下肢靜脈曲張伴潰瘍患者的圍手術期護理

孔祥威

(桂林醫學院附屬醫院 血管外科，廣西 桂林 541000)

0 引言

下肢大隱靜脈曲張是血管外科常見的血管疾病之一，以下肢淺表靜脈迂曲擴張，患肢乏力、腫脹為主要表現。嚴重者出現色素沉著、濕疹及軟組織損傷，反復性潰瘍，患者的正常生活和工作都受到了嚴重的影響[1]，大隱靜脈高位結扎聯合曲張靜脈剝脫術、泡沫硬化劑閉合術、激光腔內凝固術是目前臨床采用比較多的手術治療方式[2]，手術治療可以使患者的臨床癥狀得到緩解，提高了患者的生活質量。但靜脈曲張長期得不到有效的治療則會發展成為不同程度的軟組織潰爛。色素沉著、瘙癢、踝部紅斑、潰瘍反復遷延不愈，皮膚組織纖維硬化是下肢靜脈曲張伴潰瘍患者的主要臨床癥狀[3]，下肢靜脈曲張性潰瘍無法徹底治愈且復發率高，患者的外表形象和肢體功能都造成一定的影響，打擊患者的自信心。下肢靜脈潰瘍是好發于足靴區的開放性創面，超過4周以上不愈合，其治療一直是一項耗時且具有挑戰性的工作，下肢靜脈曲張伴潰瘍的患者在手術前應做好潰瘍部位的護理，避免術后引起感染。

1 下肢靜脈曲張伴潰瘍的護理方案

1.1 患者評估

對患者進行評估是下肢潰瘍管理的必要組成部分，因為多數慢性下肢靜脈潰瘍不是一個孤立的疾病，而是某個基礎疾病的臨床表現。當有高血壓、心力衰竭、外周血管疾病、哮喘、阻塞性氣道疾病、炎癥性腸病等病史，或患有癌癥或癌癥病史、貧血、營養不良和行動能力缺乏時，都應該注意是否伴有慢性下肢靜脈潰瘍。

1.2 TIME原則在創面修復過程中的應用

1.2.1 清除壞死組織

靜脈性潰瘍的傷口床淺表、邊緣不規則；基底紅色、有肉芽、滲出，進展緩慢，感染后疼痛明顯。使用厘米制的尺測量，沿人體長軸測出傷口最長處為傷口的長，身體橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬，描述為長×寬，記錄與術后進行對比。清創前需評估患者是否有清創禁忌證、耐受能力及存在的清創風險，與患者及家屬溝通交流，取得同意并簽字后開始清創，使用水凝膠進行自溶性清創，水凝膠可以使創面處于理想的濕性環境，創面濕性平衡可以減少組織壞死，促進肉芽組織及上皮爬行，還可以減輕疼痛[4]，外層用無菌紡紗覆蓋，吸收滲液，每日換藥。如果患者主訴傷口疼痛明顯，疼痛評分達到4分者，應遵醫囑給予止痛劑。

1.2.2 控制感染，局限炎癥

使用水凝膠清除結痂組織后改用銀離子藻酸鹽敷料，銀離子藻酸鹽敷料是由藻酸鹽和絡合物共同組成的，具備了銀離子的抗菌能力和藻酸鹽敷料對滲液的強吸收能力，從而減少換藥次數，加快創面愈合，對創面的改善效果顯著[5]，外層用紗布固定吸收滲液，視滲液情況隔日換藥。

1.2.3 保持濕度平衡

濕性環境下細胞的再生能力和游移都比較快，可縮短傷口愈合的時間。但創面滲液過多會引起創緣周圍皮膚組織浸漬影響傷口愈合，所以創面有一個良好的濕性環境才有利于上皮的爬行，因此使用藻酸鹽輔料時要注意取適當用量?；贾[的患者應抬高患肢20°~30°，嚴格臥床休息，減輕水腫。

1.2.4 注意保護新生的上皮組織

下肢靜脈潰瘍的皮膚組織容易纖維硬化，生長過程中容易出現上皮內卷現象，換藥時應注意適當地使用利器進行邊緣的修剪，小心去除干皮。當創面無壞死組織，肉芽組織生長良好時可考慮行手術治療下肢靜脈曲張。

1.2.5 選擇合適的敷料

治療下肢靜脈潰瘍選擇新型輔料時，應選擇可以確保創面最佳水分平衡(既不太濕，也不太干)；可以控制或消除細菌生物膜；還可以防止敷料粘附于創面床、控制疼痛的新型敷料。

2 壓力治療

2.1 梯度壓力治療

梯度彈力襪(graduated compression stockings，GCS)壓力治療通常做為避免下肢靜脈曲張術后，肢體疼痛、腫脹、靜脈曲張及潰瘍復發等并發癥的常規治療措施，促炎性細胞因子的分泌可被梯度壓力治療有效地抑制，從而起到抑制組織炎癥反應的作用，緩解靜脈曲張術后腿部腫脹、促進靜脈潰瘍[6]。

2.2 壓力繃帶的選擇

壓力繃帶可選擇有內襯或可以保護皮膚的類型，自粘型長展繃帶屬于低壓力繃帶，壓力為20mmHg。雙層繃帶可以提供穩定的40mmHg，對于活動受限或無法移動的患者更有效。短展可以提供高工作壓力和低靜息壓力，適合于活動正常者。如果患者出現蜂窩組織炎等全身感染，必須停止壓力治療。

3 手術治療

3.1 手術前護理

3.1.1 完善相關檢查

患者入院后完善下肢靜脈彩色多普勒、心電圖等其他各項常規檢查，新型冠狀病毒肺炎期間還應常規完善肺部CT，核酸檢測檢查。詳細詢問病史，如有使用肝素、阿司匹林、華法林等抗凝藥物時，需停藥一周后方可進行手術[7]，長期服用降壓藥的患者常規服藥，女性病人月經來潮也應延期手術。按血管外科一般手術護理常規準備用物，向患者做好解釋工作，訓練患者床上解大小便。

3.1.2 疼痛護理

靜脈性疼痛使患者感到不適，除了遵醫囑使用止痛藥對癥處理以外，還可囑患者適當運動使小腿充分收縮，可促使血液回流。將橄欖油或椰子油作為潤滑油，輕柔的向上按摩可壓平迂曲的靜脈，注意不能直接擠壓膨大的靜脈。血液瘀滯是靜脈迂曲、擴張的主要原因，而按摩是促進血流、減輕靜脈疼痛的有力措施。

3.1.3 術前準備

有資料報道患者麻醉時，胃部少量的酸性物質反流、誤吸進入肺內引起的嚴重肺損傷，主要表現為紫紺、窒息、心動過速、呼吸困難、肺不張，等一系列臨床綜合征，而禁飲禁食可減輕該綜合征的發生，一直以來，成人擇期手術患者術前6~8 h禁食、4 h禁飲，隨著醫療事業的發展，快速康復理念體現了我們在關注疾病治療的同時也關注患者本身，患者圍手術期的應激反應可以通過術前縮短禁食、禁飲時間來降低，因此推薦術前2~3 h無胃腸動力障礙患者可飲不超過400 mL含碳水化合物的液體[8]，術前備皮，范圍從包括整個患肢的平臍至足趾，使用記號筆畫出靜脈曲張的路徑。

3.2 術后護理

按腰麻或者硬膜外麻醉護理常規進行術后護理，讓患者取平臥位，靜脈滴注低滲生理鹽水，做好心理護理等可減輕術后頭痛癥狀，提高治療效果。用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，加壓前可用棉墊包裹加壓部位后再進行加壓包扎，以防止患者活動后繃帶移位及加壓包扎引起的壓力性損傷。術后第一天若患側足面出現水腫，是因彈力繃帶加壓過緊所致，應松開重新加壓包扎。

術后傷口疼痛影響患者早期下床活動，術后傷口出現疼痛是不可避免的，可遵醫囑予止痛對癥處理。注重心理護理，避免患者產生焦慮，抑郁等負面情緒，對患者進行健康宣教，鼓勵患者術后24h內下床活動[9]，術后加強營養，補充富含優質蛋白的食物，多吃蔬菜水果，營養均衡，提高免疫力，加快術后康復。

3.3 術后潰瘍創面處理

術后傷口滲液明顯減少，肉芽生長良好，無壞死組織，可使用水膠體新型敷料。水膠體是適應濕性愈合理論發展的一類新型敷料，可用于1期、2期壓力性損傷，靜脈性潰瘍等慢性難愈性傷口，效果顯著[10]，再次使用厘米制的尺測量，沿人體長軸測出傷口最長處為傷口的長，身體橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬，描述為長×寬，記錄與術前進行對比，評估潰瘍愈合情況。囑患者穿彈力襪，出院后定期門診換藥直致潰瘍愈合，切口縫線術后2周拆線。

3.4 預防并發癥

近年來，大隱靜脈高位結扎聯合曲張靜脈剝脫術、泡沫硬化劑閉合術、下肢靜脈曲張多采用透光旋切術、射頻消融術、腔鏡下交通支離斷術、血管腔內激光閉合術等微創手術，這類微創手術的優點是痛苦小、切口小、恢復快等[11]，比傳統手術更徹底更安全，手術治療是侵入性的治療操作，術后常常會出現疼痛、下肢腫脹、皮下淤血、神經損傷、血腫、切口感染、下肢感覺麻木等并發癥，延長愈合時間。因此，術中應嚴格無菌操作，術后按血管外科常規護理。如有感染，遵醫囑使用抗生素，鼓勵患者早期下床活動，預防下肢靜脈血栓的形成。術后持續壓力治療，穿著彈力襪。

3.5 健康指導

出院時護理人員測量患者的腿圍及下肢長度，給患者發放合適的彈力襪，手術后出院至少連續穿著3個月。術后1周內應24h穿著彈力襪以減少皮下血腫的發生，1周后改為白天穿晚上休息脫下[12]，選擇早上起床時腳腫脹不明顯時穿彈力襪，襪子的腳跟要對齊患者的腳跟處，如足部皮膚干燥皸裂適當使用潤膚霜，修剪指甲，以免刮破彈力襪。清洗彈力襪時應使用洗衣液或肥皂等柔和的洗滌劑手洗，不要使用刺激性強的洗滌劑，放到陰涼處晾干，切勿放到太陽底下暴曬，否則會減短彈力襪的使用壽命。告知患者戒煙酒，勿久坐久站從事重體力勞動，不要冷敷或熱敷患肢。護理人員指導患者學會觀察皮溫皮色及足背動脈搏動，每天可多做踝泵運動，躺床上可做膝關節屈伸運動，可促進下肢靜脈血液回流，防止下肢靜脈淤血，使患者患肢的腫脹、疼痛、沉重感得到減輕。護理人員電話隨訪患者，定期門診復查。