《金匱要略》從肝脾論治月經病

尹靈，張丹丹，張建偉

（福建中醫藥大學，福建 福州 350108）

1 婦人之病，責之肝脾

婦人在生理表現上有帶下、月事、懷胎、產子、哺乳等特殊的生理活動。月經、乳汁皆由水谷精微化生而來，脾胃是化生水谷精微之源，運化有常則氣血充盛，月經、乳汁方可化生有源；脾氣健運，精微物質才能向它臟輸布，脾氣充盛有力才能將精微物質運輸至胞宮、乳房等部位。肝的疏泄功能正常，月經、乳汁才能正常排出。月經、帶下、乳汁等生理產物依賴氣血的充養和推動；而妊娠、產子皆是耗傷氣血的過程，這些生理活動的產生和調節與氣血關系密切。

脾胃為氣血化生之源，為婦人的生理活動提供物質基礎，脾主統血，一方面能協助肝氣推動血液的運行，另一方面，使血不外溢，降低失血耗血的可能性。肝氣疏泄，能條暢氣機和情志，為血液運行提供動力，氣行則郁散，從而減輕氣郁的程度；肝主藏血，能貯藏血液，為婦人的生理活動提供后備保障。婦人在生理構造上有胞宮、兩歧（即子管與子核）等內生殖器和陰道、毛際等外生殖器，婦人內外生殖器大部分位于肝脾二經循行部位，肝經環陰器，抵小腹，脾經則直接入小腹，可知肝脾二臟的臟腑功能和經絡循行對婦人的生理活動皆有調節之功。

《靈樞·五音五味》中指出：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”此處的氣有余并非是指正氣有余，而是指婦人容易出現氣機郁積的狀態[1]。肝氣不舒則氣機郁滯，思慮傷脾，脾虛則運化無力，氣機升降不利，易出現中焦氣滯濕阻而生百病，故而婦人之病應注重疏肝健脾。婦人在生理上氣機容易郁滯，郁久化熱，則耗傷陰血，且月經、產子、哺乳等生理活動原就是耗血動血的過程，從而導致婦人長期處于血虛的狀態，血不濡則臟失養。氣郁與血虛相互影響，形成了婦人在生理、病理上多氣少血的特征。

綜上，婦人多氣少血的生理病理特點與肝脾的關系密切，婦人的生理構造與生理表現和肝脾的聯系亦密不可分，故臨床上婦人病多從肝脾論治。

2 月經之病，從肝脾解

2.1 月以時下，經以常論

月經病是張仲景婦人雜病篇中的重要內容，書中“漏下不止”“經水適斷”“病下利數十日不止”“陷經，漏下黑不解”“經水不利”“經水不利下”等皆是對于月經病的描述。“經”便是指月經，亦稱月事、天癸等，是女性胞宮成熟后定期脫落排出體外的血性物質。“天癸”首見于《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至”。《本草綱目·婦人月水》中說道：“月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符。”由此可知天癸的排泄是有周期性、節律性的，大部分是一月一行亦有兩月一行或三月一行，甚至終身不行而能受孕。不管行經周期長短，經貴乎如期。對于婦人的月經，關注的不僅是月經周期，還包括行經期長短、月經量多少、月經的顏色和質地如何以及經期伴隨癥狀等。根據月經所包含的內容，可知月經病應包括周期、經期、經量、行經期間伴隨癥狀等出現異常的范疇。

2.2 肝主藏泄，經以時下

《婦人大全良方》：“婦人以血為基本。” 婦人的天癸、妊娠、產子、哺育等每一個生理階段都耗血動血。清代葉天士指出：“女子以肝為先天。”這是因為肝主藏血，能貯藏血液，能調節一身之血量，且肝主疏泄，可調節氣血的運行，肝氣條達，月經才能如期而至。肝的生理功能正常，氣血方能有度、有序的輸送至胞宮，從而為月經的形成準備條件[2]。《千金方·婦人方》載曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患、染著堅牢，情不自抑。”婦人在情志上多思慮、容易糾結和抑郁，易使肝氣郁結不舒，則肝失疏泄，氣失條達。若是肝氣郁結，氣機失調，疏泄功能失常，可能月經周期紊亂；肝郁日久化火，熱迫血行則可能出現月經量多、崩漏等；肝血不足，血室空虛，可能出現經量少、閉經等[3]。

2.3 脾主統運，經化有源

明代孫一奎說道：“血者,水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑……女子上為乳汁，下為經水。” 且薛立齋亦認為女性的月經與乳汁皆由血液化生，血液由水谷精氣生成，而脾胃是化生和運輸水谷精微的重要臟腑，能為月經的形成提供物質基礎，且脾主統血，能統攝血液，使血液行于脈中而有約束力。脾的生理功能正常，月經才有化生之源，才能應時而下。若是脾失健運，氣血生化無源，不能充養胞宮，血室空虛，可能出現月經量少、月經后期、甚至閉經等；脾氣虛弱，統攝無權，血液失于約束，則可能出現經水點滴不盡，或非時暴下的崩漏之證[4]。

2.4 肝脾失和，月經失調

《素問·玉機真臟論》曰：“五臟相通，皆移有次，五臟有病，則各傳其所勝。”五臟在生理上相互聯系、病理上相互影響，肝脾二臟亦不例外，肝與脾在生理功能上的聯系主要表現在調節氣血等方面。首先，脾胃乃調節氣機之樞紐，人體之氣的升降出入都受其調控；肝主疏泄，能協助氣機運行有序，促進脾胃運化水谷。脾胃之氣的升降有序依賴于肝氣的疏泄正常，肝氣條達，脾胃之氣方不郁滯；肝氣的疏泄功能基于脾氣的健運，健運有常則氣血化生有源，肝氣得養而沖和，二者相互影響，共同協調氣機的正常運行[5]。其次，肝主藏血，能調節人體一身之血量，協助脾氣統攝血液，防止血液溢出常道；脾主統血，為化生氣血之源，脾氣健運，生血有源，肝血得以補充，使得肝有所藏，二者互為補充，共同維持血液的貯藏和運行。

肝脾二臟在生理功能上聯系緊密，在病理機制上更是相互影響，肝病可傳脾，脾病亦可及肝，最終表現為肝脾同病。婦人情志失調，肝氣郁滯，阻礙氣機，導致脾失健運，運化失職，水濕內停，出現經水下利不暢、經量減少、腹痛等癥[6]；若氣郁或濕滯日久則化熱，熱氣熏蒸迫血妄行，則導致月經先期、月經量多色紅等癥，熱灼血液，津少血滯，瘀血乃成，出現月經淋漓不斷、經水伴血塊、經色黯等癥。婦人脾氣失健，中焦氣滯，則肝氣疏泄不利，導致“土壅木郁”之證，出現食少納呆、喜嘆息、月經后期甚至閉經等癥；脾氣虛弱，無力約束血液，肝血不得藏，出現崩漏、月經先期等癥；脾胃虛弱，運化水谷無力，血液化生無源，則肝血失養，肝失疏泄，出現月經量少、月經先后不定期等癥。肝脾二臟共同參與了月經周期、經期、經量等各方面的調節，肝脾失調則引發月經不調，故治療月經病，當從肝脾論治[5]。

3 仲景之治，亦重肝脾

張仲景在婦人病篇記錄的月經異常包括：崩漏、經水不利、經期感邪等情況，而“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕……”月經病的產生離不開“虛”“積冷”“結氣”等病因，經期血室空虛，正氣不足易外感邪熱，熱與血互結于血室，致肝脈不利，少陽樞機不和，可見月經中斷等癥；脾胃陽虛，內生寒氣，運化、統攝血液無力，可見漏下、下血不絕等癥；肝氣郁結，脾氣失健，致氣血郁滯經脈或胞宮，氣血運行受阻，不通則通，可見少腹部脹痛或刺痛，經水排泄不利，可見漏下不止或點滴而下，排出不暢，嚴重者可導致閉經。

3.1 正虛邪侵，法當和解少陽，泄熱通經

《靈樞》有言：“月滿則海水西盛，人血氣積……當是之時，雖遇賊風，其入淺不深。至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛氣去……當是之時，遇賊風，則其入深，其患者也卒暴。”女性行經前氣血充盛，正氣豐存，不易受到外邪的侵犯，在腎氣的推動、肝氣的疏泄以及脾胃之氣的濡養下，沖任二脈的氣血隨經下行，排出體外形成月經，此時血室氣血虧虛，經脈失養，最易感受外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，邪熱侵襲，與經血互結，導致經水不下。“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室……小柴胡湯主之。”婦人經期感邪，導致月經中斷，予小柴胡湯。若表證已除，或婦人患陽明病，癥見下血、譫語等癥，皆可針刺期門。婦人行經期間，氣血虧虛，雖受外邪，卻不可發汗治之，《素問》有云：“奪血者無汗，奪汗者無血”且《傷寒論》中亦說道：“衄不可發汗，亡血家不可發汗。”故張仲景以小柴胡湯和解少陽，方中柴胡辛苦微溫，歸肝膽經，半夏辛溫，歸脾胃經，甘草、大棗、人參甘溫，歸脾胃經，黃芩苦寒，歸膽脾胃經，全方有疏肝泄熱，調補脾胃之效。若是表證已解，熱邪傳里，血熱互結發為瘀熱，癥見胸脅滿、譫語，伴身涼脈遲。對于熱入血室之證，張仲景言宜針刺期門，瀉邪熱化其瘀乃愈，期門為交會穴，交通肝經、脾經、陰維脈三經，可疏肝經之氣，泄血室之熱，行瘀滯之血[7]。

3.2 虛寒內生，法當溫肝升脾，散寒通經

《素問·調經論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則澀而不行，溫則消而去之。”血液的運行依靠陽氣的溫煦和推動，寒為陰邪，既損傷體內的陽氣，也阻礙氣血的運行，輕者經水淋漓不盡，甚者瘀久成癥，而致經閉不行。張仲景對于內生虛寒，氣血失于充養和溫煦者，予膠姜湯治之；對于虛寒兼瘀血內阻者，予《金匱》溫經湯治之。前方中阿膠甘平，歸肝腎經，干姜辛熱，歸脾胃腎經，后方中吳茱萸辛苦溫，歸肝脾腎經，桂枝、半夏、生姜溫陽降胃氣，阿膠甘平，滋陰潤燥，歸脾胃腎經，芍藥苦酸，歸肝脾經，當歸、川芎、牡丹皮歸肝經，麥冬歸肺胃經，人參、甘草歸脾胃經。兩個藥方的藥物組成有相似，也有不同，但組方思路一目了然，對于沖任受損之證，張仲景所選藥物歸經以肝脾為主，意在通過溫補肝脾二臟來恢復月經的循行。黃元御曾言：“婦人之病，多在肝脾兩經。”鄭佳等[8]運用圓運動原理分析了溫經湯的配伍組成，方中當歸、川芎等歸肝經之藥能溫升肝氣，有補肝氣之功，人參、甘草健脾升氣，半夏、生姜和胃降氣，一升一降從而實現軸運輪行。

3.3 氣血郁滯，法當疏肝行氣，化瘀通經

氣運則血行，氣郁則血停，人體之氣若是郁結不舒，經水、惡露亦不能正常運輸、排泄，日久便會停留在少腹部，出現腹部疼痛拒按，性急煩躁等氣血郁滯的表現。《金匱要略心典》中說道：“虛不可補，解其郁聚，即所以補；寒不可溫，行其氣，即所以為溫。”對于氣滯血瘀兼見虛寒證之漏下不止，若是單純以溫補之法治之，可能會導致瘀滯加重，日久化熱傷及人體陰液，煎灼血液，從而進一步加重瘀阻。故張仲景采用行氣散結之法，旋覆花歸肺胃經，能疏通肝絡，運行氣血，蔥白歸肺胃經，可通陽散寒，新絳活血止血、化瘀定痛之功，全方共奏疏肝行氣，散寒化瘀之效。“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”婦人平素肝血虧虛，遇情志不暢，肝郁犯脾，致使脾虛運化水濕無力，濕濁內阻則出現腹痛[9]，以芍藥養陰柔肝，緩急止痛，當歸、川芎通行肝經氣血，茯苓、白術健脾益氣除濕，同歸脾經，澤瀉利濕，全方疏肝健脾，條達氣機，善治肝脾失調，氣郁濕阻所致之腹痛[10]。婦人產后惡露排出不暢，亦見氣血郁滯之證，張仲景以辛苦酸溫，歸脾胃大腸經的枳實與酸苦歸肝脾經的芍藥合用，配以麥粥顧護胃氣，三藥合用疏通氣血又不傷胃氣[11]。脾胃為后天之本，不論是祛邪泄熱通經，還是散寒逐瘀通經，亦或是行氣化瘀通經，張仲景在治療月經病時十分注重肝脾二臟，刁軍成等[12]統計分析了婦人病三篇的方劑共36首，其中從肝脾論治的約占1/3。

3.4 瘀結成實，法當行肝護脾，破血消癥

《說文解字》載：“瘀，積血也。從疒，於聲。”血積為瘀，瘀血內結于少腹部，可導致經血排出不暢。《國語詞典玉篇·疒部》載：“癥（癥），腹結病也。” 瘀血日久結在腹部則為癥，亦可阻礙經血下行。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈…循股陰，八毛中，環陰器，抵小腹。”“脾足太陰之脈…上膝股內前廉，入腹。”肝經、脾經的走行均入下腹部，且二者與沖任脈相會于下腹部，合沖任脈一齊調節經水的排泄。當瘀血阻滯肝脾經之經氣運行時，則可能出現少腹刺痛拒按、經水不利、經量少、色紫黯等癥，對于瘀血內阻或瘀結成實所導致的經水不利，張仲景則用土瓜根散、大黃甘遂湯等，方中水蛭、蟄蟲、虻蟲、桃仁、大黃等皆為歸肝經且破血效強的藥物，同時也注重顧護肝脾正氣，土瓜根散中桂枝助陽化氣防止苦寒傷胃，芍藥養血柔肝止痛；大黃甘遂湯中加入阿膠攻的同時顧護正氣[13]。對于瘀血內結日久之癥病，方用桂枝茯苓丸，方中桂枝溫通，芍藥養陰，牡丹皮、桃仁活血化瘀，同歸肝經，茯苓健脾利水，全方合用共奏化瘀消癥之效。“經為血，血不利則為水，名曰血分。”癥病日久必定會影響局部的水液代謝，故張仲景在治療月經病時重視血水同治，肝脾同調。

4 小結

張仲景辨治月經病的特色在于把握婦人生理病理的特性，并且注重氣血間的辨證關系，一方面，顧護脾胃以益經血生化之源，另一方面，健脾益氣的同時也注重條達肝氣以保障經血正常運行與排泄，通過調理肝脾以調和氣血，從而使婦人月經恢復正常。臨床上，月經病的病因病機復雜多變，在把握婦人生理病理特性的基礎上進行論治尤為重要，因此深入學習張仲景辨治月經病的思路能更好地指導臨床處方用藥，拓展診療思維。