腦卒中病人久坐行為測評方法的研究進展

付忠榮，張振香*，林蓓蕾，郭亞雯，李 媛

1.鄭州大學護理與健康學院，河南 450001；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

久坐行為（sedentary behavior）是指清醒條件下的任何以坐、臥或躺姿勢時能量消耗≤1.5代謝當量（metabolic equivalents，METs）的行為[1-2]。越來越多的證據(jù)表明，久坐行為與慢性病的發(fā)病率和死亡率相關[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中急性期，每天久坐行為占據(jù)病人大約94%的時間[4]，這一現(xiàn)狀在隨訪的6～12個月中依然未得到有效改善[5]，從而增加了心臟、代謝疾病的風險和腦卒中復發(fā)[6-7]。正因為久坐行為與腦卒中病人的預后息息相關，故對腦卒中病人久坐行為的監(jiān)測成為腦卒中研究領域的一個重要課題。精準的久坐行為測評方法對量化腦卒中病人久坐行為、后續(xù)制定以及有效實施干預措施等有重要意義。目前，國外針對久坐行為測評方法較為規(guī)范，而國內(nèi)相關測評方法的原始性研究尚未檢索到。因此，擬對國外腦卒中病人久坐行為測評方法進行綜述，以期為我國開發(fā)、應用腦卒中病人久坐行為測評方法以及制定減少久坐行為的干預措施提供參考和借鑒。

1 腦卒中病人久坐行為測評工具研究現(xiàn)狀

檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外尚無專門用于腦卒中病人的久坐行為特異性測評方法。對于這一群體久坐行為的評估，國外學者多采用普適性久坐行為測評方法，主要包括主觀測評和客觀測評兩大類。其中主觀測評主要為問卷、活動日記或活動回憶等自我報告形式，客觀測評主要為加速度計傳感器以及生理性指標測評等形式。研究者可從信度、效度及評分方法等多方面對測評方法進行評估后根據(jù)自己的研究選擇合適的方法。

1.1 主觀測評方法

1.1.1 國際體力活動調(diào)查問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ） IPAQ是由國際體力活動測量工作組于2001年制定[8],旨在提供一種國際標準化的方法來測量研究人群的體力活動和靜坐行為[9]。IPAQ主要由短問卷和長問卷兩部分組成，IPAQ短問卷中針對靜坐行為測評只有“1周的久坐時間”這一項，而長問卷中除此之外還有對“交通行為的久坐時間”的測評。Craig等[9]在12個國家的14個研究中心對18～65歲的人群進行IPAQ的信效度檢驗，發(fā)現(xiàn)IPAQ長卷“1周的靜坐時間”測試的信度系數(shù)為0.28～0.93，而短問卷這一結(jié)果信度系數(shù)則為0.18～0.95，二者相差較大。此外IPAQ在12個國家測評的準則效度，長問卷為0.14～0.51，短問卷為0.07～0.61。Butler等[10]應用IPAQ對美國腦卒中幸存者久坐行為現(xiàn)狀進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人每天的久坐行為達到了10.1 h。屈寧寧等[11]將其漢化并進行檢驗發(fā)現(xiàn)長短卷組內(nèi)相關系數(shù)均在0.7以上。IPAQ應用雖簡單易行，但其提供的久坐行為測評條目僅1條或2條，且只是收集了久坐時間的信息，并未明確久坐的類型，此外回憶偏倚的存在往往使測得總久坐行為時間較實際情況明顯偏低，不太適合深入研究。

1.1.2 久坐行為問卷（Sedentary Behavior Questionnaire,SBQ） 久坐行為問卷是由Rosenberg等于2010年根據(jù)兒童使用的一種測量方法改編而來[12-14]。該問卷包括看電視、玩電腦、聽音樂、打電話、閱讀等9種久坐行為類型并通過回憶工作日和周末來評估花在久坐行為上的時間。以問題“在一個工作日，你花了多少時間(從醒來到睡覺)做以下事情”來測評工作日久坐時間；至于周末，措辭相同，只是將“工作日”改為“周末”。工作日和周末久坐時間是單獨估計的，若要獲得每周久坐時間的總數(shù)，需要將工作日的小時數(shù)乘以5，周末的小時數(shù)乘以2，然后將這些時間相加即可得出。該問卷每個條目及整個問卷的相關系數(shù)為0.51～0.93，信效度良好，目前應用較多[15]。Kringle等[16]運用該問卷在基線水平篩選每日久坐時間在6 h以上的腦卒中病人，從而針對性地對其進行干預并改善其久坐行為。該問卷提供了簡短而全面的久坐行為監(jiān)測，但隨著新的久坐行為類型的出現(xiàn)，其應用需要進行適當?shù)男抻啠磥響撛谀X卒中病人中進行該問卷的信效度檢驗，為該問卷在腦卒中病人中的應用提供堅實基礎。

1.1.3 編碼活動日記（coded activity diary） 編碼活動日記是Vanroy等[17]在2014年開發(fā)，以用于書寫障礙和注意力集中困難的腦卒中病人體力活動能量消耗水平的測評。編碼活動日記由捆綁的紙片組成，每張紙片都包含1個帶有時間、活動、位置、活動強度4個維度的表格。為了避免回想中的錯誤，要求病人在每次活動結(jié)束30 min時記錄1個反映過去30 min內(nèi)花費最多時間的活動代碼并指示他們記錄執(zhí)行每個活動的位置（躺著、坐著或站著）。活動代碼分為6類：自我護理、家務、工作、治療、家庭休閑以及與運輸相關的流動性活動。考慮到位置和強度，使用《體育活動追蹤指南》[18]將活動轉(zhuǎn)換為METs值。為了獲得以kcal/30 min為單位的能量消耗，使用以下公式：[（METs值×3.5×病人體重）/200]×30 min[19]。將這些結(jié)果乘以24，即可計算出12 h（kcal/12 h）的能量消耗。編碼活動日記所測得的腦卒中病人久坐時的能量消耗與研究者日記記錄所得結(jié)果間的Spearman相關系數(shù)為0.74，與活動監(jiān)測器所得結(jié)果的Spearman相關系數(shù)為0.29，但從整體來看，與測評腦卒中病人活動水平總能量消耗的相關系數(shù)達0.92，證明該編碼活動日記適用于腦卒中病人。應用該日記測評住院腦卒中病人與居家腦卒中時發(fā)現(xiàn)，住院腦卒中病人每天花費60%的時間在久坐行為，居家腦卒中病人每天花費50%的時間在久坐行為上面[20]。該日記的執(zhí)行方式需要一定程度的理解能力，故不適用于具有嚴重認知缺陷的腦卒中病人。鑒于與活動水平客觀測評之間的相關性較差，在未來的研究中需要用能量消耗的金標準驗證其使用效果。

1.1.4 兒童和成人多媒體活動回憶（Multimedia Activity Recall for Children and Adults，MARCA） 兒童和成人多媒體活動回憶由Gomersall等[21]于2011年在兒童和青少年多媒體活動回憶[22]基礎上開發(fā)而來，是一個以電話或者計算機交付的24 h活動回憶工具。該工具要求參與者以用餐時間為回憶點，從520種不同的活動中選擇至少持續(xù)5 min以上的活動，活動類別分為總坐著時間、屏幕時間、安靜時間、睡眠時間、社交時間等8類活動。English等[23]運用MARCA對腦卒中病人居家活動使用時間進行估計，發(fā)現(xiàn)該工具類內(nèi)相關系數(shù)為0.834～0.946，在腦卒中病人中重測信度較高，是一種有效、可靠的時間使用和能量消耗的自我報告測量方法。與此同時發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人與一般健康人群相比花更多的時間在安靜的時間和看電視上，而很少花時間在對認知要求更高的任務上，如工作、學習和閱讀等。MARCA是腦卒中后使用的一種可靠的活動回憶工具，同樣適用于具有輕度認知障礙的人。它在探索具有不同能力的更大樣本腦卒中病人中的活動時間利用以及測評體力活動干預的影響方面具有巨大潛力。

1.1.5 觀察法 觀察法是由調(diào)查人員通過表格或計算機設備來記錄調(diào)查對象的身體活動情況。薈萃分析顯示觀察法已經(jīng)在腦卒中病人身體活動監(jiān)測中得到廣泛應用[24]。研究者在觀察的時間段內(nèi)詳細記錄病人的活動（如坐著、步行）、位置（如病室、治療區(qū)域）以及相應的陪伴者。如果在一次觀察期間病人在不同的位置之間移動，則記錄他們花費時間最多的位置。Sj?holm等[25]采用觀察法調(diào)查康復醫(yī)院腦卒中病人的久坐行為水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中病人在1 d的時間內(nèi)近74%的時間花在久坐行為上面。觀察到的康復環(huán)境不同區(qū)域內(nèi)活動的變化可以幫助探索如何改變醫(yī)院的設計和護理流程以促進病人活動。觀察法的優(yōu)勢在于具體實施過程中可以記錄病人相應活動以及陪伴者，這是其他方法所沒有的。缺陷在于觀察過程不連續(xù)也可能會錯過一些活動。這種方法需要研究者一對一地觀察對象并進行記錄，故該方法耗時、費力，適用于短時間、小樣本研究。

1.2 客觀測評方法

1.2.1 加速度計 加速度計是一種電子裝置，可以客觀地測評人體活動的頻率和強度[26]，來自加速度計的數(shù)據(jù)可以被存儲并利用機器學習算法進行分析以識別不同的運動模式[27]，是測量身體活動和久坐行為的首選活動監(jiān)測器[28-29]。現(xiàn)有證據(jù)表明，加速度計可提供在不同的環(huán)境（家中、醫(yī)院、社區(qū)等）以及腦卒中病人康復的不同階段[30-32]身體活動的有效且可靠的數(shù)據(jù)。閱讀文獻過程中發(fā)現(xiàn)，目前在腦卒中病人中較為廣泛應用的是Activ PAL加速度計，它屬于姿勢監(jiān)測類加速度計，能夠確定身體位置以及在一定時間間隔內(nèi)姿勢之間的轉(zhuǎn)換（即躺著/坐著、站立和走步）[33]。一般將其佩戴在大腿前中部位置通過大腿的傾斜度可靠地監(jiān)測久坐姿勢[34-35]。Taraldsen等[36]指出，Activ PAL能夠高度準確地測評腦卒中病人的久坐行為以及監(jiān)測該人群從非直立姿勢轉(zhuǎn)換到直立姿勢的變化，反之亦然。Activ PAL一般以7 d為單位時間進行記錄。但也有研究顯示，諸如Activ PAL的姿勢監(jiān)測類加速度計單個24 h的記錄時間足以分析被試者的久坐行為水平[37]，但這一說法還有待進一步證實。總的來說，對腦卒中病人的研究表明，加速度計一般是方便用戶使用的，可用于腦卒中恢復的不同階段。由于ActivPAL對久坐（即坐/躺）和非久坐行為（即直立）進行分類的準確性和可靠性很高，因此有學者建議將Activ PAL作為測量久坐行為的金標準[38-39]。加速度計雖較主觀測評方式準確性高，但其應用也具有一些局限性，比如設備的不合規(guī)導致的數(shù)據(jù)丟失以及設備故障或松動引起的活動監(jiān)視器故障[40-42]。此外，偏癱步態(tài)干擾或者手臂運動可能會導致加速度計系統(tǒng)中的記錄不可靠[43-45]。因此，今后的研究在應用加速度計時需要注意對腦卒中病人身體功能進行評定，避免加速度計佩戴在功能障礙異常突出的部位，從而影響測評的結(jié)果。

1.2.2 生理指標測評式方法 生理指標測評是指運用設備對人體生理指標進行測評并轉(zhuǎn)換計算得出身體活動消耗能量值，從而估計病人久坐行為水平。目前有間接量熱法和心率監(jiān)測法。間接量熱法在20世紀初開始應用于動物生命科學中[46]，是讓受試者佩戴呼吸面罩，通過氣體代謝裝置分析給定的時間單位內(nèi)受試者氧氣的消耗量以及二氧化碳的產(chǎn)生量，繼而借助代謝方程計算代謝當量形式的能量消耗[47]，具有無創(chuàng)、準確、可重復性高等優(yōu)勢[48]，目前在受控實驗室條件下的腦卒中病人久坐行為能量消耗估計中有相應應用[49]。心率是一個與能量消耗密切相關的生理參數(shù)，在一定強度范圍內(nèi)，特別是心率為110～150/min時，心率與耗氧量呈線性關系[50]。這是用心率評價體力活動能量消耗的理論依據(jù)。Barrett等[51]利用心率監(jiān)護儀監(jiān)測腦卒中病人的心率繼而借助軟件計算腦卒中病人久坐行為的能量消耗，確定該方法具有良好的適用性。以上兩種方法是通過對人體生理指標的測評從而計算出能量消耗，故較其他測評方法更能反映久坐行為的真實情況。但因涉及精密儀器的使用以及成本問題，只適用于小樣本研究。未來的研究可以根據(jù)具體情況適當?shù)卦谂R床上開展實踐驗證，另外對于設備的精度在未來的研究中也應該進一步提升。

2 國內(nèi)久坐行為測評方法研究現(xiàn)狀

經(jīng)檢索文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)目前未見腦卒中病人久坐行為測評方法的相關性研究，但在其他人群中已經(jīng)有相關報道。葉孫岳[52]在參照青少年、成人久坐行為成熟問卷以及研究小組討論的基礎上擬制了高職生久坐行為問卷，并對學生的久坐水平進行測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，久坐行為自編問卷、IPAQ短問卷以及開放式回答測試所測得的時間為400～550 min/d，具有較好的一致性，提示高職學生久坐行為問卷具有較好的效度。葉鶯等[53]采用全球體力活動問卷（GPAQ）中的一個擴展題目“你通常每天有多少時間坐著或倚靠著”對福建省6 016名18歲以上常住居民進行身體活動狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民的久坐行為比例為18.1%，每日平均久坐時間為4.3 h。在對9個國家和地區(qū)人群展開的GPAQ信度和效度研究中，GPAQ對于靜態(tài)行為題目的信度較好，9個國家和地區(qū)的信度系數(shù)各有不同(0.48～0.98)[54]。田甜等[55]自行編制適合我國成人使用的久坐行為問卷并進行了信效度檢驗，該成人靜態(tài)行為問卷為10個條目的自填封閉式調(diào)查問卷，問卷的重測信度為0.82，相關系數(shù)為0.71，問卷后測與加速度計所測久坐時間的相關系數(shù)為0.51（P＜0.001），表明該問卷具有較好的信效度且可用于測評我國成人不同種類的久坐行為時間。未來可以借鑒以上經(jīng)驗設計應用或開發(fā)相關久坐行為測評問卷用于腦卒中病人。

3 小結(jié)及展望

隨著腦卒中病人久坐行為測評的重要性在臨床日常評估中日益凸顯，對腦卒中的久坐行為應該進行更深層次的量化測評。腦卒中病人與其他人群的行為模式差異巨大，在應用或開發(fā)測評方法時應該對腦卒中病人的行為模式進行深入觀察和分析從而對其特點進行總結(jié)，進一步設計科學的測評指標，較為精確地估算病人的久坐行為。久坐行為測評問卷還有很多種，例如老年人久坐行為問卷[56]、7 d久坐行為問卷[57]、Bouchard體力活動問卷[58]等，但目前經(jīng)查閱文獻未發(fā)現(xiàn)上述問卷在腦卒中病人久坐行為測評中有應用，故在未來研究中可在借鑒國外較為成熟的測評方法的基礎上結(jié)合我國文化背景和醫(yī)療狀況致力于發(fā)展適合我國腦卒中久坐行為測評的方法，為醫(yī)療工作者及相關機構(gòu)了解腦卒中人群的久坐行為提供科學、有效的測評工具。此外，在新媒體蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，久坐行為測評方法的手段也應該與時俱進，應更加注重提升其在測評腦卒中病人久坐行為方面的精度與普適性。