免疫法糞便隱血試驗在結直腸腫瘤篩查中的應用

楊洪亮，陳平

（內蒙古醫科大學附屬醫院 消化內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

1 國內、外CRC篩查的發展及現狀

目前在大多數歐洲國家、加拿大、北美、南美、亞洲和大洋洲的特定地區正在進行CRC篩查計劃。在不同的項目中，參與篩查的差別很大，荷蘭的參與率最高達68.2%，加拿大一些地區的參與率最低為16%，其中女性和使用糞便免疫化學測試計劃的參與率最高[1]。美國的CRC篩查工作開展較早，其篩查率從2000年到2015年呈穩步上升，在過去20年的時間里美國癌癥人數從每十萬人中的59.5例下降至39.3例，同一時期內死亡率相應降低[2]。伊朗雖尚未進行CRC的全國性篩查，但其篩查試點計劃顯示篩查參與率較高，并認為定量免疫法FOBT是安全且接受度高的方法。

CRC篩查工作在我國開展已有30余年，但尚無全國性大規模篩查計劃的實施，僅在部分地區開展了以政府為主導的篩查工作。目前我國普遍采用危險度問卷調查聯合免疫法FOBT為初篩，結腸鏡為精篩的序貫篩查方案。上海地區于2012年在全市范圍內開展了以社區自然人群為基礎的篩查工作，在第一輪篩查開展期間，初篩人群超過100萬居民，初篩陽性比例為22.65%，陽性者腸鏡順應率為27.78%，共檢出CRC 1960例，癌前病變7911例，篩查效果較為顯著[3]。臺灣地區于2004年首次推出篩查計劃，針對50～69歲人群每兩年行一次糞便免疫化學測試，在第一輪篩查中目標人群覆蓋率為21.4%，篩查陽性率為4%，隨訪6年后發現篩查組較未篩查組CRC死亡率降低10%。

2 CRC的主要篩查手段

當前的CRC篩查方式分為侵入性和非侵入性檢查，前者包括纖維乙狀結腸鏡檢查和結腸鏡檢查，后者包括FOBT、鈣衛蛋白、糞便基因學檢查等。FOBT可檢測混在糞便中肉眼不可見的微量血液，其對無癥狀患者同樣有效，是診斷消化道出血及篩查胃腸道腫瘤的重要檢測手段，包括化學法FOBT和免疫法FOBT，基于不同的檢測原理，其敏感性和特異性也各不相同。

化學法FOBT利用血紅蛋白的過氧化物酶活性來檢測糞便中是否存在血液，研究已證實其可有效降低CRC死亡率[4]。但其檢查結果易受飲食、藥物等多種因素干擾，假陽性率較高，診斷特異性較低，已被逐漸取代。免疫法FOBT被認為是化學法的新版本，通過抗原抗體反應能特異性檢測糞便中人的血紅蛋白，而不與膳食肉類發生交叉反應，可有效的避免由于食物及藥物所引起的假陽性情況。其在下消化道出血、晚期腺瘤和CRC檢出率上明顯高于化學法，更容易被篩查人群接受，是目前CRC篩查中檢測糞便潛血的首選篩查方法[5]。

免疫法FOBT主要有膠體金法和乳膠凝集比濁法，膠體金法在我國CRC篩查中應用較廣，是一種快速的定性檢測方法。其檢測不需要特定的儀器，但結果只能判斷是否存在出血，無法判定糞便中具體血紅蛋白的含量。乳膠凝集比濁法是一種利用自動分析儀和乳膠凝聚反應進行定量檢測的光學檢測技術，不僅能客觀的反應出血程度，還可避免標本之間的交叉感染，干擾因素較少，更易被患者接受[6]。研究者可以通過調整檢查閾值來限制所需結腸鏡檢查的數量，從而避免過度擴展可用的內窺鏡資源。一項Meta分析顯示免疫法FOBT的總體靈敏度和特異度分別為0.85和0.93，在合并靈敏度方面，定量組的靈敏度高于定性組，兩組的合并特異度基本相等，說明定量免疫法的準確度優于定性檢測[7]。同樣還有研究表明在大樣本人群 CRC 篩查中，定量法較定性法能檢出更多的進展期腫瘤[8]。定量免疫法在國外應用廣泛，但我國當前僅有小范圍開展。

其他非侵入性技術，如基于糞便的DNA分析和基于血液的Septin9基因甲基化測試。這些檢測可確定腺瘤和CRC細胞中的分子變化。然而，由于篩查成本高，成本效益相對較低，目前未得到充分利用[9-10]。

免疫法FOBT具有取材方便、價格低廉、安全無創、依從性高等優點，然而FOBT陽性并不能準確判斷是否為腫瘤，僅提示腸道內存在出血性病變。結腸鏡被認為是診斷大腸病變的金標準，但其為侵入性檢查，操作前要有充分的腸道清潔準備，檢查費用高，并存在出血、穿孔等并發癥風險，不適合大規模人群篩查使用[11]。相關共識指出可以通過定期FOBT檢查進行初篩，發現高危人群后進行結腸鏡檢查進一步明確來降低CRC死亡率[12]。

3 FOBT在CRC篩查中的展望

目前全球許多國家已經制定了CRC篩查指南，盡管其建議在優先使用哪種篩查項目及篩查頻率方面有所不同，但均支持對CRC進行篩查。免疫法FOBT檢查可顯著降低結腸鏡檢查的負擔和篩查成本，具有重要的臨床應用價值。美國相關研究表明使用年度免疫法FOBT和結腸鏡檢查進行有組織的CRC篩查計劃可迅速提高篩查參與率。但我國CRC篩查率明顯低于發達國家，原因可能與居民健康意識薄弱，篩查付費意愿低，個體化篩查方案缺乏以及篩查項目組織動員工作不到位有關[13]。重視對篩查目標人群的動員，不斷提升居民的篩查意識，推廣適合我國國情的篩查方案，采用成本效益高的無創檢測方法來提高篩查的總體接受程度將是非常可取的。應讓更多的人參與到CRC篩查中來，最終才能達到對CRC早發現、早治療的黃金目標。

綜上所述，CRC發病率逐年攀升，給人們帶來巨大危害，沒有適當的篩查會導致診斷和治療的延誤。在各種FOBT檢測方法中，化學法FOBT靈敏度與特異度低，檢查結果受多種因素干擾。免疫法FOBT彌補了化學法的不足，不與含有過氧化物酶活性的非人血紅蛋白物質發生反應，對下消化道出血的檢測具有特異性，降低了假陽性結果，人群參與度高，是較為理想的非侵入性檢查。對于大規模人群篩查先進行免疫法FOBT初篩，陽性者在實施針對性結腸鏡檢查是目前篩查CRC及其癌前病變最簡捷高效的方法。