0.5%葡萄糖氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）乙醇溶液作為皮膚消毒劑，但對已經發生皮膚損傷的病人以及早產兒、新生兒存在皮膚刺激和化學灼傷的風險[20-21]。相關研究表明，降低CHG消毒劑的濃度可以減少皮膚損傷的發生[22]。澳大利亞一項針對2 688例置入CVC病人的隨機對照試驗顯示，0.5%和1%濃度的CHG消毒劑相對于2%濃度的CHG消毒劑可以降低皮膚損傷的發生率，且不增加血流感染的風險[22]。其次，在降低消毒劑濃度的同時，可考慮更換其他溶劑。荷蘭一項對82例胎齡＜26周早產兒的回顧性隊列研究比較了使用0.5%CHG乙醇溶液和0.2%CHG醋酸溶液作為皮膚消毒劑的兩組患兒皮膚損傷的發生率，結果顯示，0.5%CHG乙醇溶液組患兒皮膚損傷的發生率為22%，其中嚴重皮膚損傷占比為17%；而0.2%CHG醋酸溶液組患兒其皮膚損傷的發生率為5%，其中嚴重皮膚損傷人數占比僅為1%，兩組患兒導管相關血流感染的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）[19]。最后，可考慮使用替代消毒液，如聚維酮碘。Yu[23]一項針對成人置入CVC病人的Meta分析表明，使用CHG乙醇溶液進行皮膚消毒引起的皮膚反應發生率是聚維酮碘乙醇溶液的3.81倍[95%CI（1.67,8.73)]，而國內一項對PICC置管維護的5 235例惡性腫瘤病人的回顧性分析建議年齡＞50歲病人皮膚消毒劑可考慮首選聚維酮碘，年齡12～50歲可考慮首選CHG[24]。無論使用何種消毒液，粘貼敷料前均應充分待干，否則會增加刺激性接觸性皮炎和潮濕相關皮膚損傷的發生風險[25]。INS指南（2016）[11]建議CHG乙醇溶液待干時間至少30 s；聚維酮碘至少1.5～2.0 min。

2.2 正確應用敷貼 透明薄膜敷料特點為透氣不透水，病人出汗較多時常伴有體液凝集[26]，敷貼下方丙烯酸酯類壓敏粘膠劑較多，粘貼牢固的同時也易引起病人皮膚過敏[14]。國外研究較多集中于標準聚氨酯敷料、紗布敷料以及CHG浸漬的敷料。Ullman等[27]的Meta分析指出，標準聚氨酯敷料和紗布+膠帶、CHG浸漬的敷料引起的皮膚損傷發生率差異均無統計學意義。國內研究較多推薦使用低敏敷貼[28]，如IV 3000敷貼或水膠體敷貼。王敬等[28]為期18周的試驗研究表明，此兩類敷貼均可顯著降低接觸性皮炎的發生率。但有學者在導管維護過程中發現，水膠體敷料邊緣易松動，導管固定欠牢固，易發生非計劃性脫管事件，且滲出液較多的創面也不建議使用[26]。此外，對于風險評估為皮膚極度脆弱的病人，建議選擇粘力較小的敷貼[29-30]。相關研究表明，硅樹脂敷貼更柔軟，粘力較小且恒定，能減輕移除粘膠的不適和疼痛感，降低病人表皮剝脫的風險[31-32]。若病人本身存在皮膚疾病（如兒童大皰性表皮松脫、中毒性表皮壞死溶解癥），不可使用醫用膠粘劑，應改用筒狀紗布[33]。

此外，敷料更換手法、頻率也會影響皮膚損傷的發生。規范護士操作流程對預防CVAD相關皮膚損傷具有極為重要的作用。粘貼敷料時，應考慮到粘膠伸展方向與肢體活動方向，禁止過度拉伸以及垂直快速去除敷料[34]。必要時，可以使用粘膠去除劑去除粘膠和皮膚保護膜的殘留[35]。INS指南（2016）[11]指出透明半透膜敷料每5～7 d更換1次，紗布敷料2 d更換1次，敷料松動、潮濕、污染時立即更換。然而，頻繁去除敷料可能會進一步加重已經受損的皮膚。Renata等[36]的Meta分析提出，延長敷料更換時間（10～15 d）能夠降低造血干細胞移植病人PICC置入部位皮膚損傷發生的風險，但有研究認為延長敷料更換時間，會提高敷料表面濕度[37]，從而增加感染風險，因而采納該建議時應審慎地選擇應用人群。

2.3 合理選擇固定方式 多項研究證實，導管相關皮膚損傷與導管的固定關系密切[38-39]，導管固定翼、連接器長期留置將使病人皮膚受壓，導致局部皮膚壓力性損傷甚至感染的發生，因而國內外學者對于如何改良固定方式以降低皮膚損傷進行了諸多研究。王澤瑋[15]將279例置入PICC病人隨機分為膠條固定組、縫線固定組和思樂扣固定組，發現思樂扣固定組皮膚過敏的發生率要遠高于其他兩組，主要與思樂扣底座粘膠覆蓋皮膚面積大、透氣性差有關，建議研制出更透氣親膚的思樂扣裝置。袁忠等[39]建議在固定PICC體外連接器時使用3M加壓固定繃帶，其將114例接受PICC置管的病人隨機分為兩組，試驗組使用3M加壓固定膠帶采用改良固定法固定PICC體外連接器，對照組使用3M基礎型膠帶采用常規法固定PICC體外連接器，結果顯示，試驗組皮膚壓痕、發紅發生率均明顯低于對照組，主要與“Y”型加壓繃帶舒適透氣性佳，且將其粘貼在輸液接頭下方起到緩沖及保護作用有關。國外學者研制出皮下無縫線固定裝置SAS(subcutaneously anchored sutureless,SAS)[40]，Pittirut等[41-42]證實了在存在皮膚病、皮膚過敏以及醫用粘膠相關皮膚損傷的病人中應用SAS的安全性和有效性，但該裝置尚未引進國內。

2.4 應用皮膚保護膜 INS指南（2016）[11]和國外專家共識[3]均推薦使用皮膚保護膜以降低CVAD相關皮膚損傷的發生風險，目前臨床應用較為廣泛的是3M無痛保護膜，其主要成分為高分子丙烯酸三聚合物，可有效隔離粘膠和皮膚分泌物的刺激。李瑋桐等[43]將置入PICC的126例早產兒隨機分為兩組，對照組使用3M透明敷貼，實驗組在此基礎上，將皮膚保護膜以穿刺點為中心，由內向外螺旋式涂抹待干，結果顯示，兩組皮膚不良反應發生率分別為28.3%和6.2%，且差異具有統計學意義。因此，建議對于新生兒、老年人、進行化放療的病人等高危人群，在進行積極的評估之后，預防性使用皮膚保護膜。

3 CVAD相關皮膚損傷的對癥治療

3.1 綜合評估 對已發生的皮膚損傷，護士應進行綜合評估，以確定皮膚損傷的類型及嚴重程度。MARSI依據其癥狀體征可分為輕、中、重3度[44]，MDRPU依據壓力性損傷嚴重程度分級系統[45]分為1～4期和無法分期。

3.2 對癥治療 針對機械性皮膚損傷，首先需要識別損傷類型。若為皮膚撕裂傷，Hitchcock等[46]建議保留皮瓣并將其卷回原位，皮膚撕裂區域保持原有的敷料5～7 d，勿二次更換敷料，期間僅使用生理鹽水清潔傷口區域，并使用硅膠網套覆蓋，傷口周圍皮膚使用IV 3000敷料。若為張力性水皰，蔡汝珠等[47]建議從無水皰側揭開敷料，靠近水皰處用濕棉簽邊輕按水皰邊撕開敷料，避免其破裂，并用無菌注射器抽出皰液。若為壓力性損傷，應重新擺放外露導管，避免再次壓迫患處[45]。

針對接觸性皮炎，可考慮使用促進局部愈合的敷料。馬曉燕等[48]比較了紗布聯合IV 3000透明敷貼和安普帖的治療效果，結果表明，安普帖組皮炎平均愈合時間短于對照組，其水膠體結構有助于吸收炎性滲液，促進局部組織的修復。此外，相比傳統激素乳膏外涂，短期應用低中效的皮質類固醇聯合抗生素效果更佳。張曉玲等[49]將60例PICC置管后出現皮疹的病人隨機分為兩組，干預組予以地塞米松注射液聯合慶大霉素濕敷，康特森傷口敷料固定。對照組予以艾洛松軟膏外涂，無菌紗布和膠布固定，干預組治療效果顯著優于對照組。除了激素治療，還有學者提出使用物理療法。張寶宏等[50]的個案報道中，對輸注甲氨蝶呤出現過敏性皮炎的PICC患兒，采用紫外線局部照射治療，藻酸鹽敷料覆蓋破損處皮膚，取得了良好的治療效果。此外，皮炎部位需每24 h進行1次評估，以防感染。若應用以上治療措施3～7 d仍未好轉，須咨詢皮膚科專家[3]。

皮膚損傷的病人通常伴有傷口刺痛或瘙癢等癥狀，從而降低生活質量，因而促進舒適也應成為干預的重要環節[3]。國外專家共識[3]推薦醫護人員使用視覺模擬評分量表定期評估并記錄病人疼痛/瘙癢評分[51-52]，針對疼痛病人可適當給予局部或全身止痛劑，針對瘙癢病人可考慮使用冷敷治療或者口服抗組胺藥。此外，爐甘石洗劑也具有較好的止癢、滋潤和保護作用。

4 小結

本研究圍繞CVAD相關皮膚損傷現有干預措施進行了綜述，但上述干預措施在實施方法和整體性等方面存在很大差異。在實施方法中，干預措施仍處于探索性研究階段，對干預機制的基礎研究較少，且缺乏高質量、大樣本的隨機對照研究；在整體性方面，現有干預措施多以單一方法為主，未能從整體角度全面考慮病人的皮膚問題，建議應用循證護理[53]的理念，結合大數據分析，積極探索適合我國國情的皮膚損傷管理方案，并進行長期縱向的實證研究，探討干預的遠期效果，以期為降低中心靜脈通路相關皮膚損傷的發生率、改善病人臨床結局提供依據。