健康行為干預理論與機制研究進展

曾國華，王萬里，秦雪征

1.江西理工大學經濟管理學院,江西341000；2.北京大學經濟學院

2019 年6 月25 日，國務院印發《關于實施健康中國行動的意見》，明確提出人民健康是國家富強和民族昌盛的重要標志，要貫徹預防為主的方針，堅持防治結合、聯防聯控、群防群控，全方位干預健康影響因素，促進健康行為。明晰健康影響因素和健康行為助推機制對于健康中國戰略的順利推進具有重要意義。自20 世紀50 年代健康信念模型(health belief model,HBM)提出以來，健康行為干預理論研究不斷深入，健康行為干預的實證研究日益豐富，出現了大量討論健康行為干預方法及其有效性的研究。本研究系統梳理國外健康行為干預理論的研究進展，以明晰健康行為影響因素和干預效果，防控重大疾病，為健康中國行動提供思路和依據。

1 健康行為干預理論模型

健康行為包括個人屬性（如信仰、期望、動機、價值觀、感知）和其他認知元素、人格特征以及維持健康、健康恢復和健康改善相關的行為模式、行為和習慣[1]。健康行為的決定因素復雜多樣，單一理論很少能夠完全解釋健康行為[2]。目前，常見的健康行為干預的理論模型包括以下幾種理論。

1.1 HBM 該模型是在20 世紀50 年代由社會心理學家Hochbaum 提出的，試圖解釋為什么有些人不接受諸如免疫和篩查等預防性健康服務[3]。HBM 從4 個維度解釋和預測預防性健康行為：①健康威脅，包括感知易感性、感知嚴重程度；②行為期望，包括感知益處和感知障礙；③自我效能，評價個體是否相信自己有能力控制內外部因素而采納健康行為；④行動線索，誘發健康行為的因素，如服務態度、醫療環境、就診方便程度變化、親友建議、媒體宣傳、心情調整等[4]。HBM 是健康促進領域廣泛認可的理論之一，其實證研究主要圍繞HBM 有效性和行為觸發因素識別展開。Romano等[5]通過一對一的健康指導課程結合HBM 以促進人們減肥，發現干預組體重下降情況優于對照組。Horwood 等[6]比較了冠心病病人參加基于社區的維持性心臟康復計劃的動機和障礙，發現干預組受試者感覺到更大的益處、更少的障礙和更強的行動線索。Petersen 等[7]基于HBM 驗證零食消費對選擇活動類型的影響，發現食用不健康零食的參與者中，選擇體力活動的比例明顯高于選擇久坐活動的參與者，表明不健康的行為既激發了補償性信念，又導致了其隨后參與健康行動。Livi 等[8]研究發現，HBM 的預測性較低，只有感知嚴重程度和感知益處是重要預測因子。在行為觸發研究中，感知障礙和感知益處都是影響病人的重要因素，其他因素因研究的獨特性存在區別。Donadiki等[9]從感知易感性、感知嚴重程度、感知益處、感知障礙、行動線索和自我效能6 個方面調查女大學生拒絕人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接種的原因，發現存在感知障礙和感知益處較低的學生拒絕接種HPV 疫苗的可能更大。Mcarthur 等[10]也發現，最強烈的信念與健康飲食和體育活動的益處有關，最微弱的信念與采取此類行為的障礙有關。總體來看，當感知行為轉變好處大于壞處或障礙時，行為的變化才具有可行性，否則個體可能依舊維持原有行為。盡管HBM 充分考慮了社會心理因素對行為的影響，并用態度和信念較好地解釋和預測行為，但沒有考慮其他因素的影響，如社會道德準則因素等可能影響行為的因素。

1.2 理性行為理論（theory of reasoned action，TRA） 該理論是在態度-行為關系的社會心理學研究中發展起來的[11]。認為行為在某種程度上可以由行為意向合理地推斷；行為意向受到主觀規范和行為態度兩方面的影響，行為意向既是該行為的直接決定因素，又是該行為唯一的最佳預測因素。主觀規范是群體對個體產生的一種群體壓力感，個人在執行某項行為時會考慮群體對這個行為的評價。行為態度是指個體在執行某種目標行為時的情緒，包括積極情緒或情感和消極情緒或情感，這種情緒或者情感是個體對行為產生結果的主觀認知以及價值預判。該理論證明個人的行為意愿會受到周圍群體對行為評價的好壞和自己對行為判斷的影響，但這兩個因素的相對重要性可能因行為和人群而異。Mishra 等[12]應用TRA 研究綠色信息技術的使用行為，對來自公共和私營機構的信息技術專業人員進行調查，表明行為意向對實際行為有正向影響，對綠色信息技術問題有著積極意向的信息技術專業人員實際上正在他們的工作中實踐綠色信息技術。Fleming 等[13]基于TRA 框架檢驗醫生在重新安排治療后開出氫可酮組合產品的意向，線性回歸分析表明態度、主觀規范和過去的處方行為是開出該產品意圖的重要預測因素。Untaru 等[14]在原有的TRA模型基礎上納入環境關注和日常生活中的水資源保護活動，發現關注環境對個體日常生活態度和節水活動有正向影響，但對其主觀規范的影響不明顯。Ruhl等[15]在TRA 和原型/意愿模型基礎上添加了營養知識和情感聯想構建了新理性/反應模型，進而研究女生的健康和不健康飲食行為，新模型充分解釋了女生的飲食行為。

1.3 計劃行為理論（theory of planned behavior,TPB） TPB 是對TRA 的深化與拓展。該理論認為，許多行為不能隨意進行，需要技能、機會、資源或合作才能成功執行。行為意向除了由行為態度和主觀規范決定外，還會受到感知行為控制的影響。感知行為控制是個人對其所從事的行為進行控制的感知程度，而且行為意向與感知行為控制可以在一定程度上解釋實際行為。感知行為控制由控制信念和感知促進因素共同決定，控制信念是人們對其所具有的能力、資源和機會的感知，而感知促進因素是人們對這些資源的重要程度的估計。研究者基于TPB 設計試驗來驗證其有效性和實用性。Dunn 等[16]證明了TPB 在預測飲食行為和教師實現相關教學期望意向的有效性。Piazza等[17]研究成年人過馬路時使用移動設備的意愿，發現行為態度是行為意向的最強預測因素，而感知行為控制則是最弱的，這與Lennon 等[18]的研究結果相似。但Lopes 等[19]研究卻發現，感知行為控制是影響行為意向的重要變量，行為意向和個人規范是影響工業工人節能行為的主要變量。Nie 等[20]使用結構方程分析謹慎使用行為，發現主觀規范是影響行為執行的最重要因素。此外，López-Mosquera[21]在TPB 納入道德規范探討性別對支持公益的影響，結果表明女性具有較強的知覺控制、主觀規范和支付意向。將過去經驗添加到計劃行為理論框架后，Champahom 等[22]運用社會心理模型來分析影響城鄉頭盔使用的因素，發現在城市地區影響使用頭盔意向的變量是積極的態度和內在性，而在農村最重要的因素是積極的態度，其次是內在性和主觀規范。Akbari 等[23]將企業社會責任、對轉基因食品的信任和關注以及調節焦點理論的促進與預防整合到計劃行為理論中，調查影響伊朗消費者轉基因食品消費意向的因素。研究表明，性別、學歷和城鄉差異對行為意向的重要影響，有助于更加全面地拓展和深入了解人群行為異質性。另一部分研究整合TPB 和某一健康行為理論建立新理論架構，以深入了解特定人群的行為與意愿，主要領域是環境保護與安全行為。Chen 等[24]將計劃行為理論與保護動機理論相結合，探討水源地農民非點源污染相關環境行為與意向的決定因素，發現主觀規范對意向的影響最大，意向是農村居民實際環境行為的決定因素。Roberto 等[25]的研究比較了TRA 和TPB 在預測醫生是否鼓勵其客戶使用藥物輔助治療作為其治療計劃的準確性，盡管數據同時符合TRA 和TPB，但是TPB 模型對目標受眾和行為具有更好的擬合和預測能力。

1.4 社 會 認 知 理 論（social cognitive theory，SCT） 該理論認為人們和周圍的環境持續互動。人們不僅通過自己的經驗學習，而且通過觀察別人的行為方式和他們取得的成果來學習[26]。SCT 的核心觀點是三元交互決定論：①個人的認知、環境與行為三者之間是相互決定、相互作用；②個體認知、環境共同作用于行為，且它們之間也會交互作用，環境因素也會對個人的認知產生影響；③個體認知包含了自我效能、結果期望兩個核心變量。在SCT 研究中，一部分研究專注于以SCT 為框架開發有關日常行為的干預措施，為健康行為干預措施的推廣提供實踐支撐。Zacarías等[27]運用干預地圖模型和SCT 模型，對食物環境、食物可及性、飲食障礙和母親的興趣進行評估，以期開發成功預防兒童肥胖的干預措施。Lee 等[28]考慮了影響個人行為的多種因素，如個人、行為和環境因素，以期為制定食品安全和營養教育計劃提供參照點。Lowry等[29]回顧了運用社會認知理論解決數字盜版文獻的共同之處，歸納了結果預期、自我效能和自我調節、社會學習以及道德脫離等4 組關鍵因素。Wang 等[30]從動態角度考察影響創業動機的個人因素和環境因素，發現相關的個人因素包括認知信念、內在需求和人口因素，而環境促進因素包括旅游市場的變化、行業內的變化和環境/位置的變化。另一部分學者通過實證研究建立個人、行為和環境之間的聯系，研究方法主要為結構方程模型、隨機對照實驗和問卷調查。Young 等[31]使用復合指標結構方程模型研究藥房環境因素，藥劑師的認知以及藥劑師與講西班牙語病人的關聯。Boateng 等[32]利用結構方程模型確定使用網絡銀行意向的決定因素，發現與生活型態的相容性和信任度對客戶使用網絡銀行的意愿有影響，然而易用性與客戶使用網上銀行的意向沒有顯著關系。為進一步拓展社會認知理論的應用，一系列基于社會認知理論的干預措施被用于促進病人的健康行為。Mirzaei 等[33]利用問卷調查檢驗教育對小學生早餐飲食行為的有效性,證明該理論在促進小學生食用早餐的有效性。Shamizadeh等[34]利用隨機對照試驗評估體力活動干預對農村糖尿病前期病人的有效性，與對照組相比，發現干預組病人的身體各項指標明顯好轉。Zolghadr等[35]研究13～15歲學生的健康飲食行為的影響因素，也驗證了社會認知理論預測的準確性，這些變量約占營養行為差異的63%。Lin 等[36]通過整合社會認知理論和感知交互性來研究健康信息交換的前因，發現人與人的交互作用和人與信息交互作用對健康管理能力的結果期望有顯著影響。

1.5 跨理論模型（trans-theoretical model,TTM） 該模型是20 世紀80 年代初，由美國羅德島大學教授Prochaska 和Diclemente 提出，最早用于戒煙活動中，后因結合了許多其他理論模型與基礎，被廣泛用于運動、防曬霜使用和健康飲食等領域。TTM 用于處理個人從不健康行為轉變為健康行為的意愿，它的核心觀點是，行為的改變是由一連串事件組成的連續過程，而不是一個獨立事件，任何一項行為的積極改變，都必經過前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段和復發階段。這意味著，在制定成功的行為改變干預措施時，如果干預計劃與受試者所處的階段相匹配會達到較好效果。Alidosti 等[37]利用TTM 的變化階段來確定女青少年的身體活動狀況。變化階段按順序劃分為無意向期、意向期、準備期、行動期和維持期，大多數學生處于無意向期和意向期，缺乏身體活動。Haghi 等[38]基于TTM 對青少年肥胖者進行了研究，發現只有20%青少年肥胖者處于活動期（行動和維持），高達80%的受試者處于體重控制的非活動期。Nemat等[39]研究了牙齒清潔行為與學生、學校和社會三者間的關系，大部分學生處于潔牙行為的準備階段，學校角色與自我效能、感知效益呈正相關，學校角色與感知障礙之間存在負相關。此外，針對2 型糖尿病病人的身體活動和戒煙研究顯示，TTM 架構均有力地預測和解釋了行為的異質性[40]。TTM 已被證明可以廣泛有效改變健康行為，其中專業知識行為和體力活動是應用最活躍的領域。Johnson 等[41]對404 例成年病人進行基于人群的個體化TTM 系統干預，與常規護理相比，接受干預的病人在運動和飲食減肥方面進展到行動階段和維持階段的可能性顯著增加。Ibrahim 等[42]觀察缺鐵性貧血孕婦實施教育干預前后飲食行為的變化，發現24.7%的孕婦在跨理論模型的干預后沒有貧血。Moosavi 等[43]發 現，TTM 干 預 對 重 癥 監 護 室（ICU）護士身體活動水平有很大促進。在促進高血壓病人身體活動、預防婦女骨質疏松以及提高青少年水果和蔬菜消費方面，TTM 也被證實可以作為健康行為干預的框架[44]。

1.6 助推理論 由Thaler 和Sunstein 在2008 年提出。助推理論通過改變個體選擇架構來改變環境，有意識地影響個體，無須放棄選擇或改變經濟激勵[45]。與傳統的直接干預比較，助推通常是廉價且更加溫和的解決方案，并且建立在人們的習慣和認知范圍內。從政策制定的角度來看，這種方法旨在不使用監管手段或經濟激勵措施來改善公共利益。大多數助推理論文獻涉及改變購買食品和消費，側重改變身體活動、酒精或煙草消費的研究偏少。Kankane 等研究了改變誘因、規范參照、默認選項、顯著性和自我印象5 種助推之間的差異，發現使用多種心理效應的助推可以作為重要的行動線索，從而使預期的行為易于執行[46]。Arno等[47]發現，助推可增加15.3%健康飲食或營養選擇。Vecchio 等探討食物重新定位的助推對健康食物選擇的影響，發現更多的顧客在助推階段購買了一種精選的健康食品[48]。不過對于這些助推效應持續時間，以及在不同人群、健康狀況和行為領域的效果如何，仍然存在著不確定性。最近的研究確定了兩種干預措施：一種在使用后很快有效的干預措施；另一種是引起持久變化的干預措施。有研究發現，含有高度情感元素的反吸煙廣告對社會經濟地位較低的人和中下層人群的影響大于社會經濟地位較高的群體[49]。

2 健康行為干預機制設計研究

合理有效的干預機制設計不僅可以驗證并完善健康行為理論，還有助于確定可用于改變健康行為的有效干預措施。目前，常見的健康行為干預機制包括經濟激勵、選擇架構和承諾機制3 種類型。

2.1 經濟激勵 行為結果預期和執行能力是后續行動的關鍵，在各種社會認知理論中，期望通常被賦予不同的標簽，但通常涉及專注于行為結果（利弊、收益/障礙、態度、結果期望）的期望，或一個人為了獲得結果而執行行為的能力（自我效能、能力、感知行為控制），隨后假設其形成實際行為的意圖。基于社會認知理論的經濟獎勵和懲罰是解決難以控制的健康行為的策略，結構化的經濟激勵可以通過抵消行為改變的機會成本以及不確定收益和延遲的收益來克服這些偏見。

2.1.1 貨幣激勵 貨幣激勵研究主要集中于運動習慣干預。有研究表明，貨幣激勵對于鼓勵受試者去健身房鍛煉有積極效果[50-51]，但也有研究表明貨幣激勵具有持續性影響[52]。除健身運動干預研究外，一部分貨幣激勵研究則驗證不同激勵程度的干預效果，大多數改變健康行為的效果并不顯著。但在List 等[53]的研究中，少量貨幣激勵即可改變學齡兒童對健康食品的選擇，4.0～7.5 美元激勵的行為干預結果則呈現兩極化。當提供10 美元或更高的激勵，參與者行為均發生改變[54]。

2.1.2 代金券和積分激勵 代金券和積分干預最開始僅針對可卡因依賴病人，此后擴展到不同的物質濫用人群，如成年人、孕婦和青少年吸煙者，同時也涉及其他健康問題，包括減肥和藥物依從性。Faulkner等[55]利用準泊松回歸模型比較積分收集組和非收集組每周健身出勤率，研究結果顯示，收集組平均每周出勤率明顯高于非收集組。

2.2 選擇架構

2.2.1 啟動效應 啟動效應是指個體行為受到潛意識暗示的影響，即如果一個人首先受到某些環境的影響，如語言、視覺和氣味，隨后的行為就會改變，其主要方式包括改變環境中的可見性、可及性、可用性。改變可見性的干預實驗取得了顯著效果。Wansink 等[56]通過改變早餐陳列的順序，即一組將更健康的早餐放置在起點，食物從最健康到最不健康依次排列，另一組順序與之相反，結果發現超過3/4 的食客最先選擇第一種食物，食客遇到的前3 種食物占他們吃的所有食物的66%，而首先提供不健康食物的小組，就餐者更易選擇不健康的食物。Dayan 等[57]試圖改變商品在菜單上的位置來干預顧客的決策，菜單頂部或底部列出項目的購買量平均比中間列出的項目高出20%，原因在于頂部和底部放置比中間放置更顯眼。Van Kleef等[58]改變4 個貨架上健康和不健康零食順序后，結果表明零食放在上面兩個貨架或下面兩個貨架并沒有影響健康或不健康零食的選擇。在改變可用性的助推中，Van Kleef 等[58]僅改變4 個貨架上零食的種類，當健康零食種類更多時（75%健康零食和25%的不健康零食），消費者在網上購買健康零食的可能性增加2.9 倍；在食堂購買健康零食的可能性是3.5 倍。在改變可及性的助推中，Rozin 等[59]試圖通過改變提供的服務器具來減小食用量，與提供勺子相比，鉗子夾取食物變得困難，研究發現干預后食物用量平均減少了17%。

2.2.2 凸顯效應 通過標簽信息塑造顯著性從而影響人們的行為。Wisdom 等[60]通過標記食物卡路里含量或每日卡路里推薦量，降低了就餐者的卡路里消費。Levy 等[61-62]在兩家醫院餐廳的食物和飲料上引入信息標簽后，導致健康商品的銷售額增加5%～10%，不健康商品銷售額降低9%～24%。但標簽的作用可能會因為商品不同而存在差異。Jue 等[63]在4 家餐廳和3 家便利店引入卡路里含量標簽，但對健康飲料銷售沒有影響。

2.2.3 兩種助推類型的結合 Levy 等[61-62]結合標簽和改變可見性、可及性和可用性，3 項研究都是在醫院自助餐廳進行，研究表明健康食物和飲料的銷售量增長了3%～12%，不健康食品和飲料的銷售量下降了2%～39%，購買的飲料中的卡路里含量也有所減少。Thorndike 等[64]將干預后的餐廳銷量與對照組的餐廳銷量情況進行比較，發現干預措施使瓶裝水的銷量增加3%，健康三明治的銷量增加4%，袋裝薯片的銷量減少11%，三明治的銷量減少0.7%。

2.3 承諾機制 該機制可以改善一系列受認知偏差影響的行為，如儲蓄、學術表現、吸煙和減肥。Royer等[52]研究表明，自籌資金承諾對健身房訪問量的持續增長產生了積極影響，這些效果在激勵期開始1 年后可以觀察到。Cawley 等[65]在減肥實驗中同樣證實資金承諾機制的有效性。

3 總結與展望

本研究系統梳理了國外健康行為干預理論模型和經濟激勵、選擇架構以及承諾機制3 種健康行為干預機制的研究成果，以期全方位摸清健康行為干預研究的現狀及脈絡，為后續我國健康行為干預研究提供新的借鑒和啟示。健康行為干預理論自20 世紀50 年代提出后，先后出現TRA、TPB、SCT、跨理論模型和助推理論，研究視角逐步從注重行為預測的動機模型擴展到關注意圖?行為差異的綜合模型，聚焦變量從行為態度、主觀規范到感知行為控制、環境，再到行為改變影響因素，深刻剖析刻畫了健康行為的內在機制。與此同時，對于健康行為干預機制的研究也取得了豐富的成果。總體來看，經濟激勵、選擇架構和承諾機制在增加基于證據的干預方面取得了成功，但激勵措施的效果呈現差異。下一步的健康行為干預研究可以從以下幾個方面展開：第一，整合已有理論，拓展適用于中國國情的健康行為理論。第二，不同激勵規模的干預有待深究。第三，聚焦持續性行為改變促進因素。