冠脈微循環障礙的研究進展

宋仁義

（廣西桂東人民醫院，廣西 梧州 543001）

0 引言

冠脈微循環是參與冠狀動脈血流調節的微循環系統，在心肌細胞供氧、供血中意義重大。若構成冠脈微循環的微血管出現病變，就會引起冠脈微循環障礙，導致心臟供血不足，表現為胸悶、心慌、胸痛等[1]。《穩定性冠心病診斷與治療指南》[2]中強調，冠脈微循環障礙是冠心病形成的基本機制，可單獨存在，亦可與其他心血管疾病合并存在，是導致心血管疾病患者不良預后的重要原因。因冠脈微循環障礙病變部位為微血管，難以被常規冠脈心臟造影檢出，僅有少數患者能夠獲得正確的治療，需引起臨床重視。

1 病理機制

冠脈微循環系統主要由微動脈、微靜脈和心肌毛細血管構成，是心肌內血液流通的網絡結構，是冠狀動脈主要的阻力血管床，是血液與心肌細胞進行物質交換的場所，控制心肌血液及代謝[3]。研究發現[4-5]，冠脈微循環障礙與內皮功能紊亂、血管重構改變、炎癥反應、交感神經興奮性增強、微血管痙攣等相關，以上表現均會引起冠脈儲備功能減退，形成冠脈微循環障礙，高血壓、糖尿病等均是導致冠脈微循環障礙的危險因素。

2 診斷

冠脈微循環障礙屬于微血管病變，構成冠脈微循環血管直徑較小，微動脈、微靜脈直徑不超過500 μm，心肌毛細血管平均直徑僅為8 μm左右，常規冠脈造影基本無法顯現。目前的診斷技術尚不能直接觀察微血管，不利于冠脈微循環障礙診斷及治療，臨床多通過測定心肌血流量、冠脈血流量等方法間接評估冠脈微循環系統情況。

2.1 微循環阻力指數。微循環阻力指數是反映微循環阻力的特異性指標，臨床可通過溫度稀釋法對冠脈血流及微循環兩端壓力差進行測定，壓力差除以冠脈血流得到的數值即微循環阻力指數，微循環阻力指數低于25屬于正常，超過30則懷疑冠脈微循環障礙。向義桂等[6]研究發現，微循環阻力指數在評估非心肌梗死冠心病患者冠脈微循環障礙中意義重大，血管內皮功能損害程度高、病變血管多及心功能分級越高者，則微循環阻力指數越高。

2.2 冠脈血流儲備。冠脈內主要阻力源于血管，冠脈血流儲備可反映微循環對刺激的反應能力，冠狀動脈血流儲備低于2.0則表示血管內皮功能障礙、心肌代謝異常及冠脈微血管循環障礙。但冠脈血流相關指標的重復性相對較差，這在一定程度上限制其臨床應用。劉佳楠等[7]應用心肌超聲造影測定冠狀動脈血流儲備，發現冠狀動脈血流儲備可有效評價冠脈循環障礙，且與左室舒張末壓升高相關。

2.3 心臟聲學造影。心臟聲學造影是經外周靜脈或心導管注入造影劑，應用超聲心動圖評定心肌血液灌注情況，對心肌缺血范圍、程度及冠脈狹窄程度進行評估，在預測心肌灌注后恢復情況中具有一定應用價值。顏寧等[8]研究發現，心臟聲學造影檢查能夠評估糖尿病患者冠脈微循障礙及左心收縮功能變化，及時發現糖尿病患者的心血管病變。

2.4 CT灌注成像。CT灌注成像能夠反映心肌各個節段心肌血流量、心肌血容量及平均通過時間，可通過腺苷負荷后心肌血流灌注指標變化情況分析冠脈微循環的負荷效能，進而對冠脈微循環障礙做出評估。籍慶余等[9]研究發現，正常心肌組織灌注不受腺苷影響，采用CT灌注成像檢查可定量分析腺苷負荷前后心肌灌注程度及變化，有助于冠脈微循環狀態的評價，為冠脈微循環障礙的診斷提供參考信息。

2.5 磁共振檢查。磁共振灌注成像主要反映組織微血管分布及血流灌注情況，能夠提供較豐富的血流動力學信息，重復性好，操作簡單，可及時發現微血管阻塞，在預測心臟病患者預后中效果確切。殷亮等[10]研究發現，3.0 T磁共振心肌灌注成像能夠顯示出無強化心肌階段的微循環異常，有助于早期發現肥厚型心肌病患者冠脈微循環障礙，為肥厚型心肌病有效治療提供指導。

3 治療

3.1 西醫治療

3.1.1 鉀離子通道開放劑：鉀離子通道開放劑能夠通過激活細胞質鳥苷酸環化酶，提升細胞內環磷酸鳥苷水平，降低細胞內鈣的含量，引起血管平滑肌松弛；鉀離子通道開放劑還可促使鉀離子從細胞內流出，增大靜息膜電位負值，縮短動作電位，減少鈣的內流，促進心膜外血管平滑肌松弛和血管舒張，持續增加冠脈流量，抑制冠脈痙攣。官兵等[11]在冠心病伴冠脈微循環障礙患者中采用尼可地爾治療，有效降低微循環阻力指數，提高冠脈血流儲備，改善冠脈微循環功能。但尼可地爾與鹽酸伐地那非水合物、枸櫞酸西地那非同用時可能會引起血壓過度下降，需避免聯合用藥，以保障治療安全性。存在肝腎功能障礙、青光眼患者也需慎用此藥。

3.1.2 抗心絞痛藥：硝酸甘油是臨床應用最廣泛的抗心絞痛藥，可間接松弛小血管平滑肌，促進小血管擴張，減輕心臟負荷，減少心肌耗氧，能夠及時緩解心絞痛癥狀。劉華芬等[12]在心肌梗死患者介入術后應用硝酸甘油進行治療，有效改善患者冠脈血流分級及冠脈微循環，提升冠脈血流儲備，減少介入術后無復流的發生。但微血管內缺乏將硝酸酯轉化為一氧化氮的硫基，對微小冠脈的擴張作用不足。

3.1.3 抗血小板藥：血小板的活化、黏附和聚集是動脈血栓形成過程中的關鍵步驟，也是導致冠脈微循環障礙的重要原因。抗血小板藥可通過抑制血小板聚集預防微血管栓塞，在促進心臟術后心肌灌注中意義重大。潘慶麗等[13]在心肌梗死患者介入術后采用抗血小板藥物替羅非班治療，有效改善患者冠脈微循環，獲得較好的再灌注，有利于患者心功能恢復。但抗血小板治療在一定程度上增加出血風險，對于存在出血傾向或凝血異常者需慎用。

3.1.4 β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能夠有效拮抗、腎素血管緊張素醛固酮系統、交感神經系統的神經體液因子，阻斷心血管疾病的惡性循環鏈，從而延緩或逆轉心肌重構，減少心肌耗氧；β受體阻滯劑還能夠延長心臟舒張期，增加冠脈及其側支的血液灌注，改善冠脈微循環，減少心血管事件的發生。王笑等[14]在急性心肌梗死患者介入術后美托洛爾治療，能夠改善冠脈血流分級，降低血凝狀態，促進心功能康復。

3.1.5 鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內流，降低細胞內鈣離子水平，進而促進血管擴張，降低心肌耗氧量。部分鈣離子拮抗劑還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動脈，改善冠脈微循環。張濤等[15]研究發現，在急性心肌梗死介入治療后采用地爾硫卓冠脈注射治療，能夠改善冠脈微循環，減輕心肌損傷，促進心功能恢復。但對于丙濤竇房結綜合征及存在Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯者需禁用。

3.1.6 他汀類藥：他汀類藥物是目前最有效的降脂藥物，能夠有效降低血脂，預防、逆轉動脈粥樣硬化。他汀類藥物能夠抑制平滑肌細胞遷移和增殖，改善血管內皮功能，還具有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集等作用，在改善心肌血流灌注中效果確切。蒲陽等[16]研究結果顯示，阿托伐他汀鈣能夠改善急性冠脈綜合征患者介入術后心肌微循環，提升冠脈血流儲備，保護血管內皮細胞。他汀類藥物可能會引起橫紋肌溶解，需警惕肌病及肝臟不良反應。

3.2 中藥治療。根據冠脈微循環障礙臨床表現，中醫多將其歸與“胸痛”、“胸痹”等范疇，臟腑功能失調、血脈不通是基本病機。麝香保心丸是治療心血管疾病的常用中成藥，主要成分包括人工麝香，人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片等，具有益氣強心、芳香溫通之效。麝香保心丸長期服用能夠穩定細胞膜結構，減輕血管內皮細胞損傷，擴張冠狀動脈，改善血管內皮功能及血管結構，抑制炎癥反應，調節腎上腺素能受體的表達，減輕血管痙攣。麝香保心丸還能夠改善冠狀動脈血液循環，促進血管新生，增加冠脈血流儲備，在預防冠脈微循環障礙患者發生心肌梗死中效果確切。薛增明等[17]研究發現，在心肌梗死后冠脈微循環障礙患者尼可地爾治療基礎上加用麝香保心丸，能夠降低炎癥因子、血管緊張素Ⅱ及內皮素的表達，改善血流動力學指標及冠脈微循環，促進心臟功能恢復。心可舒片、麝香通心滴丸等中成藥也廣泛應用于心臟病的治療當中，在改善冠脈微循環障礙中均具有較高的應用價值。陳保增等[18]在冠脈微循環障礙患者中采取心可舒片治療，有效改善患者血管內皮功能及促進冠脈動脈微循，促進心絞痛等癥狀緩解。

冠脈微循環障礙是心肌缺血的潛在原因，是冠心病形成的基本機制，臨床發病率較高，診療率較低，需引起臨床重視。微血管病變直接觀察診斷難度較高，臨床可通過CT灌注成像、聲學造影及磁共振灌注成像等技術，測定心肌血流量、冠脈血流量等相關指標，間接評估冠脈循環障礙情況，提高冠脈循環障礙的診斷率。鉀離子通道開放劑、抗心絞痛藥、抗血小板藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類藥等均可應用于冠脈微循環障礙治療，臨床可根據患者具體表現選擇合適的治療藥物，保障治療效果。以麝香保心丸為代表的中成藥在冠脈微血管病變中具有較高的應用價值，在擴張微小血管、改善血管內皮功能及心肌微循環中效果確切，是非常有前途的治療冠脈微循環障礙藥物。