壓瘡的預防與康復研究進展

辜斐，楊華，張妍

（云南昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

0 引言

隨著時代的進步以及人們對壓瘡不停的研究認識，壓瘡的定義也在不停的修改中。2016年美國壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）又將壓瘡（pressure ulcer）的名稱調整為壓力性損傷（pressure injury）。pressure injury是指皮膚及其深部軟組織的局部損傷。通常位于骨隆突部位，可能與醫療器械等相關，其表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。pressure injury是由強烈長期的壓力或壓力聯合剪切力所致。皮膚的耐受性可能受到微環境，灌注，并發癥，營養及自身的狀態的影響[1-2]。

1 壓瘡評估

1.1 評估內容。病人入院以后首先要對皮膚進行壓力性損傷的危險性評估，這是預防壓瘡的首要措施。壓瘡的評估是一個長期動態的過程，根據病人的病情變化和治療變化，不斷的調整護理措施，進行干預。

1.2 評估工具。當前臨床上已經有了許多種成熟的壓瘡風險評估工具來協助醫務人員及時的判斷患者發生壓瘡的風險，應該針對那些因素進行預防，以下是常用的評估量表：Braden危險因素評估表、Norton壓瘡風險評估量表、Waterlow壓瘡風險評估量表。使用壓瘡風險評估工具能夠及時、動態、客觀、有效的判斷病人壓瘡的危險程度，避免預防工作的被動性。其中Braden危險因素評估表對壓瘡高危人群具有良好的預測效果，且評估簡單、方便、易行因此應用較為廣泛。Braden壓瘡風險評估量表是1984年美國學者Bergstrom和Braden研發。該表從感覺、潮濕、活動、營養、移動能力、摩擦力和剪切力六個方面評估發生壓瘡的風險[3]。

2 壓瘡的預防

加強管理和避免危險因素發生是預防壓瘡的關鍵。精心、科學的護理可以將壓瘡發生率降低到最低。不是所有的壓瘡都可以預防，某些病人發生壓瘡是在所難免的，由于他們自身的特殊條件如軟組織嚴重受損的，因某些疾病限制翻身的，醫療器械長期壓迫，但還是要竭盡全力的來預防壓瘡。壓瘡預防除了積極治療原發病和改變自身狀態外，保持皮膚清潔干燥，避免局部皮膚長期受壓，預見性地干預危險因素，鼓勵病人及其家屬參與壓瘡預防。

2.1 皮膚預防與護理。減壓是預防壓瘡的關鍵。改變體位是病人去除壓迫，恢復血供最有效的方法。如果病情允許，應鼓勵病人早期下床活動。對于不能下床活動的患者要幫助其勤更換體位，每2到3小時就要更換一次體位，最長不超過4個小時，更換體位時動作要輕柔。改變體位還要考慮病人的選擇舒適度，選擇剪切力與壓力都對皮膚作用小的姿勢。長期臥床病人可以選擇床頭抬高30度的側臥位，避免90度體位以減小壓力。合理使用軟枕，脂肪床墊，氣墊床等減壓裝置，每周1～3次的皮膚動態評估。針對醫源性因素如氣管插管、使用石膏、胃管、無創正壓通氣、手術后使用鎮靜麻醉藥物的病人應高度重視，給予減壓措施。除了減壓外，保持皮膚清潔干燥也十分重要，對于分泌物過多、大小便失禁、嘔吐的病人要勤擦洗及時更換污染的被服，盡早解除病因。

2.2 營養康復。對壓瘡高危人群進行營養評估，對于已經存在壓瘡和壓瘡風險較高的病人，建議使用Nutritional Risk Screeening 2002（NRS-2002）營養篩查工具來對患者進行營養篩查[4]。當病人營養不良時機體的抵抗力和組織修復能力會變的很差，會延長創面的愈合時間增加壓瘡發生的概率。營養不良的病人還會致使皮膚與骨頭之間的摩擦力增加，使皮膚受壓程度更嚴重。因此對營養不良的高危病人，在飲食允許的情況下在食物中添加一些高蛋白食物來預防壓瘡，增加維生素C和鋅促使傷口愈合。不能經口飲食者，可以用管飼進行進行腸內營養治療，胃或空腸造瘺的腸內營養治療。

2.3 健康教育和護患溝通。告知患者自身的皮膚情況和壓瘡的危害確保其知情權，教受病人及家屬營養知識，翻身技巧和預防皮膚皮膚損傷的技巧，鼓勵其采取有效的預防措施，做好健康教育。護理人員要時刻關注病人的心理變化，了解引起患者不良情緒的原因，采取具有針對性的心理疏導方案，向患者介紹疾病的治療方法和治療的必要性，分享成功案例鼓勵病人，樹立其信心，以積極的態度來治療[5]。

3 壓瘡的康復進展

3.1 壓瘡康復理念進展。舊觀念認為，傷口保持干燥是治療最好方法，可以抑制細菌的生長。干性愈合的目的在于給創面提供干性的恢復環境，從而降低細菌的滋生。但是敷料十分容易與創面產生粘連，造成傷口的二次損傷，使病人的痛苦也進一步的增加[6]。上個世紀60年代在動物實驗中英國動物生理學家喬治溫特發現聚乙烯膜覆蓋保護傷口可以比暴露傷口療法縮短一半愈合時間[7]。1974年世界上第一塊密閉敷料的產生。這標志著濕性療法的誕生。濕性療法的使傷口愈合機制是使表皮在密閉或半密閉環境中為傷口創造了一個濕潤的環境使表皮細胞更好的游行，維持各種細胞生長因子和各種酶的活性，對壞死組織清創。避免敷料干燥造成換藥時的二次損傷黏連傷，使傷口愈合緩慢，增加患者的痛苦。濕性敷料給傷口創造了低氧或缺氧的密閉、酸性環境，促使纖維細胞增長，刺激毛細血管增生，促進傷口愈合。而且密閉環境能夠抑制細菌的增長，阻止細菌入侵，避免傷口感染。密閉的環境還能避免傷口的神經末梢暴露于外界，降低患者的疼痛[8]。隨著近幾年國外新型敷料進入醫療市場，我國新型敷料的自主研發，我國的創面治療理念也由干性理念轉向濕性理念。

3.2 新型敷料的使用。現在濕性愈合理念廣泛的普及接受，國內大量的新型敷料相繼問世。新型敷料使傷口處于濕潤的酸性缺氧環境，促使上皮細胞的生長，抑制細菌的生長，促進毛細血管再生。新型敷料還具有防水性和穩固性。以前難以愈合的創面也能慢慢恢復，愈合時間長的創面愈合時間也縮短了。新型敷料的品種繁多，作用也不盡相同，例如水膠體敷料，可以吸收傷口分泌的滲液，保持濕潤，促進肉芽組織的生長，換藥時也不會對新生的肉芽組織造成傷害，所以適用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡。藻酸鹽敷料中含有藻酸鈣等成分，止血效果好，質地柔軟，可以將傷口間隙填滿，促進傷口愈合，適用于Ⅲ期壓瘡。銀離子敷料中的銀離子具有殺菌的效果，銀離子還可以緩慢的溶解壞死組織，吸收傷口滲液，提供濕潤環境，促使肉芽組織生長，廣泛用于Ⅳ期壓瘡和不可分期的壓瘡。目前沒有哪一種敷料適用于壓瘡的各個階段，所以我們要正確評估創面，選擇合適的的敷料，給壓瘡的愈合提供一個良好的環境。

3.3 負壓封閉引流技術。負壓封閉引流用于創面復雜，難以治愈的壓瘡具有傷口愈合的快，感染率低，安全性高的優點。負壓封閉引流技術是用特殊材料覆蓋住傷口，再利用半透明的薄膜封閉傷口，給予一定的負壓持續引流，從而消除組織間隙，減少分泌物的生成和聚集，對壞死組織進行清除，抑制細菌侵入并生長繁殖，以保持傷口清潔，促進肉芽組織生長，以達到加速傷口的愈合的目的。

4 結論

壓瘡是臨床上最常見的并發癥，它的的預防，治療和護理一直都是臨床醫務人員的難題。當前國內外都對壓瘡進行多元化的研究，得到了一些新的研究成果，但到目前為止仍沒有得到最有效的治療壓瘡的方法。因此選取有效的護理方式預防壓瘡極其重要。護理人員在治療基礎病的同時，要預防壓瘡的發生，減輕患者的痛苦及經濟負擔，真正做到以病人為中心的護理原則，促進病人的身心健康。