河南地區成人下頜神經管分支的錐形束計算機斷層掃描研究

龐祎，甘抗，朱珂珂，朱娟芳

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔醫學中心，河南 鄭州 450052)

下頜神經管是位于下頜骨內的重要解剖結構，管內有神經、血管束等通過，研究發現其分支內也存在神經血管等[1]。若行下頜后牙區手術時，出現了不明原因的疼痛、出血、麻木等癥狀，極有可能是忽略了下頜神經管分支的存在[2-3]。錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computerized tomography，CBCT)能通過三維的影像觀察下頜神經管的走行。有研究發現運用CBCT觀察下頜神經管較曲面斷層片有更高的可見性[4]；CBCT和實體觀察下頜神經管的對比研究發現，兩者差異無統計學意義[5-6]。因此，本研究通過CBCT觀察下頜神經管及其分支的走行，并對各分支類型進行統計學分析，以期為口腔醫生提供更多的資料參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧分析2020年10月至2021年6月于鄭州大學第一附屬醫院口腔種植修復科行種植手術的171例成年患者的CBCT影像資料。納入標準：(1)患者年齡≥18歲；(2)下頜骨無外傷、腫瘤或嚴重畸形；(3)影像清晰無偽影。本研究共納入171例患者資料，其中男74例，女97例。所有患者術前簽署相關知情同意書，手術前后相關資料均完善保存。

1.2 CBCT拍攝所有研究對象的CBCT拍攝均于鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區口腔影像科完成，CBCT采用德國KaVo公司的KaVo 3D eXam型(配套使用eXamVison分析軟件)。掃描參數：掃描視野13 cm×16 cm，管電流5 mA，管電壓120 kV，體素0.25 mm，掃描時間7 s，斷層厚度0.125 mm。患者取坐位，眶耳平面與地面平行，面中線與地面垂直，頭顱固定后進行掃描。

1.3 影像分析所有影像資料均從冠狀面、矢狀面、水平面3個維度，通過調節明暗、對比度等方法觀察下頜神經管及其分支的走行，最終下頜神經管的分支結果均由同一名醫生通過觀察相對應患者手術前后拍攝的所有影像資料來確定。本研究參照Naitoh和Auluck等[7-8]對下頜神經管分支類型的前期發現，將下頜神經管分支按以下5種類型進行分析。Ⅰ型：磨牙管型，下頜神經管發出分支后開口于磨牙后墊區；Ⅱ型：牙管型，下頜神經管發出分支后分支末端位于磨牙根尖處；Ⅲ型：前行管型，下頜神經管于其管上壁發出分支，沿下頜骨體部前行；Ⅳ型：頰舌管型，下頜神經管于其頰舌側發出分支；Ⅴ型：三分支下頜神經管或其他類型。

1.4 統計學處理運用SPSS 24.0對影像結果進行統計分析。本研究的性別和側別差異比較均采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

171例(342側)患者中有67例(39.18%)112側(32.74%)可觀察到下頜神經管分支，其中Ⅰ型46側(13.45%)，Ⅱ型12側(3.51%)，Ⅲ型35側(10.23%)，Ⅳ型11側(3.22%)，Ⅴ型8側(2.34%)，Ⅰ型和Ⅲ型發生率較高。男74例中有28例(37.84%)觀察到下頜神經管分支，女97例中有39例(40.21%)觀察到下頜神經管分支，差異無統計學意義(χ2=0.099，P=0.753)。左右側各有56側(32.75%)可觀察到下頜神經管分支，差異無統計學意義(χ2<0.001，P>0.999)。

3 討論

下頜神經管是下頜骨內有神經血管通過的骨密質管道，作為口腔頜面部的重要解剖結構，掌握它的走行特點能夠幫助口腔醫生規避很多臨床風險，尤其遇到下頜后牙區的手術時，最好避開下頜神經管，以免造成神經損傷從而引起麻木、疼痛、感覺異常等癥狀。由于個體差異的存在，下頜神經管的走行也不是一成不變的。Chávez-Lomeli等[9]通過對胎兒下頜骨標本的研究發現，下頜神經管其實是由3個獨立小管融合而成的一個獨立神經管，在融合過程中，若受到阻礙因素影響，則會造成不全融合從而形成下頜神經管的分支。多項研究發現下頜神經管分支內也有神經血管走行，且分支與主干損傷一樣，也可能造成神經損傷后的一系列并發癥[2-3]。

國內外對于下頜神經管的影像學研究一般采用曲面斷層片、多層螺旋CT、CBCT等手段進行[4-6,10]。曲面斷層片屬于二維影像，影像因具重疊性而不能準確反映下頜神經管的解剖走行。多層螺旋CT可反映其三維結構，但存在輻射劑量大、影像清晰度不足、對細微結構變化分辨率低等問題。而CBCT通過X射線環形投照獲得三維立體圖像，檢查簡單，分辨率高，對細微骨性管腔成像清楚，可提供較為清晰的下頜神經管影像，而且得到的圖像穩定、準確，通過調節明暗、對比度、放大縮小等從三維層面觀察下頜神經管的分支走行，輻射量也較其他CT低，目前已成為醫生常用的口腔影像檢查方法。

目前，有眾多國內外的學者采用CBCT對下頜神經管的分支進行了相關研究。Yang等[11]對上海地區280例患者的下頜神經管分支進行CBCT分析，發現分支發生率為31.1%，出現分支的男性和女性人數之間差異無統計學意義，下頜骨左右側分支發生率比較差異無統計學意義。葉立等[12]通過CBCT對500例四川成年人下頜神經管研究發現分支發生率為13.8%，最常見的類型是磨牙管型，前行管型最少見。Zhou等[6]對天津地區321例門診患者的CBCT研究發現，26.17%存在下頜神經管分支，磨牙后管型是最常見的類型，左右兩側分支的分布無差異，分支的發生在性別間也無差異。Zhang等[13]利用CBCT評估分析了1 000例中國北方人群的下頜神經管分支，發現13.2%的患者可觀察到分支存在，磨牙管型最常見，未發現頰舌管型，男性和女性之間或左右側下頜骨之間的下頜管分支的發生率差異無統計學意義。Muinelo-Lorenzo等[5]對225例智利人的下頜神經管分支的進行影像分析，CBCT顯示下頜神經管分支發生率為36.8%，男性比女性更容易觀察到下頜神經管分支，性別差異有統計學意義。Naitoh等[7]運用CBCT對122例日本人下頜神經管進行研究，發現分支發生率為65%。Rashsuren等[14]對500例韓國人下頜神經管進行CBCT研究，分支發生率為22.6%，磨牙管型最常見，性別之間無差異。Villa?a-Carvalho等[15]通過CBCT對300例巴西人下頜神經管進行研究，分支發生率為26.67%，對男女及左右側分支發生率的統計學分析發現，性別之間無差異，側別也無差異。Okumu等[16]對500例土耳其人的下頜管分布進行回顧性評估，40%發現了下頜神經管分支，最常見的類型是前行管型，在分支發生率方面，男性和女性之間無差異。Nithya等[17]對203例印度患者的CBCT掃描進行評估，結果顯示下頜神經管分支的發生率為10.3%，不同位置的分支發生率差異有統計學意義，并且大多數分支位于右側，性別間分支發生率無差異。Elnadoury等[18]使用CBCT評估埃及人群的下頜神經管分支的發生率，278例患者有151例(54%)存在下頜神經管分支，前行管型是最常見的類型，其次是磨牙管型，性別、左右側、年齡及牙齒狀況之間均未發現差異。各研究顯示的下頜神經管分支發生率有所不同，可能與各地區的生活環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。

本研究通過CBCT對河南地區171例成人下頜神經管進行觀察，結果顯示，67例(39.18%)112側(32.74%)存在下頜神經管分支，其中磨牙管型和前行管型較為多見。磨牙管型與第三磨牙關系密切，行智齒拔除術時，可能由于神經管分支的存在而發生出血、麻木、疼痛、感覺異常等并發癥[19]。下頜骨外斜線區是自體骨移植術常用的取骨部位，當忽略下頜神經管分支時可能造成術中出血等。下頜后牙區種植時，下頜神經管分支的存在可能會減少種植植入的骨量，因此，應做好術前設計，避免神經損傷等情況發生[20]。本研究分析發現下頜神經管分支發生率在性別及側別方面比較差異無統計學意義，此結果與大多數研究結論一致，說明性別和側別對于下頜神經管分支的發生意義不大，臨床操作時不需過多考慮這兩方面的因素影響。

綜上所述，CBCT能夠清晰顯示下頜神經管及其分支的走行，臨床醫生進行下頜后牙區的相關手術時，應注意避開下頜神經管及其分支的意識，盡量避免手術并發癥的發生。